Transcription
Texas MedicaidProvider Procedures ManualAugust 2022ProviderHandbooksChildren’s Services HandbookThe Texas Medicaid & Healthcare Partnership (TMHP) is the claims administrator for Texas Medicaidunder contract with the Texas Health and Human Services Commission.
TEXAS MEDICAID PROVIDER PROCEDURES MANUAL: VOL. 2AUGUST 2022CHILDREN’S SERVICES HANDBOOKTable of Contents12General Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.1Medical Transportation Program. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111.2Rates Reduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111.3* NP, CNS, PA, and CNM Claims Submitted by a Physician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121.4Payment Window Reimbursement Guidelines for Services Preceding anInpatient Admission. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Medicaid Children’s Services Comprehensive Care Program (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122.1CCP Overview. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122.1.1Client Eligibility. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1.2Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1.3Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1.4Prior Authorization and Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.1.4.1Incomplete Prior Authorization Requests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.1.4.2Diagnosis Coding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.1.4.3Drug and Medical Device Approval. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.1.4.4Physician Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.2Managed Care Organization (MCO) Clients Who Transition to Medicaid FeeFor-Service (FFS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162.2.1Submission Guidelines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.2.2Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.2.3New Services and Extension of Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.2.4Loss of Eligibility. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.3Autism Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182.3.1Autism Spectrum Disorder (ASD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.3.2Comprehensive Service Array . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.3.3Applied Behavior Analysis (ABA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.3.4Parent or Caregiver Involvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.3.5Treatment Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.3.6ABA Provider Requirements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.3.6.1Licensed Behavior Analysts (LBA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.3.6.2Licensed Assistant Behavior Analysts (LaBA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.3.6.3Behavior Technicians (BT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.3.7Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.3.7.1Submission Documentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.3.7.2Documentation Required for Authorization of an ABA Initial Evaluation . . . . 252.3.7.3Documentation Required for Authorization of Initiation of Treatmentwith ABA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262.3.7.4Documentation Required for Authorization of 90-day Extension ofInitial ABA Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282.3.7.5Attendance Log and Progress Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282CPT ONLY - COPYRIGHT 2021 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. ALL RIGHTS RESERVED.
CHILDREN’S SERVICES HANDBOOKAUGUST 20222.3.7.6Progress Summary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282.3.7.7Documentation Required for Recertification for Treatment with ABA . . . . . . . 282.3.7.8Re-evaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292.3.7.9Client Record Documentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.3.7.10Comprehensive Diagnostic Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.3.7.11Interdisciplinary Team Meeting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.3.7.12Consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.3.7.13Treatment Note . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.3.7.14Frequency and Duration Guidelines for ABA services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.3.7.15Discharge or Discontinuation Criteria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.3.8Exclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.3.9Change of Provider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.3.10Prior Authorization/Authorization Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.3.11Submission Guidelines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.3.11.1Timelines and Required Items . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.3.11.2ABA Initial Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.3.11.3Initial 90-day ABA Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352.3.11.4ABA 90-day Treatment Extension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352.3.11.5ABA Re-evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352.3.11.6ABA 180-day Recertification. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.3.12Reimbursement and Billing Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.3.12.1Method for Counting Minutes for Timed Procedure Codes in 15Minute Units . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.4Breastfeeding Support Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402.5Certified Respiratory Care Practitioner Services (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402.6Clinician-Directed Care Coordination Services (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402.6.1Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.6.1.1Non-Face-to-Face Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.6.1.1.1Non-Face-to-Face Medical Conferences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.6.1.1.2Non-Face-to-Face Clinician Supervision of a Home Health Client . . . . . . . 422.6.1.1.3Non-Face-to-Face Clinician Supervision of a Hospice Client . . . . . . . . . . . . . 422.6.1.1.4Non-Face-to-Face Clinician Supervision of a Nursing Facility Client . . . . . 422.6.1.1.5Other Non-Face-to-Face Supervision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.6.1.1.6Non-Face-to-Face Prolonged Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.6.1.1.7* Non-Face-to-Face Specialist or Subspecialist TelephoneConsultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.6.1.1.8General Requirements for Non-Face-to-Face Clinician-Directed CareCoordination Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.6.1.1.9Non-Face-to-Face Care Plan Oversight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.6.1.1.10Medical Team Conference. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.6.1.2Face-to-Face Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.6.1.2.1General Requirements for Face-to-Face Clinician-Directed CareCoordination Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.6.2Prior Authorization and Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452.6.2.1Documentation Requirements for the Medical Home Clinician for aTelephone Consult with a Specialist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472.6.2.2*Documentation Requirements for the Specialist or Subspecialist for aTelephone Consult with the Medical Home Clinician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472.6.3Claims Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472.6.4Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472.7Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities (CORFs) and Outpatient3CPT ONLY - COPYRIGHT 2021 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. ALL RIGHTS RESERVED.
CHILDREN’S SERVICES HANDBOOKAUGUST 2022Rehabilitation Facilities (ORFs). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472.8Durable Medical Equipment (DME) Supplier (CCP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .482.8.1Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.8.1.1Pharmacies (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.8.2Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.8.2.1Purchase Versus Equipment Rental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492.8.3Prior Authorization and Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502.8.3.1Equipment Accessories . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512.8.3.2Equipment Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512.8.3.3Equipment Adjustments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512.8.3.4Repair to Client-Owned Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512.8.3.5DME Certification and Receipt Form . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522.8.3.6Documentation of Supply Delivery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522.8.3.7Specific CCP Policies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532.9Early Childhood Intervention (ECI) Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .532.9.1Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532.9.2Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532.9.2.1Physical, Occupational, and Speech Therapies and Specialized SkillsTraining (PT, OT, ST, and SST). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542.9.2.2Physical, Occupational, and Speech Therapy (PT, OT, and ST) . . . . . . . . . . . . . . . 552.9.2.2.1Physical Therapy (PT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552.9.2.2.2Occupational Therapy (OT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562.9.2.2.3Speech Therapy (ST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562.9.2.3Physical Therapy, Occupational Therapy, and Speech TherapyProcedure Codes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562.9.2.3.1Evaluation and Re-evaluation Procedure Codes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562.9.2.3.2Time-Based Procedure Codes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572.9.2.3.3Untimed PT and OT Procedure Codes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572.9.2.3.4Encounter-Based Speech Therapy Procedure Codes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572.9.2.3.5Modifier Requirements for PT, OT, or ST Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572.9.2.3.6Seating Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582.9.2.3.7Specialized Skills Training (SST) Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582.9.2.3.8* Reimbursement Guidelines for PT, OT, ST, and SST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592.9.2.4Targeted Case Management (TCM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602.9.2.4.1Guidelines for TCM Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602.9.2.5Guidelines for ECI Services Performed in a Prescribed PediatricExtended Care Center (PPECC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602.9.3Claims Filing and Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.9.3.1Claims Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.9.3.1.1Billing Units Based on 15 Minutes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.9.3.1.2Managed Care Clients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.9.3.2Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.10 Health and Behavior Assessment and Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .622.10.1Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622.10.2Prior Authorization and Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.10.3Claims Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642.10.4Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642.11 Medical Nutrition Counseling Services (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .652.11.1Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652.11.2Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654CPT ONLY - COPYRIGHT 2021 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. ALL RIGHTS RESERVED.
CHILDREN’S SERVICES HANDBOOK2.11.32.11.42.11.5AUGUST 2022Prior Authorization and Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Claims Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682.12 Personal Care Services (PCS) (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .682.12.1* Enrollment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682.12.2Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692.12.2.1Place of Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712.12.2.2Client Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722.12.2.2.1Accessing the PCS Benefit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732.12.2.2.2The Primary Practitioner’s Role in the PCS Benefit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732.12.2.3PCS Provided in Group Settings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742.12.3Prior Authorization and Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742.12.3.1PCS Provider Responsibilities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752.12.3.2Documentation of Services Provided and Retrospective Review . . . . . . . . . . . . 762.12.4Coordination with PPECC Provider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.12.5Claims Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.12.5.1Managed Care Clients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.12.5.2PCS for STAR Health Clients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.12.6Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.13 Community First Choice (CFC) Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .772.13.1Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.13.2Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782.13.2.1Place of Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822.13.3CFC Attendant and Habilitation Services in Group Settings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822.13.4Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832.13.4.1CFC Provider Responsibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832.13.4.2Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842.13.5Claims Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842.13.5.1Managed Care Clients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842.14Private Duty Nursing (PDN)(CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .842.15 Prescribed Pediatric Extended Care Centers (PPECC) (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .842.15.1Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852.15.1.1Prior Authorization and Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872.15.1.1.1* Initial Authorization Requests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882.15.1.1.2Revisions to the Plan of Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922.15.1.1.3PPECC Provider Change During an Existing Authorization Period . . . . . . . 942.15.1.1.4Recertification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942.15.1.1.5Termination of Authorizations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952.15.1.1.6Appeal of Authorization Decisions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952.15.1.1.7Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 962.15.1.1.8Exclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982.15.1.1.9Claims Filing and Reimbursement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982.16Therapy Services (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .992.17Inpatient Psychiatric Hospital or Facility (Freestanding) (CCP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002.18 Inpatient Rehabilitation Facility (Freestanding) (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002.18.1Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002.18.1.1Continuity of Hospital Eligibility Through Change of Ownership. . . . . . . . . . . 1002.18.2Services, Benefits, and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002.18.2.1Comprehensive Treatment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005CPT ONLY - COPYRIGHT 2021 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. ALL RIGHTS RESERVED.
CHILDREN’S SERVICES HANDBOOKAUGUST 20222.18.3Prior Authorization and Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012.18.4Claims Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022.18.5Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022.18.5.1Client Transfers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023Texas Health Steps (THSteps) Dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033.1* Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033.1.1THSteps Dental Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.1.2THSteps Dental and ICF-IID Dental Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.1.3THSteps Dental Checkup and Treatment Facilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.1.4* Doctor of Dentistry Practicing as a Limited Physician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.1.5Client Rights. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.1.6Complaints and Resolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.2Services, Benefits, Limitations, and Prior Authorization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.2.1THSteps Dental Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.2.1.1Eligibility for THSteps Dental Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073.2.1.2Parental Accompaniment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073.2.2* Substitute Dentist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073.2.3Texas Health Steps Dental Checkups . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083.2.3.1Exception-to-Periodicity Oral Evaluation, Dental Checkup, andEmergency or Trauma Related Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083.2.3.2Exception-to-Periodicity Oral Evaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083.2.3.3Exception-to-Periodicity Dental Checkup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093.2.3.4Exception-to-Periodicity Emergency or Trauma Related Oral Evaluation . . . 1093.2.3.5Documentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093.2.3.6Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093.2.3.7*Diagnostic Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093.2.3.8Preventive Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133.2.3.9Therapeutic Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153.2.4Comprehensive Care Program (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163.2.5Children’s Medicaid Dental Plan Choices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163.2.6Authorization Transfers for Medicaid Managed Care Dental OrthodonticServices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163.2.7ICF-IID Dental Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163.2.7.1THSteps and ICF-IID Provision of Dental Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173.2.7.2Children in Foster Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173.2.8Written Informed Consent and Standards of Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173.2.9First Dental Home . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173.2.10Dental Referrals by THSteps Primary Care Providers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1193.2.11Change of Provider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1193.2.11.1Interrupted or Incomplete Orthodontic Treatment Plans . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1193.2.12Periodicity for THSteps Dental Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1193.2.12.1Exceptions to Periodicity. . . . . . . . . . . .
Subsection 2.18, "Inpatient Rehabilitation Facility (Freestanding) (CCP)" in this handbook. Refer to: The Physical Therapy, Occupational Therap y, and Speech Therapy Services Handbook (Vol. 2, Provider Handbooks) for information about comprehensive outpatient rehabilitation facilities (CORFs) and outpatient rehabilitation facilities (ORFs).
