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Texas MedicaidProvider Procedures ManualJuly 2022Volumes 1 & 2The Texas Medicaid & Healthcare Partnership (TMHP) is the claims administrator for Texas Medicaidunder contract with the Texas Health and Human Services Commission.
JULY 2022Preliminary Information 1Welcome: Texas Medicaid Provider Procedures Manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Copyright Acknowledgments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Contents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Volume 1 - General Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Volume 2 - Provider Handbooks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Texas Medicaid Administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Section 1: Provider Enrollment and Responsibilities 11.1Provider Enrollment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.1Provider Enrollment Revalidation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.2NPI and Taxonomy Codes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.1.3Online Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.1.4* Provider Enrollment Identification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1.4.1Ordering- or Referring-Only Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.1.4.2Ordering or Referring-Only Providers Participating in Other StateHealth-Care Programs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.1.4.3Interns and Medical Residents Who Order, Prescribe, or Refer . . . . . . . . . . . . . . 101.1.5Affordable Care Act of 2010 (ACA) Enrollment Requirements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.1.5.1Provider Screening Requirement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.1.5.2Provider Revalidation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.1.5.3Application Fee. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.1.5.4Ordering- or Referring-Only Providers Search on the Online ProviderLookup (OPL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.1.6Surety Bond Enrollment Requirement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.1.6.1Ambulance Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.1.7Provider Enrollment Application Determinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.1.8Enrollment in Medicaid Managed Care Programs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.1.9Required Enrollment Forms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.1.9.1Application Payment Form. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.9.2HHSC Medicaid Provider Agreement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.9.3Owner/Creditor/Principal Entry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.9.4Disclosure of Ownership and Control Interest Statement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.1.9.5Franchise Tax Account Status Page . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.1.9.6Certificate of Formation or Certificate of Filing/Articles or Certificate ofIncorporation/Certificate of Fact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.1.9.7Copy of License, Temporary License, or Certification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.1.9.8Physician’s Letter of Agreement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.1.9.9Licensure Renewal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.1.9.10Medicare Participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.1.9.11Group Information Changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.2Payment Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181.2.1Using EFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.2.2Advantages of EFT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.2.3EFT Enrollment Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.2.4Receiving Paper Checks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19JUNE 2022CPT ONLY - COPYRIGHT 2021 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. ALL RIGHTS RESERVED.
JULY 20221.2.5Stale-Dated Checks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.3Provider Deactivation/Disenrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191.3.1Excluded Entities and Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.4Provider Reenrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201.4.1Medicare Number . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.4.2Provider Status (Individual, Group, Performing Provider, or Facility) . . . . . . . . . . . . . . . 201.4.3Physical Address. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.4.4Change in Principal Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.5Change of Ownership Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211.6Claims Filing During Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211.7Provider Responsibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221.7.1Compliance with Texas Family Code . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.7.1.1Child Support . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.7.1.2Reporting Child Abuse or Neglect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.7.1.3Procedures for Reporting Abuse or Neglect. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.7.1.4Procedures for Reporting Suspected Sexual Abuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.7.1.5Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.7.1.6Reporting Abuse and Neglect of the Elderly or Disabled. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.7.1.7Procedures for Reporting Abuse or Neglect of the Elderly or Disabled . . . . . . 241.7.2Maintenance of Provider Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.7.2.1Contracted Provider Groups . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.7.2.2NPI Verification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.7.2.3Online Provider Lookup (OPL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.7.2.4Updating NPI and Taxonomy Codes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.7.2.5Updating Provider Specialty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.7.3Retention of Records and Access to Records and Premises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.7.3.1Payment Error Rate Measurement (PERM) Process . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291.7.4Medicare Overpayment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301.7.5Credit Balance and Recovery Vendor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301.7.6Release of Confidential Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301.7.7Compliance with Federal Legislation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301.7.8Tamper-Resistant Prescription Pads . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.7.9Utilization Control — General Provisions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.7.10Provider Certification/Assignment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.7.10.1Delegation of Signature Authority. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331.7.11Billing Clients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341.7.11.1Client Acknowledgment Statement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.7.12General Medical Record Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.7.13Informing Pregnant Clients About CHIP Benefits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381.7.14Home Health Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381.7.14.1Home Health Skilled Nursing and Home Health Aide (HHA) ServicesProvider Responsibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.7.15Private Duty Nursing (PDN) Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.7.16Certified Respiratory Care Practitioner (CRCP) Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401.7.17Physical, Occupational, and Speech Therapy Providers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401.7.17.1CCP Enrollment for Children’s Services—20 Years of Age and Younger . . . . . 411.7.18Children’s Services Comprehensive Care Program (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411.7.19Attesting to Meaningful Use-Required Documentation for Texas MedicaidElectronic Health Record Incentive/Promoting Interoperability Program . . . . . . . . . . 411.8Computer-Based Training Courses for Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42JUNE 2022CPT ONLY - COPYRIGHT 2021 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. ALL RIGHTS RESERVED.
JULY 20221.9Enrollment Criteria for Out-of-State Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .421.10 Medicaid Fraud, Waste, and Abuse Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451.10.1Reporting Fraud, Waste, and Abuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531.10.2Suspected Cases of Provider Fraud, Waste, and Abuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541.10.3Employee Education on False Claims Recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541.10.4Managed Care Organization (MCO) Special Investigative Unit (SIU). . . . . . . . . . . . . . . . 541.11Texas Medicaid Limitations and Exclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .551.12Forms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58Section 2: Texas Medicaid Fee-for-Service Reimbursement 12.1Payment Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.2Fee-for-Service Reimbursement Methodology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.2.1Online Fee Lookup (OFL) and Static Fee Schedules. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.2.1.1Non-emergent and Non-urgent Evaluation and Management (E/M)Emergency Department Visits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.2.1.2Payment Window Reimbursement Guidelines for Services Preceding anInpatient Admission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.2.1.3Drugs and Biologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.2.2Cost Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.2.3Reasonable Cost and Interim Rates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.2.4Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.2.5Provider-Specific Visit Rates. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.2.6Manual Pricing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.3Reimbursement Reductions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.4Using Payouts to Satisfy Accounts Receivables Across Programs and AlternateProvider Identifiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.4.1HHSC Recoupment of Accounts Receivables from Alternate ProviderIdentifiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.4.2Medicaid Funds May Be Used to Satisfy Children with Special Health CareNeeds (CSHCN) Services Program Accounts Receivables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.5Additional Payments to High-Volume Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102.6Out-of-State Medicaid Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102.7Medicare Crossover Claim Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112.7.1Part A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.7.2Part B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.7.3Part C: Medicare Advantage Plans (MAPs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.7.3.1Contracted MAPs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.7.3.2Noncontracted MAPs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.7.4Exceptions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.7.4.1Full Amount of Part B and Part C Coinsurance and DeductibleReimbursed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.7.4.2Nephrology (Hemodialysis, Renal Dialysis) and Renal Dialysis FacilityProviders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.8Home Health Agency Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122.8.1Pending Agency Certification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.8.2Prohibition of Medicaid Payment to Home Health Agencies Based onOwnership . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.9Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14JUNE 2022CPT ONLY - COPYRIGHT 2021 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. ALL RIGHTS RESERVED.
JULY 2022Section 3: TMHP Electronic Data Interchange (EDI) 13.1TMHP EDI Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.1.1Advantages of Electronic Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.1.2Electronic Services Available . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.1.3Paper Remittance and Status (R&S) Reports No Longer Available . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.2Electronic Billing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.2.1TexMedConnect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.2.2Vendor Software . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.2.3Third Party Billing Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.3Gaining Access. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53.4Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53.5Electronic Transmission Reports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53.6Provider Check Amounts Available Online . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53.7Third Party Vendor Implementation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63.7.1Automated Maintenance Process for All Electronic Submitters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63.7.2Supported File Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73.8Forms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Section 4: Client Eligibility 14.1General Medicaid Eligibility. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44.1.1Your Texas Benefits Medicaid Card . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44.1.2Retroactive Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.1.3Expedited Eligibility (Applies to Medicaid-eligible Pregnant WomenThroughout the State) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.1.4Medicaid Buy-In Program for Employed Individuals with Disabilities. . . . . . . . . . . . . . . . 54.1.5Newborn Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64.1.6Potential Supplemental Security Income (SSI)/Medicaid Eligibility forPremature Infants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64.1.7Foster Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74.1.8Former Foster Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74.1.9Medicaid Managed Care Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74.1.10Eligibility Verification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74.1.11Advantages of Electronic Eligibility Verification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84.1.12Contract with Outside Parties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94.2Medicaid Identification and Verification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94.3Restricted Medicaid Coverage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104.3.1Emergency Only . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104.3.2Client Lock-in Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114.3.2.1Lock-in Medicaid Identification. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114.3.2.2Exceptions to Lock-in Status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114.3.2.3Selection of Designated Provider and Pharmacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134.3.2.4Pharmacy services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134.3.2.5Duration of Lock-in Status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144.3.2.6Referral to Other Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144.3.2.7Hospital Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154.3.2.8Lock-in Status Claims Payment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15JUNE 2022CPT ONLY - COPYRIGHT 2021 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. ALL RIGHTS RESERVED.
JULY 20224.3.3Hospice Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154.3.3.1Hospice Medicaid Identification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.3.3.2Physician Oversight Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.3.3.3Medicaid Services Unrelated to the Terminal Illness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.3.4Presumptive Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.3.4.1PE Medicaid Identification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.3.4.2Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.3.4.3Qualified Provider Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.3.4.4Process. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.4CHIP Perinatal Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184.4.1Program Benefits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.4.2Claims. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.4.3Client Eligibility Verification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.4.3.1Confirming Receipt of Form H3038 or H3038P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.4.3.2Eligibility Verification for Clients Without a Medicaid ID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.4.3.3Mother’s eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.4.3.4Newborn’s eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.4.4Submission of Birth Information to Texas Vital Statistics Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.5Medically Needy Program (MNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214.5.1Spend Down Processing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224.5.2Closing an MNP Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.6Medicaid Buy-in for Children (MBIC) Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244.7Healthy Texas Women (HTW) Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244.8Medicaid for Breast and Cervical Cancer (MBCC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254.8.1Initial MBCC Program Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.8.2MBCC Program Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264.8.3Continued MBCC Program Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264.9Medicare and Medicaid Dual Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264.9.1QMB/MQMB Identification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274.9.2Medicare Part B Crossovers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274.9.3Clients Without QMB or MQMB Status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.9.4Medicare Part C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.9.5Medicare Part D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.10Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284.11Long-Term Care Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294.12State Supported Living Centers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294.13Forms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Section 5: Fee-for-Service Prior Authorizations 15.1General Information About Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45.1.1Prior Authorization Requests for Clients with Retroactive Eligibility . . . . . . . . . . . . . . . . . 45.1.2Prior Authorization Requests for Newly Enrolled Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.1.3Prior Authorization for Services Rendered Out-of-State . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.1.4Prior Authorization Requests for Cl
July 2022 Texas Medicaid Provider Procedures Manual The Texas Medicaid & Healthcare Partnership (TMHP) is the claims administrator for Texas Medicaid
