WIXLIB

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:52646517/11/20177/11/20171 z 21Tabela wytycznych federalnych dotyczących ubóstwa (FPG)TEMAT:Załącznik APoniższa tabela oparta jest na Federalnych wytycznych dotyczących ubóstwa 2017ProgrampomocyProgramfinansowej NCH pomocyfinansowej NCHFederalnewytycznedotycząceubóstwa2017Ustawa o ulgach wopłatach dlanieubezpieczonychpacjentów szpitali200% FPGProgrampomocyfinansowejNCHDo 300%FPG1 12,060 24,120 36,180 48,240 60,300 72,3602 16,240 32,480 48,720 64,960 81,200 97,4403 20,420 40,840 61,260 81,680 102,100 122,5204 24,600 49,200 73,800 98,400 123,000 147,6005 28,780 57,560 86,340 115,120 143,900 172,6806 32,960 65,920 98,880 131,840 164,800 197,7607 37,140 74,280 111,420 148,560 185,700 222,8408 41,320 82,640 123,960 165,280 206,600 247,920WielkośćrodzinyDla rodzin liczniejszych niż 8-osobowe na każdą dodatkowąosobę należy dodać 4,160.501%-600%FPG

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:TEMAT:52646517/11/20177/11/20172 z 21Weryfikacja samozatrudnionychZałącznik BImię i nazwisko pacjenta:Numer konta:Podany dochód osoby zamozatrudnionej dotyczy okresu od do .W celu rozpatrzenia wniosku o pomoc finansową osoby samozatrudnione muszą przedstawić dokładne i pełne dane dotyczące swoich dochodów i wydatków. Wponiższej tabeli należy wpisać wszystkie swoje dochody i ich źródła. Trzeba także wyliczyć wydatki własne na uzyskanie dochodów w okresie sprawozdawczym.Te wydatki obejmują m.in. zapasy, materiały, usługi, transport, płace osób zatrudnianych i spłaty pozyczek.Źródło dochodu z działalnościgospodarczejData otrzymaniaRoczny dochód bruttoWydatki związane zdziałalnością/zakupioneprzedmioty/odbiorcy płatnościPotwierdzam, że zgodnie z moją najlepsza wiedzą powyższe informacje są prawdziwe.Podpis: Data:Wypełniony formularz należy odesłać na adres:Northwest Community HospitalPatient Services CenterATTN: Financial Counseling800 West Central RoadArlington Heights, IL 60005Kwota

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:TEMAT:52646517/11/20177/11/20173 z 21Potwierdzenie poborów przez pracodawcęZałącznik CImię i nazwisko pacjenta:Numer konta:Do wszystkich zainteresowanych:Celem tego oświadczenia jest potwierdzenie, że był zatrudnionyNazwa pracodawcyw od .Nazwa pracodawcyData zatrudnieniai otrzymuje dochód brutto (przed odjęciem podatków,Imię i nazwisko pracownikaskładek zabezpieczenia społecznego, ubezpieczenia, itp.) w kwocie .Wynagrodzenie jest wypłacane (zakreślić jedno)Tygodniowoco dwa tygodnieDwa razy w miesiącuMiesięcznie/Podpis pracodawcyTytułDataAdresstankod pocztowy( )nr telefonuWypełniony formularz należy odesłać na adres:Northwest Community HospitalPatient Services CenterATTN: Financial Counseling800 West Central RoadArlington Heights, IL 60005Rocznie

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:TEMAT:52646517/11/20177/11/20174 z 21Podstawowa forma wsparciaDodatek CImię i nazwisko pacjenta:Numer konta:Do wszystkich zainteresowanych:Ja, niżej podpisany/a , udzielałem/a (zaznaczyć wszystkie odnośne odpowiedzi) wsparcia finansowego mieszkania i wyżywienia[imię i nazwisko] for w ciągu ubiegłych (podać okres) .Nie ponoszę odpowiedzialności za koszty leczenia poniesione przez powyższą osobę.Uwagi:Rodzaj związku z pacjentem:Poidpis:Data:(Tylko do użytku notarialnego)STAN ILLINOISPOWIAT:Podpisano i zaprzysiężono w mojej obecnościdnia 20 rokuPodpis notariuszaMoja licencja wygasa .Wypełniony formularz należy odesłać na adres:Northwest Community HospitalPatient Services CenterATTN: Financial Counseling800 West Central RoadArlington Heights, IL 60005

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:TEMAT:52646517/11/20177/11/20175 z 21Wniosek o odwołanieZałącznik E:P TERMIN: Wymagane doręczenie w ciągu 45 dni od daty pisma z ustaleniami określającymi pomoc finansową.INFORMACJE O PACJENCIEINFORMACJE O PACJENCIENumery kont pacjenta:Nazwisko i imię pacjenta:Nazwiskoimię2. imięAktualny adres pocztowy:AdresMiejscowośćStanKod pocztowyTelefon: ( )POWODY ODWOŁANIAProsimy zaznaczyć wszystkie odnośne odpowiedzi.Do odwołania prosimy załączyć dodatkowe dokumenty uzasadniające. Obecnie ponoszą lub spodziewam się dodatkowych kosztów leczenia w Northwest Community Healthcare lub w innych placówkachmedycznych. Moje ubezpieczenie ustało lub ubezpieczyciel ograniczył moje świadczenia. Zmiana sytuacji: (zaznaczyć wszystkie prawidłowe odpowiedzi)oooZmniejszenie dochodów (bezrobocie, obniżenie wynagrodzenia/liczby godzin pracy itp.)Zmiana stanu cywilnegoPowiększenie rodziny (narodziny, adopcja, liczba osób na utrzymaniu itp.) Zmniejszenie stanu posiadania: Wyjaśnienie: Znaczne zadłużenie w stosunku do dochodów W załączeniu dokumenty uzasadniające Zawyżona ocena majątku lub zaliczenie cudzego majątku W załączeniu dokumenty uzasadniające. Nieruchomości na wynajem powodują stratę dochodów. W załączeniu dokumenty uzasadniające. Stały pobyt zagranicą InneMIEJSCE NA PODPISJA»»» PODPIS DATA:TU PODPISAC ODWOŁANIETYLKO DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGOReceived by: Data przyjęcia:Sent to Financial Assistance Appeal Committee for consideration on:Committee Decision:FAAHFAAO: %FAW1: %Chairperson:NameSignatureDate

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:52646517/11/20177/11/20176 z 21TEMAT: Ustawa o ulgach w opłatach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitali w Illinois (tylko dla stałychmieszkańców stanu Illinois)Załącznik FUstawa Illinois o ulgach w opłatach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitaliProcent wytycznych federalnychdotyczących ubóstwa (FPG)Procent zniżkiMaksimum katastrofalneDo 200%100%nie dotyczy201 do 600%69%25% rocznego dochodu rodzinyPonad 600%nie dotyczynie dotyczy

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:TEMAT:52646517/11/20177/11/20177 z 21Kwoty zwykle pobierane (AGB)Załącznik GNCH ogranicza kwoty pobierane za pomoc w nagłych wypadkach i inne medycznie niezbędne usługi od osóbuprawnionych w myśl zasad do pomocy finansowej do wysokości kwot zwykle pobieranych (amounts generallybilled, AGB). NCH stosuje do obliczania AGB metodę retrospektywną. AGB oblicza się na podstawieprocentowego stosunku opłat do kosztów brutto. Oblicza się tę wartość dzieląc dopuszczalne naliczenia (za 12miesięcy) za usługi Medicare i przez wszystkich ubezpieczycieli prywatnych przez opłaty brutto związane z tyminaliczeniami. Obecnie ABG wynosi 25%. Tę wartość przelicza się co najmniej raz do roku.

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:TEMAT:52646517/11/20177/11/20178 z 21Spis usługodawców objętych zasadami pomocy finansowej szpitalaZałącznik elMDNeurologiaCharmanDavidMDChoroby wewnętrzneCharmanMarkMDChoroby wewnętrzneChathamHeidiMDMedycyna rgia klatki piersiowejChawlaApoorvaMDHematologia i onkologiaBakkenC. DavidMDChoroby wewnętrzneChemelloPeterDDSBankBruceMDHematologia i onkologiaChmielewskiGaryMDChirurgia szczękowotwarzowaChirurgia klatki piersiowej*** Chirurgia ogólna ***Gastroenterologia ulosNikosMDGastroenterologiaBarnettSeanMDChirurgia ogólnaCoelhoIanMDChoroby roby znejMDChoroby wewnętrzneConwayDanielMDChirurgia by rgeMDPulmonologiaBennettJoannDOHospicjum i medycyna paliatywnaCrystalNuritMDMedycyna ellMDGastroenterologiaDaniel FensterChristianMDMedycyna rodzinnaBilimoriaMalcolmMDChirurgia ogólnaDavisLisaMDPołożnictwo i urgia klatki piersiowej*** Chirurgia naczyniowa*** Chirurgia iainterwencyjna ***Pulmonologia *** Oddziałintensywnej opiekiBondAlexisMDPediatriaDesaiSapanMDChirurgia naczyniowa ***Chirurgia dersAnnMDChirurgia serca *** Chirurgia klatkipiersiowejPołożnictwo i ginekologiaDinsmoorMaraMDPołożnictwo i ginekologiaBradshawWilliamMDChirurgia klatki piersiowej ***Chirurgia naczyniowaDobkinDavidMDPediatria

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:52646517/11/20177/11/20179 z o i ediatriaEdwardsJohnMDChirurgia naczyniowaEklundJohnMDHematologia i onkologiaEganJohnMDPulmonologia *** Oddziałintensywnej opiekiNAZWISKOElbaumIMIĘSusanMDWYDZIAŁChoroby lJohnBryanNoreenMDMDMDMDMDMDMDChoroby wewnętrznePediatriaChoroby wewnętrznePediatriaChoroby wewnętrzneChirurgia klatki piersiowejChoroby Medycyna rodzinnaPogotowie ratunkoweMedycyna rodzinnaKardiologiaPulmonologia *** Oddziałintensywnej wTimothyMDMDDDSMDChoroby wewnętrznePediatriaChirurgia ngRobertoMichaelRichardVuDOMDMDMDChoroby wewnętrzneGastroenterologiaChoroby wewnętrzneChirurgia serca ***Chirurgia klatki aChoroby Psychiatria *** ChorobywewnętrzneGlickmanMichaelMDChoroby obskiJuarezJurkonieMDMDDOChirurgia ogólnaChoroby wewnętrzneChirurgia szczękowotwarzowaKardiologiaChoroby wewnętrzneMedycyna gia i immunologiaChoroby wewnętrzneGastroenterologiaHematologia i onkologiaMedycyna rodzinnaGrzelakMichaelMDChoroby wewnętrznePediatriaHematologia i wo i ginekologiaHematologia i onkologiaGastroenterologiaPulmonologia interwencyjna ***Pulmonologia *** Oddział intensywnejopiekiChoroby pickaKaplanRobertMitchellMDMDChoroby wewnętrzneGastroenterologiaWYDZIAŁMedycyna rodzinna ***Pomoc doraźna

NORTHWEST COMMUNITY HOSPITALWYTYCZNE PRAWDZIŁ:DATA WEJŚCIA WŻYCIE:Tracy ugi dostępuWYDZIAŁ:STRONA:ODNOŚNY ORGAN:ZGODNOŚĆ ZPRZEPISAMI:KattenKayLynnGaryMDMDHospicjum i medycyna paliatywnaHematologia i MDPulmonologia *** Oddział intensywnejopiekiChoroby wewnętrzneChoroby erineJaYeshKevinMDMDMDMDPediatriaChoroby wewnętrznePediatriaPulmonologia *** iptayLoboLoren52646517/11/20177/11/201710 z DMDMDMDChirurgia ogólnaHematologia i endiMDMDPatologiaChoroby radMDMDMDHematologia i onkologiaPediatriaRadiologiaHematologia i onkologiaChoroby Choroby wewnętrznePatologiaPediatriaNefro

Malik DPM Podiatria Brown Kristen MD Pediatria Albert Brian MD Kardiologia Burkhart Carol MD Pediatria Cacioppo Daniel MD Neurologia Charman David MD horoby wewnętrzne Ansari Sameer MD Radiologia Charman Mark MD horoby wewnętrzne Chatham Heidi MD Medycyna rodzinna Arndt Andrew MD Chirurgia klatki piersiowej Chawla Apoorva MD Hematologia i onkologia Bakken C. David MD