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Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43La enfermedad es producto del desequilibrio,la desviación de la norma, y la sanción pasapor el retorno a la naturaleza. Los principalesrepresentantes son Hipócrates, Platón, Aristótelesy Galeno (7).Los griegos en su ley natural (490 a 435a C), enuncian que en el universo funcionancuatro grandes cualidades o características, localiente, lo frío, lo húmedo y lo seco; las cualesa su vez resultaban del pareamiento de las cuatrosustancias básicas: tierra, aire, fuego y agua.Este planteamiento establece que la salud y laenfermedad se producen a través del equilibrio odesequilibrio de estos elementos y cualidades (8).Hipócrates y Galeno, postulan la teoríamiasmática afirmando, que la enfermedadse produce por los “miasmas” invisibles quecontaminan el aire, lo esencial es la idea de quelos miasmas se originan en determinados focosmedioambientales y se propagan a través del aire.La difusión brusca de estos miasmas explica laaparición de epidemias, en sitios consideradoscomo “insalubres”, tal como áreas con abundantesdescargas de aguas servidas, o zonas de periódicainundación, de donde emanan vapores y queconducidos por el aire provocan las enfermedades.Al origen miasmático, los griegos suman lapredisposición individual asociada a los hábitospersonales y una tercera causa, que es el contagio(9). El contagionismo como teoría, atribuye laenfermedad a una influencia transmitida porcontacto directo o indirecto con un enfermo y podíaestar mediado por partículas o producirse en virtudde influencias inmateriales. Lo más distintivo deestá teoría es la suposición de que el origen de laenfermedad está en los propios enfermos (9, 10).Durante la Edad Media (siglo V al XV), elmiasmatismo tiene escasa relevancia. Hacia elsiglo VI con la aparición y propagación de lalepra en Europa comienza a tener mayor alcanceel contagionismo y para el siglo XIV con el brotede la peste negra, la teoría contagionista fueabsolutamente predominante (9).En el Renacimiento, Fracastorio de Veronaa comienzos del siglo XVI, elabora una teoría“contagio animado”, la cual sostiene que cadaenfermedad es causada por un agente distintoVol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009“semilla morbi” que se produce en el enfermo y setransmite a las personas sanas por tres mecanismos:por contacto, por fomites y a distancia; y enconsecuencia plantea tres formas de tratamiento:destrucción de la “semilla morbi” mediante caloro frío; su eliminación del cuerpo humano y suneutralización empleando medicinas (9).El miasmatismo, no obstante, resurge enlos siglos XVI, XVIII y XIX y desaparecedefinitivamente del pensamiento científico apropósito de la epidemia del cólera en Londresa mediados del siglo XIX, cuando John Snowformula la hipótesis sobre la transmisión delcólera a través del agua, estableciéndose las basesteórico-metodológicas de la epidemiología clásica,concentrando su esfuerzo en los problemas que semanifiestan en el hombre como proceso individualy abordando sólo la dimensión biológica de dichosproblemas.De igual manera, los descubrimientosmicrobiológicos realizados por Pasteur y Kochen la segunda mitad del siglo XIX y a principiosdel XX contribuyen a descartar por completo lateoría miasmática. En esta época, el hombre sehalla dominado por la naturaleza, por lo tanto,la enfermedad es la respuesta a la presencia deagentes externos, siendo un fenómeno dependientede un agente biológico causal y de la respuestadel individuo, reconociéndose una causa única yfundamental para la producción de la enfermedad(7). Surge así el modelo unicausal, el cualpermite la investigación de medidas de controly de fármacos que revolucionan el tratamientoindividual del enfermo; pero no explica por quéel mismo agente no produce siempre enfermedadpor lo que descifra de manera parcial las causas dela enfermedad sin aclarar el rol de otros factorescomo el social (6).El gran desarrollo de las fuerzas productivas,debido al advenimiento industrial y las necesidadessurgidas en la conquista de nuevos territorioseconómicos (África, Asia y América Latina),hicieron que esta teoría unicausal se fortaleciera,lo cual se explica por: el desarrollo tecnológicode las ciencias físico-químicas y naturales,producto del industrialismo que permitieron elavance de la medicina y la sustitución progresivade las explicaciones de carácter sobrenatural. Los35

Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009descubrimientos microbiológicos estimuladospor las empresas de explotación en territoriostropicales impactaron decididamente en lareconceptualización de la causalidad, donde elparásito, la bacteria y el virus pasaron a ser lascausas última y única de la enfermedad (11, 12).A pesar de los grandes descubrimientos enel campo médico, esta teoría unicausal pierdepaulatinamente la capacidad de brindar unarespuesta adecuada a las necesidades del sistemaen el área de la salud, ya que el campo de losservicios, está constituido por complicadossistemas de atención apoyados sobre una costosainfraestructura técnica de diagnóstico y tratamientoy las inmensas inversiones en este tipo de atenciónmédica, solamente accesible a pequeños gruposde trabajadores tecnificados, lo cual se hace másnotorio en los países subdesarrollados, dondeuna gran cantidad de la población continúa sin laprotección de los servicios estatales.Todo esto aunado a la crisis del capitalismoiniciada en la década de los 60, caracterizada por unagudo déficit fiscal, además de la concientizacióny el concomitante ascenso de la lucha popular(sectores marginados), contribuyen a que el sistemaeconómico y político tuviera que desarrollar unnuevo marco de interpretación del proceso saludenfermedad, el modelo multicausal, que factibilizala conducción de acciones consecuentes a esasnecesidades, descubre factores causales en laproducción del problema, fáciles de atacar, conmedidas masivas de control (11, 13).Este modelo multicausal, aparece en lasegunda mitad del siglo XX y plantea queningún problema de salud responde a una causaúnica, aún los de origen bacteriano y para que seproduzca un determinado problema, es necesariala participación de diversos factores (8, 13). Desdeeste punto de vista, la salud y la enfermedaddependen del equilibrio o desequilibrio ecológicoentre tres factores: agente, huésped y ambiente,mejor conocido como la triada ecológica de Leavelly Clark. El proceso salud-enfermedad o el estadode salud, en el hombre, depende de la complejainteracción de los elementos de esta triada, delconjunto causal que resulta de múltiples influencias,características, variaciones o factores de cada unode los tres elementos y de la reacción o respuesta36Belkis M. Lopez D. / Graciela A. Carvallo F.del huésped a los estímulos patógenos derivadosde dicha interacción multicausal. Siguiendo esterazonamiento, la salud por contraste al modelounicausal, resulta ser sinónimo de equilibrio entreel agente, huésped y ambiente (1).Aceptando la validez de este modelomulticausal, se pueden establecer dos momentosen el proceso de la enfermedad, el primero ocurreen el medio ambiente, antes de ser afectado elhombre, y el segundo, una vez que ha sido afectado.Ambos constituyen la historia natural de laenfermedad, concebida como la secuencia o cursode acontecimientos que ocurren en el organismohumano entre la acción secuencial de las causascomponentes (etiología) hasta que se desarrolla laenfermedad y ocurre el desenlace (curación, pasoa cronicidad ó muerte); perfectamente identificadapor Leavell y Clark (14). El conocimiento de lahistoria natural de la enfermedad, permite conocerla causa o etiología de una enfermedad, losmedios de prevención, diagnóstico, tratamiento ypronóstico de una enfermedad.Toda esta concepción de la historia natural dela enfermedad, ha sido evidentemente útil para elcontrol de muchas enfermedades transmisibles yha guiado a los epidemiólogos por décadas, sinembargo, hay que destacar que se fundamenta enuna concepción biológica de la enfermedad, porlo que resulta limitada para explicar muchas delas patologías modernas crónico-degenerativas,ya que el aspecto social, es concebido como algoexterno al hombre, como algo dado, y sólo comocondicionante de las relaciones agente-huésped.En resumen, el modelo multicausal, desconocela categoría social del hombre ya que lo consideraun ser eminentemente biológico, lo que permiteesconder diferencias de clases que existen entrelos mismos. Se limita a abordar condicionesbiológicas de la fuerza de trabajo para que elhombre como fuerza del mismo se mantengaen el mercado. Separa artificialmente al sujetosocial (factor hombre) y su producción (culturaambiente) logrando esconder el origen social delhombre, haciéndolo aparecer como algo extraño,como un poder independiente del producto quepueda lesionarlo, sin que la propia organizacióndel factor humano tenga que ver con el problema.Esta deformada interrelación permite proponer

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43medidas correctivas (biológica-ecológica) y nobusca transformaciones estructurales que atentencontra el equilibrio del sistema. Los factores agentemedio aparecen como elementos ahistóricos (11).Al modelo multicausal se le incorporaun elemento central de análisis como es laidentificación de los factores de riesgo parael estudio de la salud-enfermedad colectiva eintroduce la red de causalidad, y surge así elmétodo Epidemiológico clásico (13). El modelomulticausal se generó en la segunda mitad del sigloXX (60s) y sus representantes fueron Mac Mahony Pugh (1975) (6). La limitación fundamental deeste modelo, yace en el valor de que cada factorde riesgo depende de la distancia y del tamañodel efecto en la red de causalidad, además de quelo biológico y lo social aparecen como factoresindiferenciables. Los multicausalistas y MacMahon plantean que la epidemiología persigueel propósito práctico de descubrir las relacionesque ofrezcan posibilidades para la prevenciónde la enfermedad, por lo que se dice que nobuscan la verdadera causa del problema, lascausas necesarias, sino dar una respuesta prácticacortando la cadena causal mediante la supresión omodificación de una de las variables intervinientesen la aparición del problema con el fin de lograrsu disminución a niveles tolerables, sin tocar lascausas estructurales que pueden desequilibrar elsistema (11).Más tarde, en los años 70 Susser como principalrepresentante de la concepción ecológica,concibe a la salud-enfermedad como resultadode la interacción agente-huésped-ambiente, enun contexto tridimensional que descubre tantolas relaciones de factores causales entre sí, comolas relaciones directas con el efecto. Este modelo,hace énfasis en la interdependencia del hombre ysus conexiones con el contexto biológico, físico,social e histórico. Su objetivo es el estudio de lasrelaciones múltiples, a través de los niveles de laestructura causal, tanto el nivel macroindividualque está por encima del individuo (ambiente,dinámicas interpersonales, fuerzas sociales, raza,etnia, política y economía) como el microindividualque está por debajo de él (sistemas orgánicos,células, genes, proteínas, átomos), que contribuyena ampliar el entendimiento del proceso salud-Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009enfermedad. El modelo ecológico considera queestos niveles que componen el modelo, aportanelementos causales y patogénicos disímiles alproceso salud-enfermedad y las relaciones deinteracción recíproca que se producen entre ellosse convierten en un aporte valioso (15, 16).El modelo ecológico hace un reconocimientotanto de la multicausalidad de los problemas desalud, así como confiere amplitud al conceptode salud sobre la complementariedad de laenfermedad. De tal manera, que las condicionesde salud, según Susser, pueden ser la enfermedad,la dolencia o el padecimiento. La enfermedad esla presencia objetiva de un proceso de disfunciónorgánica o psicológica en el individuo, la dolenciaes la percepción subjetiva que provocan talesdisfunciones, y el padecimiento, finalmente,es el papel que la sociedad otorga al individuoenfermo y que éste asume frente a la enfermedad.La ausencia simultánea de las tres condiciones esel estado que pragmáticamente se llama “salud”(17).La extensión conceptual propuesta porSusser, abre las puertas para la utilización de laepidemiología en casi todos los campos de la saludhumana y, más recientemente, para su empleoprácticamente permanente en la evaluación delas acciones, servicios, programas y políticasde salud. Este desarrollo, ha conducido a laepidemiología a campos del saber en los que antesno era concebible su presencia, como la economíay las ciencias políticas, adquiriendo también unalegitima proximidad a las ciencias sociales (17).Si bien es cierto, este modelo retoma el análisisde las mismas variables que incluye el modelomulticausal, también es cierto que su abordajepermite asignar un valor específico a cada factorinvolucrado en el proceso de estudio (18). Sinembargo, esta propuesta no explica la génesis deperfiles diferenciales de salud-enfermedad ya quecarece de conceptos y métodos adecuados paraabordar lo social, detracción semejante atribuidaa los modelos anteriores.Para la misma década específicamente en1978, a pesar de los esfuerzos de organismosinternacionales tal como la Organización Mundialde la Salud (OMS), a través de la Atención Primaria37

Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009en Salud (APS), concebida como una estrategiade transformación del modelo asistencial,para poder asumir la problemática de saludenfermedad como expresión de las condicionesde vida de diferentes grupos de población y podercomprender las articulaciones entre estos y losprocesos sociales más generales; y alcanzar lameta de “Salud para todos en el año 2000”, seevidencia un rápido deterioro de la salud y de lacalidad de vida especialmente de las poblacionesde América Latina, producto de la crisis económicay social, consecuencia de la deuda externa y de laaplicación de políticas erradas y comprometidascon intereses ajenos a los de dichas poblaciones,que conjuntamente con el reducido acceso a bienesde consumo, aún los más simples y necesarios(alimentación, vivienda, vestuario, educación ysalud) (19, 13), imposibilitan el alcance de la metapropuesta para el año 2000.En virtud de lo anteriormente expuesto, resultaevidente, que la concepción sobre la saludenfermedad predominante desde mediados de ladécada de los setenta, tuvo que ceder espacio alanálisis crítico y cuestionador sobre su vigenciay validez para la interpretación de los problemasde salud-enfermedad y entrar en contradiccionescon enfoques teóricos-metodológicos y técnicoscon mayor capacidad de comprensión de lasrelaciones entre los procesos sociales e históricosde la sociedad con la salud de los individuos ygrupos existentes.Es así como surge una concepción de la saludenfermedad diferente, producto de un valiosotrabajo desarrollado por Juan César García, JuanSamaja, Edmundo Granda, Asa Cristina Laurell,Jaime Breilh, Vicente Navarro, entre otros; comouna interpretación más global de la condiciónsocial del ser humano, de su capacidad de produciry consumir, de su calidad de vida y de su salud oenfermedad.Una noción donde la salud-enfermedad seconsidera un proceso histórico y dinámico, en elcual se concatenan los hechos sociales con losbiológicos en la determinación de la salud de losgrupos sociales que interactúan en la sociedadde clases; por tanto es preciso establecer que elproceso salud-enfermedad, es un proceso social,abordado desde un nivel de mayor integridad hacia38Belkis M. Lopez D. / Graciela A. Carvallo F.la búsqueda científica de las determinaciones queoperan en la vida social, para lo cual recurre alestudio sistemático de los procesos estructuralesde la sociedad, los perfiles de reproducción socialy los procesos sistémicos y locales propios de cadaindividuo.Esta concepción es conocida como el modeloHistórico Social, según el cual los diferentesperfiles de salud-enfermedad guardan una estrecharelación con el contexto histórico, el modo deproducción y las clases sociales, de manera que,todos los factores causales se permean por losocial-histórico (6).La dimensión histórica, la clase social, eldesgaste laboral del individuo, la reproducción dela fuerza de trabajo y la producción del individuorepresentan las variables fundamentales para elanálisis de este enfoque. A pesar de ello, una de lascríticas de esta concepción es que en su aplicaciónexiste el riesgo de reducir la complejidad real ala problemática de las relaciones sociales y de ladimensión histórica.Merece la pena destacar que a pesar del granesfuerzo por abordar el proceso salud-enfermedada través de una visión social, los resultados desalud a finales del siglo XX y principios del sigloXXI, no son alentadores; ya que las inversiones enlas políticas públicas de salud y en la promocióndel estado de bienestar responden al modeloeconómico imperante y no a las necesidades realesde las poblaciones.Es por ello que los “Los objetivos de desarrollodel milenio” a alcanzar en el año 2015, propuestospor la OMS (2000), para dar respuesta a la crisisde salud en Latinoamérica, y que representancompromisos para reducir la pobreza y el hambrey ocuparse de la mala salud, la inequidad entrelos sexos, la enseñanza, la falta de acceso al agualimpia y la degradación del medio ambiente; nodicen todo lo que es necesario decir acerca de lasalud y el desarrollo. No apuntan nada, acerca de laimportancia esencial de que haya sistemas de saludeficaces para alcanzar todos los objetivos de salud,como tampoco acerca de la salud reproductiva nide las enfermedades no transmisibles (20).

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43Análisis crítico del proceso salud-enfermedadEl enfoque tradicional de la epidemiologíaclásica privilegia la dimensión biológica, basadoen la simple enumeración y cuantificación defactores de riesgo, abarcando diversos modelosteóricos del proceso salud-enfermedad, que fueronparticularmente exitosos en la identificación de laetiología de muchas enfermedades e incluso ensu control, permitiendo ubicar a la epidemiologíaclásica como una disciplina auxiliar diagnóstica yclínica de la administración sanitaria.A diferencia del enfoque anterior, laepidemiología crítica, tiende a interpretar elproceso salud-enfermedad con implicaciones detransformación global del pensamiento médico,haciendo énfasis en los procesos sociales yabordando categorías con un corte explicativo demayor profundidad. En la epidemiología críticase emplea la categoría de reproducción social,para explicar el proceso salud-enfermedad bajola óptica del materialismo-histórico, desde dondese configura en un sistema de contradiccionesdialécticas según cada clase se desenvuelve.(21,22).La especificidad de la epidemiología clásicagenera ciertas restricciones metodológico-técnicasque consisten básicamente en la necesidad depriorizar y concentrar la atención en los procesosque se desarrollan en los sistemas biológicos yen las correspondientes técnicas preventivas ocorrectivas de orden individual. La enfermedado trastorno bajo esta concepción clásica es laexpresión de la situación individual concreta dondela posibilidad de abordar el problema y sobre todode lograr su solución se limita fundamentalmenteal individuo sin considerar el entorno social endonde se desarrolla.El análisis crítico surge con base a la visiónsocial de la salud y la enfermedad mediante laepidemiología crítica y en consideración a quelos modelos tradicionales del proceso saludenfermedad no atienden adecuadamente los vínculosdinámicos del mismo. Para la epidemiología crítica,la enfermedad es producto directo o indirecto delas condiciones particulares en que se desenvuelveuna determinada clase social y por tanto para sucomprensión es necesario el conocimiento de lasVol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009leyes estructurales de la sociedad y aquellas quecondicionan la reproducción social de la clase.Específicamente, son las características de cadaclase social, las condiciones sociales y materialesde vida, la organización social y política de losespacios donde se realizan las intervenciones, lasque aportan significativamente a la comprensiónde los procesos sociales que contribuyen positivay negativamente en la producción de salud (23).El enfoque epidemiológico crítico, concibeel proceso salud-enfermedad como la síntesisde un conjunto de determinaciones que operanen una sociedad concreta y que producen en losdiferentes grupos sociales la aparición de riesgoso potencialidad característicos, los cuales a su vezse manifiestan en perfiles o patrones de salud oenfermedad (24).En atención a la concepción anterior, se estableceque en el desarrollo de cada clase social aparecencondiciones beneficiosas (valores o bienes) ynegativas (contravalores), las cuales constituyenun conjunto de contradicciones que se establecencomo perfil reproductivo de la clase. Con laintensificación de los bienes o valores de la clasese desarrolla el polo de salud, y la supervivenciadel perfil de salud-enfermedad de la clase y laconsiguiente mayor probabilidad de vida; mientrasque con la intensificación de los contravalores dela clase, se desarrolla el polo de la enfermedad y lamortalidad del perfil de salud-enfermedad o perfilepidemiológico social. Este expresa los elementosespecíficos de una clase como consecuencia desus condiciones de reproducción social y sustendencias de transformación histórica.Es importante señalar que para la epidemiologíacrítica, cada grupo social está expuesto a unacalidad de vida desigual y por lo tanto es diferentela exposición a procesos de riesgos, que provocanla aparición de enfermedades y formas demuertes específica, así como su acceso a procesosbeneficiosos de la salud y la vida. En virtud delo cual, todo grupo social lleva inscrito en sucondición de vida y en su correspondiente perfil desalud-enfermedad una compleja trama de procesosy forma de determinaciones que son investigadosen tres dimensiones a saber:39

Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009a) La dimensión estructural o general, demayor jerarquía en la determinación, formadapor los procesos de desarrollo de la capacidadproductiva y las relaciones sociales que operan enel ámbito bajo estudio; lo que permite caracterizareconómica y socialmente la zona donde se ubicanlos grupos sociales.b) La dimensión particular, se corresponde conlas variaciones entre

Al hacer una mirada retrospectiva del proceso salud-enfermedad, se encuentra el modelo Mágico Religioso, en el cual las fuerzas desconocidas y los espíritus (benignos y malignos), constituyen las variables determinantes y condicionantes del estado de salud-enfermedad que priva en un individuo o en una sociedad. Bajo esta concepción, se acepta