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INTRODUCCIÓN A LA PRIMERA PARTE15Rápidamente identifica que la aceptación de la ansiedad es un aspecto central engran parte de la preocupación de Donna, y también le demuestra que su vergüenza sobre la ansiedad y la preocupación constituye un problema secundario.El ejemplo de Warren ilustra debidamente el modo de combinar con efectividadla REBT y otros enfoques cognitivo conductuales alternativos.En el Capítulo 3 se ilustra la aplicación de la REBT a la depresión. PaulHauck y Patricia McKeegan contrastan el enfoque de terapia cognitiva para esteproblema (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) con el modelo REBT, y a continuación demuestran que el último fue empleado con efectividad en el trabajo queHauck realizó con Clara, una mujer de 52 años de edad deprimida por los problemas que estaba experimentando en su tercer matrimonio. El modelo tripartito de la REBT de procesos cognitivos depresogénicos que emplea Hauck (1973)aporta medios relativamente simples (pero al mismo tiempo efectivos) para diagnosticar y tratar a individuos deprimidos. De hecho, hemos descubierto que estemodelo es bastante útil en nuestro propio trabajo con clientes.Recientemente ha aumentado el interés y el conocimiento del público, engeneral, por el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).Creemos que este aumento de conciencia ha generado un incremento del número de criaturas derivadas a profesionales de la salud mental a consecuencia de esteproblema. En el Capítulo 4, Patricia McKeegan detalla su trabajo con Michael,un niño cuyo TDAH fue diagnosticado por primera vez durante los primerosaños de la escuela elemental. La terapia de McKeegan abarcó desde la infanciamedia hasta la etapa media de la adolescencia, y de esta forma aporta un ejemploexcelente del modo en que puede emplearse la REBT para ayudar a un niño conTDAH a superar los diferentes retos del período evolutivo. McKeegan comienzapor dar a Michael, de 8 años de edad, una educación emocional básica y continúaenseñándole a utilizar el auto-diálogo. Para la edad de 16 años, Michael es capazde enfrentarse a sus creencias irracionales operativas y regula con mucha efectividad sus pensamientos, sentimientos y conductas.En el Capítulo 5, Joseph Yankura describe el tratamiento REBT del trastorno de angustia con agorafobia. En su capítulo se presenta una breve descripciónde las actuales intervenciones farmacológicas y cognitivo conductuales para estetrastorno y subraya las ventajas del último sobre el primero. A continuación describe el enfoque cognitivo conductual general para la conceptualización y tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia, que se contrasta con el enfoqueREBT. Yankura presenta después el caso de Ángela, una mujer joven que experimentó su primera crisis de angustia mientras estaba en la universidad. Curiosamente, Ángela había recibido un tratamiento cognitivo conductual antes decomenzar con la REBT, pero había extraído sólo unos beneficios limitados de él.Para el final del tratamiento REBT, había progresado considerablemente de susmolestias presentes. El capítulo de Yankura concluye con un llamamiento a favorde los estudios bien diseñados para comprobar si los aspectos exclusivos de laREBT fomentan los resultados del tratamiento con clientes que padecen trastorno de angustia con agorafobia.

16REBT. CASOS ILUSTRATIVOSEn el Capítulo 6 de Mark Terjesen, Raymond DiGiuseppe y Jennifer Naidich,se describe e ilustra el enfoque REBT para la conceptualización y tratamiento delos problemas relacionados con la ira y la hostilidad. En su introducción mencionan que los problemas relacionados con la ira sólo han recibido muy escasa atenciónen la literatura empírica y señalan que muchos autores (DiGiuseppe, Tafrate &Eckhardt, 1994) han propuesto que se añadan categorías diagnósticas específicas dela ira a las futuras ediciones del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales(DSM) de la Asociación Americana de Psicología. En el caso ilustrativo presentana Peggy, una mujer joven que fue atendida por el primer y tercer autores. Peggyexperimentaba problemas de ira significativos y recurrentes en su relación con sunovio y recibía tanto terapia individual como de pareja. Aunque uno de los resultados de su tratamiento se opone a los objetivos relacionales que expresó la paciente al comienzo de su terapia, Peggy parece haber mejorado significativamente conrespecto al control de la ira y a la asertividad.Albert Ellis presenta en el Capítulo 7 la perspectiva conductual racional emotiva para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Hace unabreve revisión de los métodos de tratamiento REBT para este problema debilitante y describe particularmente cómo aplicó diversos de éstos métodos a su tratamiento de John, un maestro de 32 años de edad que sufría TOC. Ellis reconoce la dificultad de los terapeutas al tratar de ayudar a un cliente con TOC, peroseñala que si ellos mismos disponen de una auto-aceptación incondicional y unagran tolerancia a la frustración, podrán comprobar que trabajar con clientes TOCes una experiencia recompensante.En el último capítulo de este volumen revisamos diversas características de laREBT que la hacen única entre los enfoques cognitivo conductuales de psicoterapia. Señalamos que la REBT debe ser aún sometida a pruebas empíricas rigurosas y sistemáticas con respecto a su efectividad para el tratamiento de trastornos clínicos especiales y sugerimos la necesidad de elaborar manuales sobre el tratamiento REBT de trastornos específicos. La publicación de tales manuales seríamuy útil para facilitar el tipo de investigación que demostraría los trastornos clínicos para los que la REBT (en comparación con otras psicoterapias) puede ser untratamiento apropiado.Esperamos que el lector sea capaz de aprender y disfrutar con este compendiode estudios de casos y que también contemple la posibilidad de leer el segundoapartado sobre las aplicaciones especiales de la REBT.

2REBT y Trastorno de AnsiedadGeneralizada (TAG)Ricks WarrenSi su cliente se describe como preocupado, responde “sí” a la pregunta, “¿Sepreocupa excesivamente por pequeñeces?” y manifiesta dedicar más del 50 % desus horas de vigilia a preocuparse, es muy probable que su cliente sufra un trastorno de ansiedad generalizada (TAG; Brown, O’Leary & Barlow, 1993).Curiosamente, los puntos de vista profesionales del TAG se han modificadodesde la categoría de trastorno de ansiedad residual “de la cesta de la basura”(Rapee, 1991b) en el DSM-III (Asociación Americana de Psicología, 1980), a serdesignado sólo cuando no se satisfacen los criterios de otros trastornos de ansiedad, hasta convertirse en el “trastorno de ansiedad básico” en el DSM-IV(Asociación Americana de Psicología, 1994). Asociada a la perspectiva actual delTAG está la conceptualización de la preocupación, es decir, la aprehensión ansiosa, como proceso fundamental en todos los trastornos de ansiedad (Barlow, 1988):La aprehensión ansiosa se define como un estado de ánimo orientado al futuro en el cual elindividuo se prepara o dispone para manejar los venideros sucesos negativos. La aprehensión ansiosa se asocia con un estado de elevado afecto negativo y sobreactivación crónica,una sensación de incontrolabilidad y un foco de atención dirigido a los estímulos relacionados con la amenaza (e.g., elevada atención focaliza en uno mismo o preocupación por unomismo e hipervigilancia). Aunque el proceso de aprehensión ansiosa se considera presenteen todos los trastornos de ansiedad, el contenido (focus) de la aprehensión ansiosa varía deun trastorno a otro. (Brown et al., 1993, p. 139)Así, por ejemplo, los clientes con trastorno de angustia se preocupan porfuturas crisis de angustia, los clientes con fobia social se preocupan por la desaprobación y la vergüenza y los clientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC)se preocupan por el contagio o por ser responsables de ocasionar daño.

18REBT. CASOS ILUSTRATIVOSRecientes investigaciones sobre la naturaleza de la preocupación normal encomparación con la patológica han contribuido a mejorar nuestro conocimiento delTAG. Aunque los clientes TAG y también los controles no ansiosos se preocupenpor cuestiones similares, por ejemplo, la familia, el dinero, el trabajo y la enfermedad (Sanderson & Barlow, 1990), los clientes con TAG se preocupan con másfrecuencia y sobre más asuntos, perciben sus preocupaciones como menos realistasy, quizá más importante aún, experimentan su preocupación como incontrolable.PREVALENCIA, APARICIÓN Y EDAD EN LA PRESENTACIÓNHabitualmente los clientes TAG manifiestan un desarrollo gradual de su condición, que bien se remonta a la adolescencia media o que ha estado presentedesde que tienen uso de razón (Rapee, 1991a). En este mismo orden, algunasautoridades han sugerido que las personas con TAG pueden contemplar su preocupación como una parte de su personalidad (i.e., ego sintónico), dado su largohistorial (Brown et al., 1993), y otros han conceptualizado más recientemente elTAG como una forma de trastorno de personalidad (Sanderson & Wetzler, 1991).En contraste con su relativamente elevada prevalencia en la población general, sólo el 10 % de los clientes que acuden a los centros de salud mental recibenun diagnóstico primario de TAG (Barlow, 1988). Los clientes TAG normalmente solicitan tratamiento al llegar a la treintena, una media de unos 25 años después de su aparición (Rapee, 1991a).Los resultados de los diferentes estudios varían, aun así la prevalencia delTAG en la población general parece ser del 4 % aproximadamente (Barlow,1988), convirtiendo al TAG en uno de los trastornos de ansiedad más comunes.Además, las pruebas sugieren que el TAG es el diagnóstico adicional más frecuentemente asignado a los clientes con un diagnóstico de otro trastorno deansiedad principal (Sanderson, DiNardo, Rapee & Barlow, 1990, citado enBrown & Barlow, 1992).La presencia de ansiedad generaliza per se es común, no sólo en los trastornosde ansiedad y afectivos, además es considerada como un importante aspecto decualquier psicopatología (Sanderson & Wetzler, 1991) y como problema comúnen la población general (Shepard, Cooper, Brown & Halton, 1966, citado enBarlow, 1988). De hecho, se ha estimado que la ansiedad generaliza está presente entre el 40 y el 50 % de los pacientes que solicitan atención primaria en centros de salud mental (e.g. Dunn, 1983, citado en Barlow, 1988).COMORBIDEZLa mayoría de los clientes con un diagnóstico principal de TAG reciben diagnósticos comórbidos, sobre todo de fobias sociales o específicas. Además, un estudió comprobó que el 50 % de los clientes TAG padecen un trastorno adicionalde personalidad del Eje II, frecuentemente de evitación, dependiente e inespecí-

REBT Y TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)19fico (Sanderson & Beck, 1990, citado en Sanderson & Wetzler, 1991). Otros estudios han hallado índices de comorbidez que oscilan entre el 32 y el 50 %(Sanderson, Beck & McGinn, 1994; Sanderson, Wetzler, Beck & Beck, 1994;Shadick & Borkovec, 1991).MODELOS TEÓRICOSEl modelo de desarrollo y mantenimiento del TAG presentado por Barlow(1988) está estrechamente vinculado con el concepto de aprehensión ansiosa previamente descrito. En síntesis: disponiendo tanto de la vulnerabilidad biológicacomo de la psicológica, los individuos responden con intensas reacciones neurológicas ante ciertos sucesos vitales negativos y estresantes. Posibles experienciasinfantiles, en las que se produjeron sucesos significativos percibidos como imprevisibles y/o incontrolables, sensibilizan a los individuos a percibir los sucesoscorrientes como imprevisibles y/o incontrolables. La propia percepción de incapacidad para manejar estos sucesos, así como el mismo proceso de preocupación,conduce a un incremento del nivel de activación. La hipervigilancia y la consecuente limitación de la atención sobre el foco de las propias preocupacionesaumentan la activación y eventualmente puede llegar a dificultar la ejecución endiversas esferas de la vida (e.g. trabajo, relaciones interpersonales).Borkovec y sus colaboradores (e.g., Borkovec, 1985; Borkovec, Shadick &Hopkins, 1991) subrayan la función de evitación cognitiva que puede desempeñar la preocupación. “La posibilidad más singular que está surgiendo de los recientes estudios es que la preocupación puede estar directa, inmediata y negativamente reforzada por la evitación de la imaginación y, en consecuencia. de la activación psicológica periférica. Los clientes TAG temen la activación somática y elafecto negativo” (Borkovec et al., 1991, p. 44). Por lo tanto, según Borkovec ysus colaboradores, la preocupación puede servir a alguna finalidad, que es evitar elacto de imaginar los sucesos temidos y la activación resultante. Aunque la incomodidad asociada a la imaginación, y la activación que genera, pueden ser percibidas incluso como más aversivas. Borkovec et al. (1991) sugieren además que lapreocupación se hace incontrolable por el refuerzo negativo inmediato mediantesu supresión de la ansiedad somática. En consonancia con este punto de vista existen estudios que demuestran que los clientes con TAG responden al estrés psicológico con inflexibilidad autónoma, es decir, con la reducción de la variabilidad enlas respuestas autónomas como por ejemplo el ritmo cardíaco. Aparentemente elTAG se asocia con el bloqueo del afecto al mismo tiempo que se activa la imaginación preocupante. En este mismo orden, la tensión muscular discrimina a losclientes TAG de todos los restantes con trastornos de ansiedad y de controles normales. Curiosamente, los criterios relativos a los síntomas físicos del DSM-IV(APA, 1994) reflejan este patrón de respuesta. Así pues, en contraste con los restantes trastornos de ansiedad donde la activación autónoma es la característicasobresaliente, el TAG es el único que se caracteriza por la tensión muscular.

20REBT. CASOS ILUSTRATIVOSAdemás, esta evitación de la imaginación de los elementos temibles impideel acceso pleno y la modificación de las estructuras del miedo en la memoria alargo plazo, contribuyendo así al mantenimiento del TAG. En este mismo orden,la preocupación conlleva exposiciones breves e interrumpidas a los estímulos relacionados con el miedo, lo que puede ocasionar la incubación, es decir, el aumento del miedo, mientras que la exposición continua (mediante la imaginación)produciría la habituación y la reducción del miedo.Rapee (1991a, 1991b) ha revisado las investigaciones que estudian los modelos de procesamiento de información de TAG centrados en constructos queimplican la percepción de la amenaza personal y el bajo control percibido sobrela amenaza. Rapee (1991a, 1991b) nos recuerda que la ansiedad generalizada esun rasgo de personalidad presente en todos los individuos en algún grado. Deforma similar a Barlow (1988), Rapee supone que experiencias tempranas deincontrolabilidad pueden estar interactuando con la ansiedad general o de rasgoen el desarrollo del TAG. En términos de mantenimiento del TAG, Rapee(1991b) ha revisado las pruebas de los estudios que demuestran los sesgos en elprocesamiento de la información. Las principales áreas de estudio han sido laspercepciones de amenaza (e.g., Beck, Emery & Greenberg, 1985, citado enRapee, 11991a, 1991b) y las percepciones de control (e.g., Lazarus, 1966, citadoen Rapee, 1991b).Como ejemplo de trabajo en esta área, Butler y Mathews (1983) descubrieronque los pacientes ansiosos, en comparación con los depresivos y los normales, eranmás propensos a interpretar la información ambigua como amenazante, a sobrestimar la probabilidad de experimentar personalmente los sucesos amenazantes ya valorar los sucesos negativos como más costosos.Aunque las experiencias infantiles de percepción de imprevisibilidad e incontrolabilidad de los sucesos aversivos parecen plausibles como factores de vulnerabilidad evolutiva para el posterior desarrollo del TAG, son escasas las pruebasobtenidas en esta dirección. Sin embargo, este área de trabajo sigue profundizándose en la actualidad. Por ejemplo, Roemer, Borkovec, Posa y Lyonfields (1991)presentaban pruebas de que los estudiantes universitarios que satisfacían los criterios TAG (en comparación con sus compañeros no ansiosos) recordaban relaciones con las personas que los habían atendido durante la niñez y que se caracterizaban por el rechazo y por el miedo al abandono. Estos hallazgos parecen coherentes con la hipótesis de Borkovec et al. (1991) según la cual “las personas quese preocupan de forma crónica pueden contar con un historial de sucesos aversivos asociados con otras personas, especialmente sucesos relacionados con la expresión emocional, la pérdida potencial del amor o la aprobación” (p. 47).TRATAMIENTOLa mayoría de los estudios que evalúan la terapia cognitivo conductual (TCC)del TAG han descubierto que las diversas formas de TCC (normalmente relaja-

REBT Y TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)21ción, terapia cognitiva, entrenamiento en manejo de la ansiedad o varias combinaciones de estos procedimientos) son más efectivas que la ausencia de tratamiento. Además, la mejoría se mantiene habitualmente durante el seguimientoy se reduce significativamente el uso de medicación ansiolítica. Desafortunadamente, la magnitud de los logros ha sido modesta, y

1. La terapia racional emotivo-conductual (REBT) ha cambiado de nombre repetidas veces desde la formulación que recibió de Albert Ellis a mediados de los años cincuenta. Ellis originalmen-te denominó a su creación "terapia racional" (RT) con el fin de subrayar sus aspectos filosóficos y cognitivos.