Transcription
Prof. Dr. Hartmut SchröderLehrstuhl für Sprachgebrauch und Therapeutische KommunikationTherapeutische Kommunikation„Es ist der Geist, der sich den Körper baut.“(Friedrich von Schiller, Wallensteins Tod III, 13)St. Gallen, 28. Oktober 2011
These 1Kommunikation ist das einzige Therapeutikum,das in fast jeder Untersuchung (alsunspezifischer Effekt bzw. Placebo) erfasst wirdund dennoch weitgehend in seiner Wirkweiseunerforscht ist.Oder: Kommunikation wirkt immer und überall,wird aber oft als unspezifisch missverstanden.
These 2Kommunikation kann – wie in der Psychotherapie –auch in der somatischen Medizin zum spezifischenWirkmittel werden, d.h. sie kann therapeutischeingesetzt werden.Dabei ist (und bleibt) therapeutische Kommunikationin ihrem Selbstverständnis und in ihrer Wirkweiseeher psychotherapeutisch und kannmedikamentöse, invasive und manuelle Therapiensinnvoll begleiten und ergänzen.
1. Therapeutische Kommunikation1.1 Geschichte
„Ich kann Kranke durch Worteheilen.“Schild am Haus des Antiphon von Athen(480-411 v. Chr.) in Korinth„Tröstungskunst“: Zuhören, Anknüpfen, Umdeuten der„Lebenswelten“, somatische Rhetorik, Katharsis (PaulWatzlawick)„Erst das Wort, dann die Arznei, dann dasMesser.“ (Hippokrates)
„Praesente medico nihil nocet“ .allein die Anwesenheit des Arztes hilft demPatienten, flößt ihm Vertrauen und Hoffnung ein(Erler 2010) Vertrauen und Hoffnung spielen in bedrohlichenSituationen eine wichtige Rolle und sind eng mitKommunikation und Sprache verbunden
Freud: „Der Zauber des Wortes“„Wir beginnen nun auch den ‚Zauber’ des Wortes zuverstehen. Worte sind ja die wichtigsten Vermittler fürden Einfluss, den ein Mensch auf den anderen ausübenwill; Worte sind gute Mittel, um seelischeVeränderungen bei dem hervorzurufen, an den siegerichtet werden, und darum klingt es nicht längerrätselhaft, wenn behauptet wird, dass der Zauber desWortes Krankheitserscheinungen beseitigen kann,zumal solche, die selbst in seelischen Zuständenbegründet sind.“ 1 (Freud, 1890)
1. Therapeutische Kommunikation1.2. Begriffsklärung
Sprache und Kommunikation zum Wesen des Menschen gehörend und omnipräsent:begleitet uns von der Wiege bis zur Bahre Axiome der Kommunikation nach WatzlawickMan kann nicht nicht kommunizieren: auch wer schweigt,kommuniziert. neben der Sprache wirken auchparalinguistische Phänomene, Körperhaltung,Körpersprache etc. innerhalb eines bestimmtenKontextes. (P. Watzlawick et al.: Menschliche Kommunikation)
Martin Buber:Zwei lebende Wesen und sechs gespenstischeScheingestalten.aus neurobiologischer Sicht nehmen an jeder Begegnung zweierMenschen eigentlich sechs, mindestens jedoch vier Personen teil: die beiden Personen, wie sie sich jeweils selbst in ihren SelbstRepräsentationen wahrnehmen (das heißt, wie sie selbst zu seinglauben), dann die beiden Personen, wie sie sich wechselseitig alsRepräsentationen in sich tragen (das heißt, wie sie glauben, dassder jeweils andere sei), schließlich die nur als physische Realität vorhandenen Personen (dieseexistieren allerdings, da sie in keine Repräsentationen eingehen,aus der Sicht der beteiligten Gehirne nur virtuell).(Joachim Bauer: Warum ich fühle, was du fühlst)
„Heilen mit Worten“:Eine kulturwissenschaftliche SichtWas Heilung ist, wie Heilung funktioniert und welchevielfältigen Faktoren dabei eine Rolle spielen, kanndie moderne naturwissenschaftlich orientierteForschung alleine nicht hinreichend erklären .". neben Prozessen des Körpers sind auch dasBewusstsein und kulturelle Prozesse beteiligt"„Kultur auf Rezept“?"
Heilung als Gesamtheitverschiedener Effekte" Wirkmittel (Artefakte): Spezifische Effekte? Patient (Selbstheilung, Impetus etc.):Unspezifische Effekte? Therapeut (Beziehung): Unspezifische Effekte? Systemische Faktoren („Ko-Therapeuten“):Unspezifische Effekte?
Heilung als multifaktorielles undsinguläres komplexes Ereignis" Heilung setzt eine Passung von vielen Faktoren voraus Passungsherstellung bedeutet: in Resonanz treten:per sonare (widerhallen, hindurchtönen.) Es zählen spezifische und unspezifische Effekte" Es geht um mehr als nur um Wirkung in einem monokausalen"Modell: „Nutzen“ für den Patienten ist entscheidendErweiterung des naturwissenschaftlichen Blickwinkels der Medizindurch die Kulturwissenschaften„medizinischer Blick“ und „ärztlicher Blick“
Therapeutische Kommunikationals Impulsgeber der Heilung" Patient als Subjekt und Dialog als Prinzip" Anleitung und Unterstützung zur Selbstheilung"„Unspezifisches“ zum Spezifischen machen?!
These 3"Therapeutische Kommunikation ist eine sowohl intendierteals auch nichtintendierte Anregung derSelbstheilungskräfte bei einer Passungsstörung.Als intendierte Intervention bzw. als gezielter Einsatz vonverbalen, nonverbalen und paraverbalenKommunikationsmitteln gründet sie sich auf Erfahrung,Wissen und Intuition des Therapeuten – nichtintendiertstellt sie einen nicht explizit geplanten, jedoch tatsächlichstattfinden Beitrag zur Heilung mit objektiv feststellbarenpsychischen und physischen Wirkungen dar.
These 4"Mittel therapeutischer Kommunikation sind verbale,nonverbale und paraverbale Zeichen, die als Reize ineiner bestimmten Situation spontan entstehen bzw.geplant eingesetzt werden.Diese Zeichen haben in der Regel keine inhärenteBedeutung bzw. keine kalkulierbare Wirkung in einemmonokausalen Verständnis, sondern sie generierenBedeutung erst in einem bestimmten Kontext und Setting.
1. Therapeutische Kommunikation1.3. Wirkprinzip
Sprache in der Heilung:Erfahrungen und Erklärungen „Ansprache“ des Patienten durch das medizinische Personal kannwesentlich für den Behandlungserfolg sein „Beziehungsmedizin“ und das Arzt-Patienten-Gespräch könnenheilende Effekte auslösen und die Selbstheilungsprozesse fördern(Di Blasi/Kleijnen 2003) Mit Hilfe der Psychoneuroimmunologie kann auch in einemnaturwissenschaftlichen Modell erklärt werden, warum Sprache imHeilprozess so wichtig ist: Sie ist Teil des Resonanzsystems!(Joachim Bauer) Sprache innerhalb einer emotional wichtigen Beziehung ist einSchlüssel zur Veränderung neuronaler Netzwerke (Louis Cozolino2002)
These 5 IDie Wirkweise therapeutischer Kommunikation kannneurobiologisch (mit Joachim Bauer) damit erklärt werden,dass Sprachea) über die Effekte der Spiegelneuronen intuitiveVerständigung erzeugt,b) Spiegelbilder von Vorstellungen bei denKommunikationspartnern wachruft,c) über ein erhebliches Suggestionspotenzial verfügt undd) Ersatz einer tatsächlichen Handlung sein undentsprechende physische und psychischeVeränderungen hervorrufen kann.
These 5 IIDa das menschliche Gehirn nicht zwischen Imagination undWirklichkeit trennt, können sprachlich vermittelte und nursuggestiv vorgestellte Inhalte Wirklichkeit strukturierenund erzeugen.Die Wirkmacht eines Wortes kann so groß sein, dass es dieWelt so erscheinen lässt wie der Inhalt des Wortes esvorgibt. Durch ein anderes Wort lassen sich die Dinge ansich zwar nicht ändern, aber die andere Sicht auf dieDinge kann diese doch anders wirken lassen.
Spiegelneurone in der Medizinund Psychotherapie Übertragung und Gegenübertragung alsSpiegelungsphänomene Die inneren Einstellungen des Arztes lösen beimPatienten eine Resonanz aus und umgekehrt die desPatienten beim Arzt(Joachim Bauer: Warum ich fühle, was du fühlst)
Einstellungen und Erwartungendes Arztes sind innere Programme, die vorgeben, wie sich der weitereHandlungsablauf und das ihn begleitende Empfinden derBeteiligten gestalten wird sie führen beim Patienten zu einer Resonanz(Joachim Bauer: Warum ich fühle, was du fühlst)
Berühren mit Worten. Berührung kann erfolgen durch: Hände, Gesten, Mimik,Töne, Worte, Bilder, Gerüche, Klang, Rhythmus etc. „Heute wird Sprechen möglicherweise zu oft für dieInformation und zu wenig für das Berühreneingesetzt.“ (Kast 2006) „Mit Wörtern findet man Ressourcen“ (Kast 2006). Worte finden, die „innere Bilder“ auslösen,„Selbstwirksamkeit“ ermöglichen bzw. anregen
Bundesärztekammer zumPlaceboeffekt „Mit seinem Verhalten kann der Arzt ungemein vielerreichen – mit Empathie, Vertrauen und demtherapeutischen Setting. All das muss stimmen.“ „Es kommt also nicht selten vor, dass eine Maßnahmemit geringerer Evidenz effektiver ist, weil die Umständebesser passen und der Gesamteffekt damit größer wird.“(Robert Jütte, Deutsches Ärzteblatt, 28-29/2010)
1. Therapeutische Kommunikation1.4. Reichweite
Möglichkeiten und GrenzenTherapeutischer Kommunikationtherapeia: dienen, verehren. Tröstung? Begleitung? Linderung? Coping-Strategien? Anregung der Selbstheilungskräfte? Heilung?
These 6Effekte therapeutischer Kommunikation sind nur begrenztplanbar und nur bedingt wiederholbar.Sie sind äußerst kontextsensitiv und subjektbezogen, da sieerst im Dialog zwischen Patient und Therapeut und durchPassungsherstellung entstehen.In dieser Hinsicht ist therapeutische Kommunikation mit denkünstlerischen Therapien vergleichbar. Wie diese kann sieZiele der Heilung, Linderung, Tröstung, Begleitungverfolgen und zur Wiederherstellung bzw. Erhaltung vonGesundheit beitragen.
2. Die Macht der Sprache
Bernard Lown „Worte sind das mächtigsteWerkzeug, über das ein Arztverfügt. Worte können allerdings– wie ein zweischneidigesSchwert – sowohl tief verletztenals auch heilen.“
Warzen „besprechen“?"Der Dermatologe und Schriftsteller Gottfried Benn:Ja!"„Resultat: neunzig Prozent Heilung, und zwar im Gegensatzzu anderen Behandlungsarten Heilung ohne Narben.“ "(Gottfried Benn: Irrationalismus und moderne Medizin, 1930)"
„Man kann Kinder von Warzen befreien,indem man sie ihnen abkauft“„Praktisch geschieht das so, dass man dem Kindfür seine Warze ein Geldstück gibt, und damitEigentumsrecht auf die Warze anmeldet.“
PaulWatzlawick. dass es eine Sprache geben muss, die diese Wirkungenhat. Und es ist dann sinnvoll, anzunehmen, dass dieseSprache wenigstens in gewissem Maße erforschbar underlernbar ist.
. auch unbeabsichtigt„Ich möchte sogar so weit gehen, zu behaupten, dass es beiAnwendung dieser Sprache recht nebensächlich wird,welcher therapeutischen Doktrin der Therapeut sichverschrieben hat, und dass ferner wahrscheinlich diemeisten jener erstaunlichen, unerwartetenBehandlungserfolge, für die die jeweiligen Theorien keinehinlänglichen Erklärungen bieten, und die daher sozusageneigentlich nicht eintreten ‚dürften‘, auf die unbeabsichtigteund zufällige Verwendung derartiger Kommunikationsformenzurückzuführen sind.“(Paul Watzlawick 1977)
These 7Der „Macht der Sprache“ besteht darin, dass sprachlicheZeichen (Wörter, Sätze, Texte) in einem bestimmten Kontextund für eine bestimmte Person so bedeutungsgeladen bzw.bedeutungsstark sein können, dass sie gleichzeitigwirkmächtig werden.Kommunikation ist – intendiert oder nichtintendiert –Bestandteil bzw. Begleiter einer jeden Therapie und kannsowohl positive als auch negative Effekte auslösen. Sie kann– unter bestimmten Bedingungen – selbst genuinesTherapeutikum sein.
3. Methoden und Ansätze
Bezugspunkte I „Sprechende Medizin“ und „narrative Medizin“ (Weizsäcker) Entspannungsverfahren: Autogenes Training (Oberstufe)etc. Katathymes Bilderleben (Leuner) und ImaginativeKörperpsychotherapie (Loesch) Integrierte Medizin und Medizinsemiotik (Uexküll) Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie, aktivesZuhören (Roger) Poesie- und Bibliotherapie, Künstlerische Therapien
Bezugspunkte II Positive Psychologie, Salutogenese, Kurzzeittherapie (DeShazer) Hypnose, Hypnosystemische Therapie und Beratung(Schmidt) Neurolinguistisches Programmieren (NLP) Gewaltfreie Kommunikation (Rosenberg) Mind-Body-Medizin Transkulturelle Verfahren (Yoga, Meditation, Achtsamkeitetc.)
4. Passung als Schlüssel
These 8Therapeutische Kommunikation ist als praxisorientierteWissenschaft mit engen Bezügen zur Linguistik undKommunikationswissenschaft sowie zur Psychologie undMedizin (insbesondere zur Bewusstseins- undBeziehungsmedizin) zu entwickeln.Sie sollte sich – unabhängig von einem bestimmten Ansatz– auf der Grundlage von Offenheit und Pluralismus mitunterschiedlichen Verfahren beschäftigen, die siewissenschaftlich reflektiert und in ihrer Wirkungsweiseevaluiert.
Voraussetzungen auf Seiten desPatienten Bereitschaft „Sich-Einlassen“ Fähigkeit, sich auf veränderteBewusstseinszustände einzulassen Offenheit Vertrauen Fähigkeit, Kontroll-Ich ruhen zu lassen Impetus
Voraussetzungen auf Seiten desTherapeuten Fähigkeit, sich auf veränderteBewusstseinszustände einzulassen Überzeugung von der „Zauberkraft“ derSprache in Verbindung mit einer bestimmtentherapeutischen Absicht (Erwartung?) „Absichtsloses Wollen“ – WuWei: Raum undZeit geben, ohne zu starke Eigenintention.Vertrauen: Was ist im Moment das Beste?
Statt einer Methode.?„Sein lassen, wachsen lassen – nicht werten, nichtbeurteilen, nicht drängen – warten, begleiten,mitschwingen. Und am Ende vielleicht ein bisschenmitfreuen, wenn sich etwas bewegthat.“ (Musiktherapie)„Liebevolle und achtsame Präsenz scheint mir diestärkste heilerische Unterstützung zu sein, die ich (.)zur Verfügung stellen kann“ (Maria-Anne Gallen)
These 9Therapeutische Kommunikation ist Empathiefähigkeit,Kunstfertigkeit und Technik. Ihr sinnvoller Einsatzverlangt eine hohe Kontextsensibilität desTherapeuten sowie eine konsequentePatientenorientierung und Individualisierung desVorgehens.Sie erfordert eine Passung seitens des Therapeutenmit der gewählten Methode (als spezifischemWirkmittel) und die aktive Mitarbeit seitens desPatienten durch eine achtsame Kommunikation mitsich selbst: Autokommunikation
These 10Zu einer gelingenden therapeutischen Kommunikationgehören neben der „passenden“ Beziehung zwischenTherapeut und Patient „passende“ systemischeBedingungen (Umwelt, Umgebung) und ein gutesVorstellungsvermögen auf Seiten des Patienten undTherapeuten.Vertrauen und Sicherheit, Erwartungen und Impetus, dieBereitschaft sich auf veränderte Bewusstseinszuständeeinzulassen sowie „innere Bilder“ zuzulassen beeinflussendie Erfolgsmöglichkeiten.Eine „passende“ Sprache kann die Vorstellungskraft und dieEntstehung „innerer Bilder“ anregen, die ihrerseits dieSelbstheilungskräfte anregen können.
Datenbank API-on Hauptsächlich: „qualitativ orientiert“ („kleine Korpora“)Schwerpunkte: ärztliches Fragen, Zuhören, InformierenForschungsdefizite: verbale Begleitung der körperlichenUntersuchung, Gesprächsende, Orientierungshandlungen(metadiskursive Kommentare), Entlassungs- undAufklärungsgespräche, Entscheidungsfindung zwischenArzt und PatientEinschränkung: Schwerpunkt auf arztseitigeInteraktionen, wenig zu patientenseitigen Redebeiträgen(Menz et al. 2008)
MediKom: LeitendeGesprächsmaxime„Trage zur Besserung des Patienten bei, indem du ihn nach dembiopsychosozialen Modell versorgst, indem du ( ) einen narrativenInterviewstil praktizierst, indem du den Patienten erzählen lässt,indem du ( ) ihm aktiv zuhörst, indem du (ihn nach Möglichkeit nichtunterbrichst) und bei passender Gelegenheit seine Worte wörtlichwiederholst oder paraphrasierst.Die Kunst der ärztlichen Gesprächsführung besteht dabei in derkommunikativen Passung (.) von verbalen Interventionen desArztes, die nicht beliebig, sondern kontextsensitiv erfolgen muss.“(Koerfer et al. 2008)
„Die These ist einfach, ihrepraktische Anwendung ist es nicht“„Ein Wort zuviel schadet dem Patienten, ein Wortzu wenig schadet dem Arzt, eine umfassende,brutale Aufklärung schadet der Sache“(Petra Löning 1985)Schon durch ein Wort.
These 11 IAuf Grund der außerordentlich hohen Komplexität derPassungsfaktoren therapeutischer Kommunikation (Passungmuss immer wieder aufs Neue hergestellt werden!) kann esnur sehr begrenzt objektivierbare Verfahren geben.Kein Wort hat eine konstante und kontextunabhängige sowiesubjektübergreifende Bedeutung – Bedeutung ergibt sichimmer nur im Kontext und im Dialog.Effekte therapeutischer Kommunikation sind weitestgehendsingulärer Art und sind daher nur eingeschränktreproduzierbar. Eine Kontextkonstanz ist nicht möglich: Allesist jederzeit bedeutsam, verändert sich ständig und wirdinsbesondere durch Beobachtung wieder anders.
These 11 IIEs ist daher fraglich, ob spezifische Effekte therapeutischerKommunikation mit den derzeit akzeptiertenForschungsansätzen angemessen untersucht werdenkönnen.Sinnvoll wäre es vielleicht, sie in einem Kontext pragmatischvergleichender Forschung zu erfassen, bei derunterschiedliche Systeme auf ihre therapeutische Effektivitätgetestet werden.Effekte könnten auch in aufwändigen und mikroskopischenProzessanalysen erforscht werden, wie dies in derPsychotherapieforschung gemacht wird.
These 12In ihrem Wissenschaftsverständnis orientiert sich TherapeutischeKommunikation an dem Konzept der Romantischen Wissenschaft vonAlexander Lurija in dem der „Aufstieg zum Konkreten“ und das„narrative Prinzip“ grundlegend sind. Lurija hat durch seine„neurologischen Geschichten“ individuelles Leben abgebildet und siehtgerade darin Höhepunkt und Vollendung seiner Wissenschaft.Am ehesten scheinen qualitative Forschungsmethoden und ein striktidiographischer Ansatz zu passen, wobei Bedingungen des Gelingensim konkreten Einzelfall untersucht werden.Eine solche Forschungsstrategie ist aufwendig und in ihrer Aussagekrafteingeschränkt – könnte aber ein unschätzbarer Beitrag für die kritischeSelbstreflexion des Therapeuten und die ständige Anpassung derVorgehensweise sein.
Demut als Grundlage.Der Geist der Medizin ist leicht zu fassen!Ihr durchstudiert die groß – und kleine Welt,um es am Ende gehn zu lassen,wie's Gott gefällt.(Mephistopheles)(Johann Wolfgang von Goethe: Faust 1, Studierzimmer)
Neurolinguistisches Programmieren (NLP) Gewaltfreie Kommunikation (Rosenberg) Mind-Body-Medizin Transkulturelle Verfahren (Yoga, Meditation, Achtsamkeit etc.) 4. Passung als Schlüssel . These 8 Therapeutische Kommunikation ist als praxisorientierte Wissenschaft mit engen Bezügen zur Linguistik und Kommunikationswissenschaft sowie zur Psychologie und Medizin (insbesondere zur .
