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Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.1.3) Se puede producir una tuberculosis secundaria (o postprimaria), aunque muchasveces el paciente no es consciente de la situación debido a la falta de síntomas. Enmuchos casos, esta tuberculosis postprimaria se debe a una reinfección exógena obien a una reinfección endógena debido a la presencia de micobacterias que quedanen estado de latencia (estas micobacterias quedan ocultas en algunas células, pasandodesapercibidas para el sistema inmunitario y en cualquier momento puedenreactivarse dando lugar a una infección). (5)1.4) La respuesta del paciente será diferente si se trata de un individuo que ya hasufrido previamente la infección y vuelve a contagiarse, que si se trata de unaprimoinfección. Esto ya fue puesto de manifiesto por Robert Koch hace mucho tiempocuando inoculó a una cobaya sana bacilos de la tuberculosis (al cabo de unas semanas,la cobaya murió) y cuando se los inoculó a una cobaya que ya había tenido contactoprevio con el patógeno (en este caso, la cobaya sobrevivió). Lo que podemos ver eneste experimento es que, un individuo que sea capaz de resistir a la primoinfección,tendrá cierta resistencia en contactos posteriores con la bacteria. (5)1.5) Las personas infectadas por M. tuberculosis que tienen un mayor riesgo dedesarrollar la enfermedad, pueden diferenciarse en dos grupos:-Individuos que se han infectado recientemente: personas que tienen contactosíntimos con pacientes tuberculosos contagiosos, inmigrantes recientes ( 5 años) depaíses que tienen altas tasas de tuberculosis, etc.-Pacientes que, por situaciones especiales (como la deficiencia del sistemainmunitario), tienen un mayor riesgo de aumentar la progresión de la enfermedad.En este grupo se incluyen: infectados por VIH, pacientes que han sufrido unatuberculosis previa, usuarios de drogas por vía parenteral, pacientes con tratamientomantenido con corticoides u otros inmunosupresores, etc. (4)2. DEFINIR CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS, PORSU IMPORTANCIA PARA PODER ACTUAR ADECUADAMENTE ANTE UNA SOSPECHA DEUN PACIENTE CON LA ENFERMEDAD2.1) El conocimiento de los síntomas que presenta la enfermedad tiene una granimportancia tanto para el personal sanitario como para aquellas personas que tienenriesgo de contraer tuberculosis ya que esto ayudará al diagnóstico de la enfermedadcon una mayor rapidez y, por tanto, a poder actuar de manera adecuada para tratar laenfermedad. Esta parte constituye el diagnóstico clínico. (6)2.2) La tuberculosis pulmonar presenta manifestaciones clínicas inespecíficas, inclusopuede haber personas asintomáticas. Normalmente, el paciente presentará síntomasdurante varias semanas como: tos, expectoración, dolor torácico, febrícula o fiebre,sudoración, astenia, anorexia o pérdida de peso.Es muy importante tener en cuenta a los pacientes inmunodeprimidos (como aquellosque tienen VIH) ya que esto puede modificar la localización, la presentación clínica yradiológica y la gravedad y evolución de la tuberculosis. El problema es que lossíntomas de tuberculosis que presentan los pacientes con VIH, suelen ser muy-6-

Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.inespecíficos: la fiebre está casi siempre presente y de una forma mucho másfrecuente que en los pacientes inmunocompetentes. Normalmente, el órgano másafectado suele ser el tracto respiratorio, pero también con gran frecuencia se afectanotros como: sistema urinario, sistema nervioso central, hígado o ganglios linfáticos.Puede utilizarse una radiografía de tórax para descartar la posibilidad de tuberculosispulmonar en una persona que haya tenido una reacción positiva a la prueba de latuberculina o a la prueba de sangre y que no presente síntomas de la enfermedad.Esta radiografía se realiza para detectar anormalidades en el pecho y las lesionespueden aparecer en cualquier parte de los pulmones y pueden tener diferentemorfología y tamaño. Es muy importante tener en cuenta que este tipo de pruebapuede indicar tuberculosis pero no puede utilizarse para el diagnóstico definitivo. (6)3. DESCRIBIR CUÁLES SON LOS MÉTODOS MÁS IMPORTANTES PARA ELDIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD3.1) Para el diagnóstico de la tuberculosis, hay una gran cantidad de pruebas quepueden realizarse y de muestras que pueden ser tomadas.-En primer lugar, tendremos que fijarnos en aquellos síntomas que presenta elpaciente, lo que constituye el diagnóstico clínico. Aunque esto no nos va a servir paradiagnosticar definitivamente la enfermedad, servirá para sospechar de la enfermedady encaminar hacia qué tipo de pruebas habrá que hacer al paciente.-Posteriormente, procederemos al diagnóstico más importante. Podemos realizar eldiagnóstico mediante métodos indirectos (se trata de medir la respuesta inmune delpaciente) o métodos directos (detectando la presencia del microorganismo patógeno).En cuanto a los métodos indirectos, podemos diferenciar dos pruebas: la prueba de latuberculina y las muestras de sangre. El problema que tienen estas dos pruebas es quesi el resultado es positivo, indican que la persona se ha contagiado con bacterias de latuberculosis pero no sabemos si esta persona tiene la enfermedad en estado delatencia o si ha evolucionado hacia tuberculosis. Para saber esto, sería necesariorealizar otras pruebas como muestras de esputo o realizar una radiografía de tórax.-Prueba de la tuberculina (prueba de Mantoux): se utiliza un extracto esterilizado yconcentrado obtenido del filtrado del cultivo de bacilos tuberculosos. El tipo deantígeno que se utiliza en esta prueba es el PPD (Purified Protein Derivative). Parahacer esta prueba se inyecta en la piel de la parte inferior del brazo 0,1 mL de PPD(para garantizar que se haya inyectado correctamente, tenemos que ver la apariciónde una pequeña pápula que desaparecerá posteriormente).La persona a la que se le ha realizado la prueba, tendrá que volver al médico a las 48 o72 horas para una examinación del brazo. Se debe medir el diámetro transversal de laparte del brazo que se encuentra hinchada.El antígeno que se utiliza (PPD) contiene proteínas que son comunes a Mycobacteriumtuberculosis, al bacilo de la vacuna BCG y a algunas micobacterias ambientales, lo queresta especificidad a la prueba de la tuberculina. (6) Reacción positiva de la prueba cutánea: en España, la prueba se considera positiva-7-

Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.cuando la induración es superior a 5mm (en personas que no han sido vacunadas conBCG).Esto es más complicado en aquellas personas que hayan sido vacunadas con BCG yaque la vacunación puede interferir en la prueba de la tuberculina (en la práctica clínica,se acepta que en las personas que tienen elevado riesgo de enfermar de tuberculosis,no se tenga en cuenta el antecedente de la vacunación).En personas con inmunodepresión importante (infectados por VIH, trasplantados opersonas en tratamiento con corticoides), se acepta como positiva cualquierinduración de la prueba de la tuberculina.En el caso de que esta prueba sea positiva, será necesario hacer más pruebas parasaber si la persona tiene tuberculosis latente o enfermedad de la tuberculosis. (7) Reacción negativa de la prueba cutánea: el cuerpo del paciente no ha reaccionadoa la prueba y por tanto no es probable que tenga tuberculosis latente ni enfermedadde la tuberculosis. (8)La prueba de la tuberculina puede repetirse sin problema, pero tendrá que hacerse enotra parte del cuerpo (por ejemplo, en el otro brazo).Al realizar esta prueba, hay que tener en cuenta que tras la infección por M.tuberculosis tienen que pasar entre 2 y 12 semanas para que los linfocitos Tsensibilizados pasen a la sangre y puedan reconocer la tuberculina depositada en laepidermis. Durante este tiempo, aunque haya infección, puede no haber respuesta a laprueba de la tuberculina y dar un falso negativo. Por lo tanto, en pacientes conelevado riesgo de infección y una prueba de la tuberculosis negativa, se debe repetir laprueba a las 8-12 semanas para garantizar que no ha habido infección.-Los resultados falsos negativos en esta prueba pueden deberse a que la técnica no sehaya hecho correctamente (tanto a la hora de hacer la prueba como a la hora de lalectura) o a enfermedades que produzcan inmunodepresión.Aunque esta prueba sigue siendo la de elección para el diagnóstico de la tuberculosis,presenta ciertas limitaciones que ya hemos visto anteriormente (baja sensibilidad enpersonas inmunodeprimidas dando lugar a falsos negativos, errores en laadministración, subjetividad a la hora de interpretar los resultados o ausencia deprivacidad, entre otros). (7)Por eso, se han desarrollado otras técnicas como la que vemos a continuación.Habrá tres situaciones diferentes de pacientes:-Pacientes expuestos sin infección: no hay evidencia de enfermedad y la reacción de latuberculina es negativa.-Infección sin enfermedad: no hay evidencia de la enfermedad pero la reacción de latuberculina será positiva.- Enfermedad activa: síntomas y signos, con confirmación bacteriológica. (5)-Pruebas de liberación del interferón gamma o IGRA: Hay dos pruebas de sangre paradetectar la tuberculosis que han sido aprobadas: QuantiFERON-TB Gold In-Tube y la TSPOT-TB. Esta prueba se hace extrayendo una muestra de sangre al paciente yanalizándola. (6) Resultado positivo: la persona ha sido infectada con bacterias de la tuberculosis. Aligual que en la prueba de la tuberculina, habrá que realizar más pruebas para saber si-8-

Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.se trata de tuberculosis latente o enfermedad de la tuberculosis. Resultado negativo: la sangre de la persona no ha reaccionado a la prueba y, por lotanto, no es probable que tenga tuberculosis latente ni enfermedad de la tuberculosis.(8)-Esta técnica presenta ventajas frente a la prueba de la tuberculina: permitediferenciar entre los pacientes infectados por M. tuberculosis de los vacunados porBCG y de los infectados por otras micobacterias, son más objetivas, la determinaciónpuede repetirse si es necesario, son fáciles de estandarizar y aplicar en el laboratorio,se respeta más la intimidad del individuo, etc.-También tiene una desventaja principal frente a la prueba de la tuberculina: es unaprueba más costosa económicamente.Esta prueba es de elección en personas que han recibido la vacuna BCG contra latuberculosis y en personas con dificultad para acudir a la segunda cita de la prueba dela tuberculina para realizar la lectura. (7)3.2) Aunque existen otras posibilidades diagnósticas, el diagnóstico de certeza de latuberculosis es el microbiológico. Mycobacterium son bacilos delgados de forma rectao ligeramente curvada, aerobios estrictos, inmóviles, sin cápsula que no se tiñen bienutilizando la tinción de Gram. Su observación se basa en tinciones de ácido-alcoholresistencia, como la de Ziehl-Neelsen debido a su gruesa pared celular con grancontenido en ácidos micólicos.El crecimiento bacteriano de estas bacterias es lento, ya que tardaránaproximadamente unas 3 semanas en aparecer colonias que sean visibles en mediossólidos. Su condiciones óptimas de cultivo son a 37ºC y a un pH 7. (9)3.3) La tuberculosis más frecuente es la pulmonar. Por eso, la mayoría de lasmuestras que se toman para el diagnóstico microbiológico proceden del aparatorespiratorio (el esputo).Sin embargo, la tuberculosis puede afectar a casi todos los órganos, por eso tambiénse pueden tomar muestras procedentes de otros lugares como orina, líquidosorgánicos o biopsias.-Las muestras deben ser tomadas y transportadas posteriormente al laboratorio dondevan a ser analizadas en un frasco estéril y lo más rápidamente posible. Además, estasmuestras tienen que conservarse a 4ºC.-Como ya hemos dicho anteriormente, la muestra más importante es el esputo. Setienen que enviar al laboratorio 3 muestras de esputo de 3 días consecutivos, tomadaspor la mañana en ayunas (unos 5-10 mL). En el caso de pacientes a los que les resultemuy complicado expectorar, se puede ayudar a inducir el esputo con aerosoles desolución salina o realizando una fibrobroncoscopia.-Otras muestras: Jugo gástrico: esto puede ser útil en el diagnóstico de la tuberculosis pediátrica. Hayque obtener 3 muestras matinales de 3 días consecutivos y procesarse rápidamente. Orina: se utilizarán 3 orinas matinales completas de 3 días consecutivos. Líquidos orgánicos como líquido cefalorraquídeo o sinovial: en este caso, debeenviarse al laboratorio la mayor cantidad posible, ya que la cantidad de micobacteriasen estas muestras suele ser muy baja. Es muy importante tener en cuenta este tipo de-9-

muestras cuando hay sospecha de una meningitis tuberculosa. Biopsias de órganos: hay que añadir unas gotas de agua destilada para evitar sudesecación. (9)Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.3.4) Una vez que se ha tomado la muestra, procederemos a la técnica de diagnósticomicrobiológico que se basa en la tinción y observación de la muestra. Estas técnicasde tinción siguen siendo la forma más rápida y económica de diagnosticar latuberculosis.-Las técnicas que se utilizan para las micobacterias se basan en que son bacteriasácido-alcohol resistentes. Las tres tinciones que más se usan son: la tinción de ZiehlNeelsen, la tinción de Kinyoun y la tinción con fluorocromos (auramina 0).-La tinción de Ziehl-Neelsen: utiliza fucsina y fenol junto con el calentamiento de laspreparaciones. Las micobacterias se tiñen de un color rosado. Este colorante perdura apesar de que posteriormente se hace una decoloración de la muestra con una mezclade alcohol-clorhídrico sobre un fondo azul o verde. Posteriormente se realiza unaobservación de la muestra en microscopio que tiene que hacerse con el objetivo deinmersión (1000 aumentos). (10)-La tinción de Kinyoun: se utilizan los mismos reactivos y colorantes que en la tinciónde Ziehl-Neelsen. La diferencia está en la preparación de estos reactivos y en elprocedimiento empleado de cada técnica. Para la tinción de Ziehl-Neelsen se tiene quecalentar la preparación, mientras que la de Kinyoun es una coloración en frío.-La tinción con fluorocromos emplea como primer colorante la auramina-rodamina, setiñen en frío y posteriormente se hace una decoloración de la muestra con una mezclade alcohol-clorhídrico. Esta muestra habrá que observarla en un microscopio defluorescencia viendo que las bacterias emiten una luz fluorescente.Este tipo de tinción tiene ciertas ventajas con respecto a la de Ziehl-Neelsen ya quepermite una lectura más rápida y la superficie visualizada es mayor. En cambio,también presenta ciertos inconvenientes como la dificultad de enfoque, que esnecesario un personal con suficiente experiencia para visualizar las muestras y que a lalarga puede dañar la vista del observador.La decisión de utilizar una u otra en cada laboratorio viene dada en función delnúmero de baciloscopias que se realicen, el personal que se tenga y del material delque se disponga. (10)3.5) Una baciloscopia negativa nunca excluye de una tuberculosis.Para que una tinción sea positiva, es necesario que el número de bacilos ácido alcoholresistentes en el esputo sea de 5.000-10.000/mL, lo que hace que la sensibilidad de latécnica sea limitada y se encuentre influida por factores muy diversos como tipo demuestra, población estudiada, etc. En tuberculosis primarias y extrapulmonares, lasensibilidad de esta prueba es muy baja.Dado que la eliminación de bacilos por parte del paciente es discontinua, serecomienda procesar varias muestras para aumentar la sensibilidad de la observaciónmicroscópica directa. (9)- 10 -

Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.3.6) Independientemente del resultado que se haya obtenido en la observaciónmicroscópica, siempre se debe efectuar el cultivo de las muestras clínicas para hacerun diagnóstico con certeza.El cultivo es mucho más sensible que la microscopía para el diagnóstico, ya quepermite detectar 10 bacterias/mL de muestra concentrada.- La realización del cultivo es imprescindible para el aislamiento de la bacteria, quenos permitirá (si es necesario), hacer estudios de resistencia a fármacos y/o estudiosde tipificación genética.-Existen dos tipos de muestras que podemos utilizar: Muestras procedentes de lugares estériles: líquidos cefalorraquídeos, pleurales,peritoneales, pericárdicos y biopsias de tejidos. Este tipo de muestras tiene la ventajade que pueden sembrarse directamente en los medios de cultivo ya que no existecontaminación.En el caso de que el volumen sea grande, pueden requerir una previa concentración. Muestras procedentes de lugares en los que hay microbiota comensal: esputos,orina, etc.La microbiota comensal se multiplica más rápido que las micobacterias pudiendoimpedir el crecimiento de estas. Este tipo de muestras tienen que ser sometidas a unadescontaminación y posterior concentración ya que las bacterias de la microbiotacomensal pueden interferir y hacer más difícil la observación de las bacterias querealmente nos interesan. (9)3.7) La gran cantidad de medios de cultivo que hay (líquidos y sólidos), permite acada laboratorio elegir aquellos que mejor se adapten a sus necesidades y a lospacientes atendidos.En condiciones normales, los cultivos tienen que ser incubados durante 6-8 semanas, auna temperatura de 35-37ºC. Medios de cultivo sólidos: el más utilizado es el de Löwestein-Jensen que contienecomo base huevo coagulado (en este medio, las colonias de M. tuberculosis seempiezan a observar a las 2-3 semanas de incubación).También pueden utilizarse medios con base de agar (Middlebrook). Estos tubos debenser mantenidos 5-7 días en estufas con atmósfera de 5-10% de CO2 si se dispone deellas y, además, estos tubos conviene leerlos 2 veces por semana.Una ventaja importante que tienen estos medios es que permiten observar lamorfología de la colonia, lo que nos dará una orientación para su posterioridentificación.En cambio, presentan una desventaja bastante importante que es la lentitud decrecimiento de las bacterias (algo que es muy importante teniendo en cuenta que setrata de una enfermedad grave y que, por lo tanto, necesitamos un diagnóstico lo másrápido y eficaz posible). Debido a esto, se han desarrollado mucho los medios decultivo líquidos. (9) Medios de cultivo líquidos: la principal ventaja que presentan es que acortan en 2-3semanas la detección de micobacterias. Hay dos tipos: los medios de lecturasemiautomática (la lectura se realiza de forma manual) y los medios de lecturaautomática (lectura continua totalmente automatizada). (9)- 11 -

Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.3.8) La negativización del cultivo es el principal criterio de curación microbiológica.Para evaluar esto, la recomendación es hacer cultivos bimensuales de esputo. Enpacientes bacilíferos y cuando se considere necesario, también se obtendrán muestraspara cultivo a los 15 días y al mes del inicio del tratamiento. (7)3.9) Una de las innovaciones más revolucionarias para el diagnóstico de latuberculosis que ha alcanzado una extensa aplicación clínica molecular es la pruebaXpert MTB/RIF.Esta prueba utiliza una plataforma automatizada que purifica, concentra e identificasecuencias de ácidos nucleicos de M. tuberculosis mediante una PCR en tiempo real y,simultáneamente, determina la sensibilidad a rifampicina en aproximadamente 2horas con una muestra directa. Esta prueba fue aprobada por la OMS para laevaluación de muestras pulmonares, especialmente en aquellos lugares que tienenaltas tasas de tuberculosis multirresistente, en casos de tuberculosis asociada a VIH, entuberculosis en niños y en algunas formas de tuberculosis extrapulmonar. (2)4. CONOCER CUÁL ES LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS, ASÍ COMO CUÁLESSON

Describir la patogénesis de la tuberculosis pulmonar. 2. Definir cuáles son las manifestaciones clínicas de la tuberculosis, por su importancia para poder actuar adecuadamente ante la sospecha de un paciente con la enfermedad. 3. Describir cuáles son los métodos más importantes para el diagnóstico de la enfermedad. 4.