WIXLIB

КЛИНИКА NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALАДМИНИСТРАТИВНАЯ ПОЛИТИКАMelissa ВЕРЕНО:ДЕЙСТВУЕТ С:Tracy СЛЕДНЯЯРЕДАКЦИЯ:Отдел 71 из 21Доход согласно таблице федерального прожиточного минимумаПриложение АПриведенная ниже таблица составлена на основе федерального прожиточного минимума (FPG) 2017г.Программафинансовой NCHпомощиNCH301–400 %FPG401–500 инимум2017 г.Закон «Опредоставлениискидки товбольниц»200 % �иNCHДо 300 %FPG1 12 060 24 120 36 180 48 240 60 300 72 3602 16 240 32 480 48 720 64 960 81 200 97 4403 20 420 40 840 61 260 81 680 102 100 122 5204 24 600 49 200 73 800 98 400 123 000 147 6005 28 780 57 560 86 340 115 120 143 900 172 6806 32 960 65 920 98 880 131 840 164 800 197 7607 37 140 74 280 111 420 148 560 185 700 222 8408 41 320 82 640 123 960 165 280 206 600 247 920ЧисленностьсемьиДля семей, состоящих более чем из 8 человек, следует добавить по 4160долларов на каждого дополнительного �ойпомощиNCH501–600 %FPG

КЛИНИКА NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALАДМИНИСТРАТИВНАЯ ПОЛИТИКАMelissa ВЕРЕНО:ДЕЙСТВУЕТ С:Tracy СЛЕДНЯЯРЕДАКЦИЯ:Отдел 72 из 21Подтверждение самостоятельной занятостиПриложение BИмя пациента:Номер счета:Данный доход от самостоятельной предпринимательской деятельности указан для наиболее актуального периода с по.Поскольку вы самостоятельно занимаетесь предпринимательской деятельностью, вам необходимо предоставить точные и полные данные о вашихдоходах и расходах, связанных с этой деятельностью, чтобы мы смогли обработать вашу заявку на получение финансовой помощи. С помощьюприведенной ниже таблицы вы должны перечислить все полученные вами денежные средства и их источник. Также вы должны перечислить всерасходы, понесенные при получении дохода в течение отчетного периода. К расходам, понесенным при получении дохода, относятся, не м, следующие: расходы на инвентаризацию, материалы, услуги, транспорт, оплату труда и выплату займов.Источник коммерческогодоходаДата полученияВаловой �риобретенныеизделия/кому выплаченоСуммаНастоящим заявляю, что информация, указанная в этом документе, является достоверной и точной, насколько мне это известно.Подпись:После заполнения верните форму по следующему адресу:Дата:Northwest Community HospitalPatient Services CenterATTN: Financial Counseling800 West Central RoadArlington Heights, IL 60005

КЛИНИКА NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALАДМИНИСТРАТИВНАЯ ПОЛИТИКАMelissa ВЕРЕНО:ДЕЙСТВУЕТ С:Tracy СЛЕДНЯЯРЕДАКЦИЯ:Отдел 73 из 21Подтверждение заработной платы, выплачиваемой работодателемПриложение CИмя пациента:Номер счета:Для предоставления по месту требования:Настоящим удостоверяю, чтоИмя работникаработалв c .Имя работодателяДата наймас заработной платой в размере (без учета налогообложения,Имя работникавзносов социального страхования и пр.) в размере .Периодичность выплат: (обведите один вариант)ЕженедельноРаз в две неделиДважды в месяцЕжемесячно/Подпись АдресШтатПочтовый индекс( )ТелефонПосле заполнения верните форму по следующему адресу:Northwest Community HospitalPatient Services CenterATTN: Financial Counseling800 West Central RoadArlington Heights, IL 60005Ежегодно

КЛИНИКА NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALАДМИНИСТРАТИВНАЯ ПОЛИТИКАMelissa ВЕРЕНО:ДЕЙСТВУЕТ С:Tracy СЛЕДНЯЯРЕДАКЦИЯ:Отдел 74 из 21Основная форма поддержкиПриложение DИмя пациента:Номер счета:Для предоставления по месту требования:Я, , предоставлял(а) (выберите все применимые варианты) Финансовую поддержку Проживание и питаниедля в течение последних .Я не несу ответственности за медицинские расходы, понесенные вышеуказанным лицом.Комментарии:Степень родства с пациентом:Подпись: Дата:(Только для нотариуса)ШТАТ ИЛЛИНОЙСОКРУГ:Подписано в моем присутствии в форме нотариально удостоверенного заявления , 20 .Подпись нотариусаСрок полномочий истекает:После заполнения верните форму по следующему адресу:Northwest Community HospitalPatient Services CenterATTN: Financial Counseling800 West Central RoadArlington Heights, IL 60005

КЛИНИКА NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALАДМИНИСТРАТИВНАЯ ПОЛИТИКАMelissa ВЕРЕНО:ДЕЙСТВУЕТ С:Tracy СЛЕДНЯЯРЕДАКЦИЯ:Отдел 75 из 21Письмо-заявление об обжалованииПриложение ЕP СРОК: Должно быть получено в течение 45 дней с даты письма с решением о предоставлении финансовой помощи.ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕНомер(а) счета(ов) пациента:Имя �оДействующий почтовый адрес:Улица, домГородШтатПочтовый индексТелефон: ( )ПРИЧИНА ОБЖАЛОВАНИЯПо каким причинам вы подаете заявление об обжаловании? (Выберите все применимые ответы)Предоставьте дополнительные подтверждающие документы вместе с данным заявлением об обжаловании. В настоящее время я понес(ла) или в ближайшем будущем понесу дополнительные медицинские расходы в компании NorthwestCommunity Healthcare и/или у других поставщиков услуг здравоохранения. Моя страховая компания отменила мое покрытие или ограничила страховые выплаты. Изменение обстоятельств: (выберите все применимые ответы)oooДоход (безработный, сокращение заработной платы/наработанных часов и пр.)Изменение семейного положенияИзменение численности семьи (рождение, усыновление, иждивенцы и пр.) Изменение имущества. Пояснение: Высокое отношение задолженности к доходу. Подтверждающие документы прилагаются. Излишек активов, не принадлежащих мне. Подтверждающие документы прилагаются. Сдаваемая в аренду собственность, являющаяся причиной потери прибыли. Подтверждающие документы прилагаются. Проживание за рубежом. ПрочееПОДПИШИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ОТПРАВИТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБЖАЛОВАНИИI»»» ПОДПИСЬ ДАТА:ПОДПИШИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ОТПРАВИТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБЖАЛОВАНИИДЛЯ СЛУЖЕБНЫХ ОТМЕТОКПолучено: Дата получения:Отправлено на рассмотрение в Апелляционный комитет по вопросам финансовой помощи:Решение Комитета:FAAHFAAO: %FAW1: та

КЛИНИКА NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALАДМИНИСТРАТИВНАЯ ПОЛИТИКАMelissa ВЕРЕНО:ДЕЙСТВУЕТ С:Tracy СЛЕДНЯЯРЕДАКЦИЯ:Отдел �АНИЯМ:18.01.201311.07.201711.07.20176 из 21ТЕМА: Закон «О предоставлении скидки для незастрахованных пациентов больниц штатаИллинойс» (только для проживающих в штате Иллинойс)Приложение FТаблица критериев применения Закона «О предоставлении скидки для незастрахованных пациентовбольниц штата Иллинойс»Процент федеральногопрожиточного минимума (FPG)Процент скидкиПредел самостоятельныхрасходовДо 200 %100 %Н/Д201–600 %69 %25 % годового дохода семьиСвыше 600 %Н/ДН/Д