Transcription
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 20151 Udfordringer for medicinsk filosofi i dagFarley er praktiserende læge, som har praktiseret i over 25 år. Han er meget velkendt for at væregenerøs og generelt en positiv opfattet mand.Da han sender for mange akutte hospitalhenvisninger og bliver ved med at sende dem, indtil defår konstateret den diagnose, som han mener, patienterne har. På grund af dette kommer en undersøgelsesgruppe, Primary Care Trust, forbi og skal nu overvåge Farleys arbejde. Farley finderdette ydmygende og begår selvmord.Hans død vakte stor opsigt i England, men undersøgelsesgruppen mente, at det var deres opgaveat overvåge Farley, da deres centrale princip er ”at undersøge og forstå enhver aktivitet i det nationale sundhedsvæsenet, der synes at være af ekstrem natur.” Yderligere var deres intention atsammenligne Farley inden for ’best medical practice’, som også betyder, at de faktisk blot villeforbedre kvaliteten af patientbehandlingen via deres undersøgelser og overvågninger.Rapporten skriver dog, at det er kritisk, at man ikke har været nok opmærksom på Farleys egnehelbredsproblemer og, at undersøgelsen har varet alt for længe (4 år).Denne er sag et symptom på en grundlæggende konflikt i håndteringen af sygdom og sundhed islutningen af det 20. århundrede, en kulturel revolution og et opbrud i traditioner og holdninger,som årtusinder har været central i vores kultur, nemlig at lægen Farley levede op til det klassiskeideal om at være den enkelte patients ubetingede hjælper og advokat og er dermed suveræn iudøvelsen af sit kliniske skøn. Nu er der politiske faktorer, der spiller ind, hvilket er den enesteårsag til, at undersøgelsesgruppen ville overvåge lægen, nemlig at lægen sendte sine patienter,som egentlig er individer med personlige rettigheder i samfundet på statens omkostninger, til flerehospitalundersøgelser. Det vil sige, at man i dag går ind for en såkaldt sundhedspolitik med sloganet ”mest mulig sundhed for pengene.” Med andre ord var ”indgrebet” af undersøgelsesgruppenblevet betragtet for at være krænkende for lægens professionelle kompetence og personlige ansvarlighed, da dette har været det klassiske ideal i årtusinde år - altså, at når lægen sender patienten til flere specialafdelinger, at dette faktisk fortæller, at lægen udøver professionelt arbejde.1
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015”Indgrebet” af undersøgelsesgruppen var tværtimod baseret på en aktuel forståelse af lægensrolle i samfundet i dag, nemlig en pædagogisk indsats til at vejlede lægen inden for den bedstepraksis. Man siger her, at lægen i nuværende samfund skal beskæftige sig med Clinical governance, som betyder, at lægen tager vare på patienten, men stadig handler i lyset af principper om kvalitet og økonomisk ansvarlighed. Ja, det er ikke noget, man bliver uddannet i, men det er nogetman som ny læge lærer med tiden.Dét, at lægen i dag KUN har en ubetinget pligt til at hjælpe den syge, HVIS det kan betale sig i etoverordnet national-økonomisk regnskab, har en stor ulempe, nemlig at patienterne mister tillidentil sundhedsvæsenet og professionelle læger. Dette skyldes, at lægens pligtetik (at lægen har pligtpå at hjælpe den syge) er blevet ofret til fordel for økonomers og planlægers såkaldte nytteetik(dvs. kun hjælpe, hvis det kan betale sig ud fra en nyttesynsvinkel). Farley var jo en læge med storanerkendelse og tillid fra patienterne, netop fordi han gjorde alt for at hjælpe uden at tænke påden økonomiske tilstand af staten. Da man i dag skal forbinde sundhed sammen med politik ogøkonomi, vil dette jo reducere på anerkendelsen og tilliden, da patienten ikke længere kan bekymringsfrit sove trygt på at have fået den rigtige behandling. Dette resulterer blandt andet i, at manføler, man stadig ikke har det godt, selvom man ikke er syg i nogen klinisk forstand, hvilket gør, atde søger hjælp og støtte hos alternative behandlere.Der er også sket en ændring i forhold til patientens rolle i diagnostik og behandling i dag. Før i tiden var det alene lægen, der skulle give diagnose og behandling, hvorimod man i dag har en samtale med patienten, hvor der gives plads til, at patienten udtrykker sine egne erfaringer, perspektiver og oplevelser på sin helbred og sygdom, altså med andre ord kommer med ”inputs” til diagnosen og behandlingen. Man siger her, at det lægelige hegemoni (overherredømme) er udfordret afpatient-indflydelse.Kampens aktører - de professionelle, civilsamfundet og statenDet er ikke en opdeling af befolkningen, men snarere standpunkter med bestemte interesser ogmål. Man kan derfor sagtens være professionel (læge) og dermed tage stilling til fx pligtetikken ogpå den anden side have et professionelt standpunkt inden for ”staten”, fx nytteetik. Men alt i alt: idag taler man om disse tre relationer og udfordringer, der er imellem dem i medicinverdenen.2
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015CivilsamfundetDet er os, individuelle borgere, som har personlige rettigheder, der er beskyttet af staten, fx ejendom, ytringsfrihed. Der er institutioner, som er etableret, til at sikre rettighederne af civilsamfundet. I dag er der dog tilføjet det, at vi er gået ind og blande os i stedet for at overlade alt til eksperter på området og institutioner. Vi er begyndt selv at oprette firmaer, virksomheder og netværk,som skal definerer, hvad der er godt, og hvad der er sygdom og behandlingskrævende. Med andreord så har vi fået hånd på medicinalindustrien, hvor vi mere eller mindre sætter en dagsorden for,hvordan vi skal håndtere sygdom og sundhed. Det er altså ikke længere udelukkende videnskab ogeksperter, der skal afgrænse håndteringen af sygdom og sundhed - vi kommer også med vore personlige interesser. Et problem vil her være, at man fx begrænser negative resultater af fx nye lægemidler ud til omverden, hvorimod hvis der er positiver resultater om noget, så publicerer vi det ilangt større omfang. Vores interesse ligger nemlig i, hvad der virker og ikke i, hvad der ikke virker.Civilsamfundet kaldes også for det borgerlige samfunds standpunkt, hvor vi prøver at sikre os selvgoder og fordele. Eksempler på det er blandt andet politiske slogans som ”mere samfund, mindrestat” og fx organisationer, sammenslutning af besøgsvenner, netværk af kræftpatienter, hvor vi,samfundet, selv tager os af egenskaber som omsorg i stedet for at overlade dette til eksperter påprofessionel vis.Staten som aktør i kampen om sundhedenIkke kun civilsamfundet udfordrer de professionelle, men også staten. Staten blander sig i dagsordenen og synet på sygdom og helbred samt begrænser dem via statens økonomiske fordeling. Påden anden side ønsker staten gerne, at samfundets borgere er sunde og raske, da de dermed kanarbejde for at bevare statens magt og stabilitet.KritikFilosof Immanuel Kant kritiserer dog, at ydre faktorer som stat og civilsamfundet skal påvirke medicinverden, da det ifølge ham bør være de professionelles opgave selv at kunne vurdere og havesyn på sygdom og helbred - det skal altså være baseret på videnskab, ikke økonomi og politik.3
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015Forelæsning 1Undervisningsmål:- At have opnået en forståelse af dit fags særpræg som et sundhedsvidenskabeligt og klinisk fag-At kunne diskutere hvad dit fag indebærer af videnskabsteoretiske og etiske problemstillinger-At kunne reflektere over dit fag, dets historie og dets samfundsmæssige funktionerDenne forelæsning:Væsentlige aspekter ved medicinens historie og samfundsmæssige funktion med særligt henblikpå de store forandringer, der sker i de her år.Det fremhæves hvorledes disse forandringer nødvendiggør udviklingen af en ny medicinsk filosofi.-Det medicinske hegemoni - ikke lægen i sig selv, men snarere lægens profession (ændr det iforhold til de tre centrale aktører: medicinen/de sundhedsfaglige PROFESSIONER, og ikkebare læger i sig selv), som er autoriteten (for både patienter, politikere og borgere). Mansiger definitionen er: professionens magtfulde samfundsmæssige position karakteriserer visom det medicinske hegemoni. Det underlige ved det er, at lægens profession har haft denmagt og leder sundhedsvæsenet MED demokrati, dvs. med accept af borgere og politikere.-Fra græsk medicin til det 20. århundrede: medicinsk filosofi har begrundet, at lægen harkompetence til og ansvar for behandlings af sygdom og fremme af sundhed: PATERNALISME!Behov for en ny medicinsk filosofi fordi4
Daniel Parjab-Medicinsk filosofiSeptember 2015Horton (redaktør af The Lancet): Den moderne patient tilegner sig ekspertviden (fx via internet, wikipedia, downloader og læser artikler selv) og har en selvstændig viden om egenhelbredstilstand.-En tidssvarende medicinsk filosofi må derfor vise begrænsningerne i det medicinske hegemoni og bl.a. Vise, hvordan borgernes viden og erfaringer kan forbindes med lægens professionelle og videnskabelige kundskab.Det var efter at have bekæmpet nazisme i England, at man tænkte, at nu skal vi have national,social sammenhængskraft netop ved at have lige behandling for alle, såkaldt retfærdighedstænkning/retfærdighedsprincippet.2 Filosofien bag velfærdsstatens sundhedsvæsenSygdom og helbred er to ting, som er i enhver persons liv, hvilket betyder, at det omhandler helemenneskeheden. Det er derfor, at civilsamfundet og staten søger mod medicinsk viden, gode rådog tips, da det vedrører alle borgere. Dette har også ledt til, at borgerne selv kommer med inputsog danner foreninger baseret på medicinsk videnskab og egne oplevelser og erfaringer. Derfor vardet meget relevant, at velfærdsstaten også dannede et sundhedsvæsen for at dække borgernesgrundlæggende behov trods det, at kritikken lød, at det var for dyrt og dermed ineffektivt.Filosofien er, at borgerens grundlæggende behov dækkes, som er en slags service, der udøves afde professionelle, som også betyder lige adgang til behandling (retfærdighedsprincip), dvs. alleborgere i samfundet. Intentionen er, at det borgeren skal tilbage igen til en aktiv deltagelse i samfundet.Velfærdsmodellen Figur:5
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015Det er det syn, man har på retfærdighed. Men der er også en anden holdning, der går imod dette,som siger, at man får det, man har FORTJENT at få, og ikke bare fortjent, bare fordi du er borger(indvandredebat, du skal gøre dig fortjent til at få ydelser fx). En tredje holdning siger, ok, servicefx transp. I kirugi (organdonation), men vi har ikke nok organer til donation for det behov, som harbrug for det, så vi bør stille spørgsmål til dette. Velfærdsmodellen siger jo, ok, bar overlad til lægen, og lad lægen bestemme, hvem der MEST har behov for det, men det kan være problematiskfordi lægen kan tage nogle sociale aspekter ind, HVILKET HAN IKKE MÅ, fx at ham her er fattig,eller arbejdsløs, det synd. Han er nødt til at handle BIOLOGISK udelukkende, om hvem der mesthar behov - det kan være vanskeligt! En fjerde holdning er opstået i England, hvor man har lavet etskema over, hvor meget behandlingerne koster. Hvis det koster OVER x-antal kroner, så kan visimpelthen ikke tilbyde den hjælp, dvs der er IKKE længere social lighed/lige adgang til alle, fordiden rige kan bare betale sig til det på en privat klinik!Dog i sidste ende taler man her om individuel frihed, som betyder, at borgeren har frihed fra tvangog frihed som deltagelse og udfoldelse af personlige værdier. Borgeren kan altså takke nej til behandling og bør dermed ikke tvinges.Sundhedsvæsenets mål - at sikre sociale rettighederSundhedsvæsenet blev skabt for at sikre og dække det grundlæggende behov for borgeren. Mendet har også en anden effekt, nemlig at skabe en social sammenhængskraft, da der ikke lige ersocial ulighed inden for helbred - alle får lige behandling, rig som fattig. Det er meget positivt. Kritikken mod sundhedsvæsenet er dog det økonomiske - det er for dyrt at dække et helt samfundsgrundlæggende behov inden for helbred og sundhed.Medicinsk guldalderSlutningen af 19. århundrede og begyndelsen af 20. århundrede, hvor der sker en for alvor udvikling i medicin, som gør, at man får håb til at sejre over sygdom, da man finder mange nye effektivebehandlinger og bliver meget klogere på sygdom. Dette skabte en stor prestige og autoriteter for6
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015de professionelle, men også politisk for demokratiet, da det med at skabe retfærdighed ikke længere kun omhandlede menneskerettigheder som ytringsfrihed, men også professionel behandling itilfælde af sygdom.Velfærdsstatens sundhedsvæsens rødderRødderne finder sted i den medicinske tradition, som består af to dele: paternalisme og social retfærdighed. Det er sådan, at man behandler patienten én for én, hvilket betyder at udfordringenligger i, at aldrig er to situationer ens. Det er altså ikke teori udelukkende, men også det såkaldtekliniske blik/erfaring, som skal trænes. Det er ikke matematik, hvor man ved noget med sikkerhed,tværtimod skal man handle på usikker vis, men stadig træne sig på kliniske blik, så man bliver bedre til at håndtere situationen. Paternalismen er den autoritet og magt, som lægen har. Lægen skaldog ikke udnytte dette til egen fordel, men pointen med magten er snarere at kunne fremhæveretfærdighed med denne autoritet.Therapy of the desireEn udfordring i medicin er også, at nogen mennesker er syge, men tror de er raske. Andre mennesker er raske, men tror de er syge. Det er her, man skal være i stand til at overbevise patienten,hvilket kan være svært.ArgumentationsteoriPræmis (det regner i morgen) - Præmis (jeg har tænkt mig at gå ud i morgen) - Konklusion (ikalligevel, fordi det ik regner).AutonomiAutonomi er en vigtig, integreret del i det danske samfund, som vægtes højt, dvs. din uafhængighed af ydre indflydelse.PaternalismeFaderlig rolle til at have indflydelse eller magt over en anden, oftest fra staten, der skal bestemme,hvordan vi skal handle eller noget vi må og ikke må, fx sikkerhedssele, dog med god hensigt. Det erdog kun paternalisme, så længe denne ydre magt kun har indflydelse på DIG og ikke en handling,7
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015som kommer til at gå udover andre, dvs. DU må ikke gøre det, pga. DIT eget bedste, og ikke noget,der kommer til at gå udover andre.Så det kommer an på, hvad du vægter, og hvad du prioritere i forhold til, hvad der skal være lovligt/ulovligt.Tre store retninger inden for etikUtilitarisme/Nytteetik man vægter her højest, at en handling skal afføde den størst mulige mængde lykke/nytte. Fx aktiv dødshjælp: en person har så mange smerter, at det er sletik til at holde ud hvert sekund, så er døden altså bedre for personen. Eller ja, slå folk ihjel,som er i koma, da det kan give økonomisk ressource til landet som kan bruges til andet.Pligtetik fx man bør aldrig slå ihjel, hvis det kan undgås. Handlingen har en intrinsisk (i sigselv en) værdi, fx livet har en værdi, så man kan ikke bare fratage den og slå folk ihjel. Mankigger på handlingens værdi, som vægtes højest, og ikke hvad der nytter - yani, det er princip sag. Det kan også være omvendt: man skal ALTID slå ihjel, hvis det bringer en lykke. Sådet er en generalisering/groft træk, man opstiller i stedet for i nytteetik, hvor man bare leder efter den bedste nytte.Dydsetik man skal være modig for så vidt det giver mening, eller man skal være mere tilbageholdende, hvis det giver mening. Dydsetik er altid forbundet med enten pligtetik ellernytteetik.Forelæsning 2”Lægen er den enkelte borgers advokat”Autonomi i DK er afskaffet i det tilfælde, hvor man er en risiko for sig selv eller for andre, fx dempå psykiatrisk afdeling og begår vold - de bliver presset, bundet fast og tvunget til at indtage deresmedicin, så det reducerer deres skadefulde tilstand. Det er til gengæld ulovligt i England, hvor derher igen prioriteres autonomi.8
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015Sygdomsbegrebet er ikke noget fast - det er noget, der ændrer sig. Fx før hed det ”damp børn”,hvorimod nu er der opstillet en diagnose til det (ADHD, attention deffect hyper disorder). Før vardet bare en vanskelighed, og ikke en sygdom. Dermed så vi, at der skete en enorm stigning på 10år fra 900 til mere end 11.000 tog piller mod ADHD. Så er det en sygdom? Før: nej, nu: ja. Dermed:sygdomsbegrebet er ikke noget fast - det er noget, der ændrer sig. Det bliver også meget kritiseret, at der er for meget opførsel og handlinger, der i dag bliver diagnosticeret. Det kan få ”patienterne” til at være lige glade og sige, ”yes, jeg er diagnosticeret med ADHD, så jeg kan godt slå enperson en gang i mellem eller være lidt ekstra vred.” Så man skal altså pas på med det. Meget afdet kan løses via opdragelse eller omkreds/samfund/omgivelser/skole - det er måske bare dårligopdragelse, der har gjort, at dette barn opfører sig på denne måde, og ikke nødvendigvis en biologisk, genetisk fejl!Socialt og samfundsmæssigt er det også subjektivt - før var homoseksualitet en sygdom i generne,i dag er det generelt ikke i diverse vestlige lande.Hvornår er en person behandlingskrævende/syg?Graviditet som sygdom? (hvornår kan man som gravid sygemeldes)Demens - sygdom eller ’en måde at blive gammel på’?Genetiske afvigelser som sygdom? (brystkræft mm.)Rygning som sygdom? (ordination af ’rygestop’ behandling)Afvigelser fra samfundsmæssige normer som sygdom (ADHD, ’mild mani’ mm.)Hvor er man i dag med aktuel medicin?Essentialisme ( identificere medicin ud fra sygdomsbegreber) - videnskabelig ideal der er pakketind bag dette begreb. Det der adskiller videnskab og videnskabens sprog fra dagligdags er, at i videnskabens sprog må man definere sine begreber. Til dagligt må man komme med forskellige udtryk og være uenige ”du er syg i hovedet”, ”sygdommen har RAMT dig” osv., men ikke i videnskabens sprog - der skal man definere sine begreber, hvilket har været en udfordring for medicin, fordi der er to forskellige opfattelser: ontologisk og dynamisk, så hvordan skal vi definere det? Det er9
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015her uenigheden er. Hvad vil det sige at definere sine begreber ( essentialisme)? Der er et megetstrengt svar og krav til det. Der skal være tre egenskaber, 10 egenskaber, det ligemeget, men vikører her med 3 egenskaber: Hvis de tre ting/symptomer er til stede, så er det DEN sygdom, vitaler om. Hvis IKKE disse tre symptomer er til stede, så er det IKKE DEN sygdom. Disse egenskaber/symptomer til sammen skal være TILSTRÆKKELIGE BETINGELSER. Hvad vil det sige? Jo, det vilsige, at det er tilstrækkeligt til at stille en diagnose og sige fx OK, SÅ har vi altså fat i sygdommenbrystkræft eller andet. Hvor kommer det her ideal fra? Det kommer fra matematikken: primtal (ettal der kun kan gå op i sig selv eller et). Det vil sige, egenskaberne hver for sig er nødvendige og tilsammen er de tilstrækkelige. Mange siger i dag, at dette ideal er urealistisk, men idealet lever stadig i vores tradition og i os. Vi har bare moderniseret ontologi, hvor vi siger at sygdommen er ensygdom enhed (disease), men ja, vi ved, vi ikke kan køre gennem den proces med egenskaber,men vi har det bare som ideal. Men hvad er illness så? Det er et forløb, hvor nogle dør tidligere,andre lever videre, osv. - dvs. der er ikke nogen sygdom enhed længere.3 Sygdomsbegreber - filosofisk sammenhæng og deres betydning i praksisGennem hele den vestlige civilisations historie har to forskellige sygdomsbegreber stået over forhinanden med diskussion og konflikt om behandling, om idealer for medicinsk viden og om sygdommes placering og betydning i menneskers liv:Ontologiske sygdomsbegreb (gr. Ontologi om det der er)Fortalere for det ontologiske sygdomsbegreb opfatter sygdomme som selvstændige, afgrænsedeenheder eller - billedligt talt - som en slags fremmedlegemer, der tager sæde i organismen. Medandre ord: hvilke slags ting eller enheder, virkeligheden består af. Begrebet indebærer, at sygdomforstås som en særlig slags ting eller enhed i naturen. Fx ”kræften fik bugt med ham” eller ”hun10
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015har en depression” skal tages bogstaveligt, dvs. der er en enhed, depression, som har sat sig imennesket, som er årsag til, at person X opfører sig på en trist måde. Modsvar til dem er, at nårlægen møder en patient, leder lægen ikke efter sygdommen som selvstændig enhed, men hanundersøger snarere organismen som en helhed. Fordelen for patienten er her, at han kan sige,”jeg er ikke skyld i sygdommen, det er et fremmedlegeme fx DAMP/ADHD, der har taget over mig,så jeg må gerne opføre mig sådan”.Det dynamiske sygdomsbegrebTilhængere af det dynamiske sygdomsbegreb tænker radikalt anderledes om sygdom. For dem erdet SYMPTOMER og oplevelser af BEGRÆNSNINGER, vi går til lægen med og ikke forårsaget enselvstændig enhed, sygdommen. Det vil sige, at vores symptomer og lidelser opfattes i stedet forsom udtryk for en ubalance i kroppen og dermed vores egen manglende evne til at håndtere bestemte påvirkninger. Sygdommen, som vi præsenterer for lægen, er altså et udtryk for en proceseller en kamp i organismen, som forsøger at tilpasse sig, eller med andre ord: sygdommen er udtryk for at organismen i hvert fald midlertidigt er så svækket, at den ikke har kunnet klare belastninger, som den udsættes for. Daglige eksempler på det er, når vi siger, at ”personer bliver syge,fordi de ingen modstandskraft har”, og at ”folk tager til fitness for at udvikle deres ressourcer ogdermed modstandskraft i forhold til påvirkninger og belastninger”. Patienten er i naturens vold,men i kraft af, at der findes læger og en medicinsk praksis, er patienten ikke helt overladt til naturens luner, hvor vi kan begå fx kirugiske indgreb for at lindre eller hele smerten. Lægens opmærksomhed rettes dog ikke mod sygdommen som en enhed, men snarere mod organismen som helhed, som er blevet ubalanceret.Sygdomsbegreber er vigtige fordi, at disse har konsekvenser for, hvordan man tænker og handlersom læge! Hvis du fx tror på, at sygdom er en straf fra Gud til en kriminel, jamen så giver du jo ikkemedicin til personen. I en moderne, videnskabelig tid indebærer det ontologiske sygdomsbegrebikke længere, at sygdommen tænkes som en udefra påført straf, der rammer os i form af sygdommens fremmedlegeme, men snarere biologiske fejl eller ændringer.The disease model11
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015Den biomedicinske sygdomsmodel (the disease model) opfatter sygdommen som en fejlfunktioneller en strukturel fejl eller afvigelse hos den syge og således kræver et ’reparationsarbejde’. Modellen betragter patienten som en biologisk organisme og fejlfunktioner som biologiske funktionsfejl.Smuk beskrivelse:Fangens liv i fængslet er også liv under forandrede betingelser. Barnet, der kommer i skole leverunder andre betingelser end før. Men hverken fanger eller skoleelever er - heldigvis - altid syge.Ofte er vi i stand til at tilpasse os ændrede livsvilkår. Vi kan mobilisere ressourcer eller ændre strategier, og vi siger så, at vi klarer omskiftelser i kraft af vores tilpasningsevne. Men sådan går detikke altid, og vi gennemlever så et sygdomsforløb. Sygdom indtræder, når organismens regulerende mekanismer ikke kan imødegå de forandringer, vi udsættes for. Lægekunst består i at understøtte kroppens egne regulerende kræfter og på denne måde bidrage til at bringe patienten ud afsygdomsforløbet. Lægen skal være naturens tjener, ikke dens mester og lærer, men dens tjener!Bio-psyko-sociale sygdomsmodelIfølge denne model er sygdomssymptomer og helbredsproblemer udtryk for et misforhold ellermanglende balance mellem en persons biologiske, psykologiske og sociale ressourcer og de biologiske, psykologiske og sociale belastninger, personen udsættes for.Somatiserende patienter: patiengruppe, som søger hjælp i sundhedsvæsnet, fordi de oplever fysiske symptomer, men uden at der kan konstatereres noget organisk grundlag for disse symptoomer. Somatoforme lidelser er de mest hyppigt forekommende psykiske forstyrrelser i almen praksis og mindst 20-30% af de patienter, som henvender sig hos egen lægen har en egentlig psykisklidelse. De gennemgår ofte talrige indlæggelser, underkastes undersøgelse, udsættes for uvirksomme behandlingsforsøg og påføres eventuelt fysiske skader på grund af de mange nytteløseindgreb. Ukvalificeret og umenneskelig behandling har også beklagelige økonomiske konsekvenser. Somatiserende patienter tror, de er syge, men det er de ikke. Fx har de haft en hjerteoperati-12
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015on før og 10 år efter, får de smerter - det er noget, hjernehukommelsen trækker frem (informationom operationen som fandt sted for 10 år siden), også begynder det at gå ondt, selvom det intetaktuelt har af resultater. Det er altså ikke altid bevidst, man lider psykisk, men også ubevidst. Minholdning: derfor er det vigtigt at gøre sig optaget i hverdagen for at komme væk med den form fortvangstanker og koncentration på vildt små detaljer. Ofte helbredes disse patienter ved bare atgive dem noget at lave i hverdagen - et job, fodbold og familie venner medicin.Et bredere situations- eller samfundsorienteret sygdomsbegreb, der definerer sygdom: symptomer som vanskeliggør eller forhindrer mennesker i at udfylde deres normale livsopgave eller samfundsmæssige rolle bør anerkendes som sygdomme og patienter bør tilbydes professionel behandling, der er adækvat i forhold til deres særlige lidelse.The nature of sufferingHver sygdom er forskellig, men ofte handler læger som om, samme sygdom skal behandles heltens. Det kan fx være ens bryst er større end den andens, nogle andre få symptomer, osv. Det erfordi, at læger er trænet til at fokusere på sygdommen og ligheder - og ikke forskelle! Derudoverer diagnosemetoderne skabt til at have evnen til at ”se” den samme ting i hvert tilfælde af sygdom, også selvom der er interne forskelle i netop dette tilfælde. Så diagnosen betragter altså disseforskelle for at være uvigtige.Der kan altid være psykiske lidelser, som fører til fysiske skader, hvor man derfor skal fokusere påden psykiske lidelse, som mange læger desværre ikke gør i dag. Det siges, at frygt, angst og depression faktisk forøger oplevelsen af smerten. Det er altså vigtigt at kunne berolig en patient medgod argumentation, viden og tryghed. Det er altså vigtigt for en patient, at han har det godt socialtog psykisk, hvor man så let kan kurer det fysiske, så spørg gerne ind til dette, da måske ligger problemet i disse to faktorer.Desuden er patientens smerteopfattelse altid subjektiv, dvs. patienter kan opfatte smerter på forskellige måder. Yderligere er symptomer ligeledes subjektive i forhold til, hvad du vil sætte dem irelation med. Fx kan du sige, ”ja, jeg har bare hovedpine, fordi jeg har været lidt træt i dag”, i stedet for at tænke ”det er måske pga. mangel af vand.”13
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015Essentialisme: 1:1 forhold mellem symptom og analyse og symptom. Dvs. symptom tydeliggøres,og ja, det stemmer overens med denne sygdom, så det er denne sygdom, der er tale om.Dynamisk: Man er mere kritisk. Man forbinder tingene sammen fx sygdommen med tidligere oplevelser eller trauma. Yani, man siger ikke hurtigt, at ja, denne symptom fortæller denne sygdom,nej, man siger, måske er det slet ikke denne sygdom, det er et symptom der fremhæver sig fratidligere oplevelser.Nødvendig betingelse (”SKAL være til stede”): noget nødvendigt for at noget eksisterer.Tilstrækkelig betingelse (”1 er nok”): Diabetes: mit insulinniveau er meget mærkeligt. Er det tilstrækkeligt/nok til at kunne konkludere, at jeg har diabetes? Nej. Men det er en nødvendig betingelse, yani, man skal have et mærkeligt insulinniveau, men det er ikke tilstrækkeligt/nok - dvs. derer andre faktorer, der også er nødvendige, for at vi har tilstrækkelig nok viden. Yani, hvis du harfået noget tilstrækkeligt for noget, så behøver du ikke at forklare noget mere. Noget der opfylderkravene for noget, dvs. du har definitionen til denne sygdom - alle krav finder sted, eller bare énting, som er tilstrækkelig til at definere noget. Hvorimod i nødvendig betingelse er der dele aspekter, der opfyldes, men ikke alle.Lægeløfte: Jehovas vidner ønsker ikke at modtage blod. Du, som læge, har dermed ikke pligt på athjælpe patienten. Hvis patienten er ude af stand til at sige dette, og hans ven fortæller det eksempelvis, så skal personen være værge over for patienten, fx under 18 år og det er faderen, eller underskrift. Som læge bør man respektere patienten autonomi og udelukkende TILBYDE din professionelle hjælp.Forelæsning 3 - Etiske grundpositionerEtik: en filosofisk undersøgelse/redegørelse af eller refleksion over et basalt menneskeligt fænomen: moralen. Hvilke normer duer og hvilke duer ikke? Det er etikkens opgave.14
Daniel ParjabMedicinsk filosofiSeptember 2015Moralen: værdier og normer som gælder for mennesker i almindelighed, dvs. i en vis uafhængighed af konventioner, religiøse normer og retsregler - selvom det er lovligt, kan det stadig væreimod morale. Fx: ”man kan ikke kalde en person for et dyr” eller ”det er forkert at ydmyge sinebørn” eller ”man skal rydde op efter sig”. Før i tiden var følgende moralske normer i DK ”en kvindes plads er i hjemmet, ordenlige forældre tugter deres børn, kvindelig seksualitet bør holdes nede for ikke at udarte til utugtig vildskab” ”for at sikre racens renhed bør forbrydere og sinkertvangs-steriliseres”. Så det ændrer sig faktisk med tiden, hvad der er morale. Morale er enhvertids toneopfattelse.1. ordens moralske forskrifter konkrete bud om at hjælpe nødstedte, tugte børn osv.Vi har øjensynlig brug for at sondre mellem gyldige og ugyldige moralske forskrifterDette gøres med de etiske teoriers2. Ordens moralske forskrifter ”Forskrifter for forskrifter”: angivelse af, hvad der skal til forat en 1. ordens forskrift er gyldig.Uduelige 2. ordens forskrifterFølg kun de forskrifter, Kongen har autoriseretFølg kun de forskrifter, der er indstiftede af Gud (fx de 10 bud)Følg kun de forskrifter, der åbenbarer sig direkte fra GudFølg kun de
Daniel Parjab Medicinsk filosofi September 2015 1 1 Udfordringer for medicinsk filosofi i dag Farley er praktiserende læge, som har praktiseret i over 25 år.
