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Kill the KillersUpdate SepsistherapiePräklinik – Interdisziplinäres NotfallzentrumKlinikum Bogenhausen; Städtisches Klinikum München GmbHProf. Dr. Christoph Dodt

20-jährige Patientin im septischen Schock RR: 70/30 mmHg Temp: 38,3 C Puls: 160/min pH 7,1; O2 68,6 mmHg(FI02 0,4), pCO228,9mmHg, HCO310mmol/l Leuko 3,85/nl Thrombo 42/nl Temp: 38,3 C Lactat 16 mmol/l Anurie

Purpura fulminans Quick 5, PTT 100 sec,Fibrinogen 0,6 g/l AT III 47 % D-Dimere 7000 µg/dl,Fibrinmonomere Protein C 28% Blutkultur: gram-neg.Kokken ebenso aus den Abstrichender Petechien Agglutinationsschnelltest:Meningokokken Gruppe C

Definitionen schwere Sepsis und septischerSchockSchwere Sepsis:Sepsis mit Organdysfunktion bzw. Zeichen der Hypoperfusion oderHypotonie (Mitteldruck 65mmHg) z.B.: Laktatazidose Oligurie VerwirrtheitSeptischer Schock:Sepsis-induzierte Hypotonie trotz ausreichender Flüssigkeitsgabe plusZeichen der Hypoperfusion

Definitionen der Sepsis und des SIRSSIRS: Mindestens 2 der folgenden Kriterien Temperatur 38 C oder 36 C Herzfrequenz 90/min Atemfrequenz 20/min oder PaCO2 32mmHg Leukozyten 12 000/mm3 oder 4000/mm3 oder mehr als 10%jugendliche Granulozyten (stabkernige)Sepsis:SIRS plus Nachweis einer Infektion

SIRS und Sepsis: Prognose(Aus Rangel-Frausto, M et. al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA 273:117-123, 1995)

SIRS – Sepsis: Pathophysiologie

rganversagenGewebeperfusionImmunreaktionErreger

Pathogenese der SIRS induziertenGerinnungsstörungTF F VIIaZytokineF IXa( F VIII)F Xa( F V)PlasminogenPlasminogenaktivatorPlasminNiedrige AT III SpiegelFaktor IIaGestörte Funktion des APC-Systems(Thrombin)Unzureichende TFPI HemmungPAI-1FibrinThrombingeneration überTissue factorStörung derAntikoagulationFibrinolysehemmungdurch Ps

Konsequenzen der gestörten Gerinnung :Verbrauch vonThrombozyten bose der kleinen undmittelgroßen GefäßenOrganversagen

Koagulation Inflammation Faktor VIIa TF/Faktor VIIa- Komplex induziert eine Makrophagen mediierte Proinflammation am Endothel TF Induziert die Wanderung von Monozyten zur Endotheloberfläche Faktor Xa Induziert am Endothel die Freisetzung von Il 6, Il-8 und des monocyte chemotactic proteinI Verstärkt die Il-I mediierte Lymphozytenproliferation Thrombin Erleichtert die Thrombozytenaggregation und stimuliert Bildung des Plättchenaktivierenden Faktors Stimuliert die Il-8 Freisetzung und die Il-6 und Il-8 Bildung in Endothelzellkulturen Aktiviertes Protein C Hemmt die LPS-induzierte Aktivierung von Monozyten aPC vermindert die IL-6 Spiegel bei septischen Patienten

Spezifische Sepsistherapie:„Paradise Postponed“ Gabe antikoagulatorischer Faktoren ohne Effekt AT III Tifacogin Drotrecogin Gabe von Cytokin-AK ohne Effekt .

Prowess-Shock

Sepsistherapie:Wunsch und WirklichkeitProzessverbesserungunspezifischer SepsistherapieSpezifische Sepsistherapie

Wirklichkeit der Sepsistherapie nach 2001Mortalität:Prowess Shock Trial 2012

Voraussetzung für erfolgreicheSepsistherapie: Klares prozessorientiertes Denken vom Beginnder Verdachtsdiagnose an

Säulen der Therapie der isierungOrganfunktionserhalt/-ersatzUnspezifische und spezifische medikamentöse Therapie

„First hour bundle“Surviving Sepsis Campaign Volumentherapie Oxygenierung Antibiotikagabe

Schlüsselfaktor für die erfolgreiche Therapieeiner schweren Sepsis: ProzessqualitätNovember 2001

Early goal directed therapy in der Sepsis:Outcome Geringere Mortalität (overall 46,5% vs 30,5%) die gesetzten therapeutischen Ziele wurden innerhalb derersten 6 h in 99,2 % in derEGDT und in 86,1 % der Standardtherapie erreicht, die zentralvenöse O2-Sättigung war inder ST signifikant niedriger, das Basendefizit höher. innerhalb der 6.-72. h waren in der ST-Gruppe die O2-Sättigung und der pH niedriger,das Basendefizit und das Laktat höher gelegen die PTT war in der ST-Gruppe ebenso höher wie die die Fibrinmonomere und D-Dimere die Kosten der Therapieformen unterschieden sich nicht signifikant

Initiale Kreislauftherapie in der Sepsis: Ziele ZVD 8-12 mmHg bei Beatmung 12-15 mmHg Mittlerer arterieller Druck 65 mmHg Diurese 0.5 ml/kg pro Stunde Zentralvenöse Sauerstoffsättigung 70%

Folge der Beachtung von „Sepsis – Bundles“ Intensive Care Medicine 2010

Sepsis Bundles 6 Stunden Bundle Laktatmessung Blutkulturen vor Antibiotikagabe Antibiotika innerhalb 3 Stunden in der Notaufnahme bzw. 1 Stundenach ICU Eintreffen Hypotension und/oder Laktat: 20 ml Volumen pro kg KG undVasopressoren wenn Mitteldruck 65 mmHg Falls Hypotension dennoch persistierend: ZVD gesteuerte Volumengabe Zentralvenöse Sauerstoffsättigung 70% 24 Stunden Bundle Hydrocortison Drotecogin alpha BZ 150 mg% Spitzendurck 30 cm H2O

Kolloide oder Gelatine? VISEP Studie HAES 200 erhöht die Rate der Niereninsuffizienz Aber: Diese Studie ist methodisch nicht zu verwerten!!

Vasopressoren im septischen onstriktionDobutamin - (Dilatation)Dopamin Adrenalin Noradrenalin

Zeitziele setzenHämodynamische Stabilisierung 30 minAntibiotische Therapie 30 min

Spielt der Zeitpunkt einer Antibiose eineRolle?Duration of hypotension before initiation of effectiveantimicrobial therapy is the critical determinant of survivalin human septic shock *.Kumar, Anand; Roberts, Daniel; Wood, Kenneth; Light, Bruce;Parrillo, Joseph; Sharma, Satendra; Suppes, Robert; Feinstein,Daniel; Zanotti, Sergio; Taiberg, Leo; Gurka, David; Kumar,Aseem; Cheang, MaryCritical Care Medicine. 34(6):1589‐1596, June 2006.DOI: 10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9Figure 1. Cumulative effective antimicrobial initiationfollowing onset of septic shock‐associated hypotension andassociated survival. The x‐axis represents time (hrs) followingfirst documentation of septic shock‐associated hypotension.Black bars represent the fraction of patients surviving tohospital discharge for effective therapy initiated within thegiven time interval. The gray bars represent the cumulativefraction of patients having received effective antimicrobials atany given time point.

Zusammenhang von Mortalität u nd Zeitpunkt derAntibiose bei hypotensiven SeptikernDuration of hypotension before initiation of effectiveantimicrobial therapy is the critical determinant of survivalin human septic shock *.Kumar, Anand; Roberts, Daniel; Wood, Kenneth; Light, Bruce;Parrillo, Joseph; Sharma, Satendra; Suppes, Robert; Feinstein,Daniel; Zanotti, Sergio; Taiberg, Leo; Gurka, David; Kumar,Aseem; Cheang, MaryCritical Care Medicine. 34(6):1589‐1596, June 2006.DOI: 10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E92

Zu späte Antibiose in der Sepsis lebensgefährlichDeswegen: Erst schießen, dann fragenCorona A, Bertolini G, Lipman et al: JAntimicrob Therapy: 2010:BASIC Study1702 septische, bakteriämische Patienten von132 Intensivstationen:Prädiktoren der Mortalität über alle Patienten: Alter Krankheitsschwere ImmunosuppressionDie Antibiotikastrategie und der Zeitpunkt derAntibiose hatte nur bei den weniger Krankeneinen Effekt auf die Mortalität

Frühzeitige Antibiotikagabe in derNotaufnahmeFigure 3. Number of patients and mortality at hourly intervalsbased upon time from triage to appropriate antibiotics.19,5 versus 33,2 %25 versus 38 %Mortalität signifikant geringer, wenn die adäquate Antibiosen innerhalb der erstenStunde verabreicht wirdImpact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal‐directed therapy was initiated in the emergency department *.Gaieski, David; Mikkelsen, Mark; MD, MSCE; Band, Roger; Pines, Jesse; MD, MBA; Massone, Richard; Furia, Frances; Shofer, Frances; Goyal, MunishCritical Care Medicine. 38(4):1045‐1053, April 2010.DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181cc48242

Antibiotische Therapie Innerhalb der ersten Stunde Breitbandantibiotikum Ausreichende Dosierung (loading dose) Immunstatus des Patienten beachten Focus spezifisch therapieren

Diagnose sichern 2 x 2 Blutkulturen, davon mindestens eine perkutan Urinkultur Trachealsekret Liquor Andere Körperflüssigkeiten soweit erforderlich Bildgebung nach Symptomen soweit möglich

Eintrittspforte und Fokus? Schmerzen? Begleitsymptome? Husten, Durchfall, Dysurie Integument intakt, Eingriffe, Spritzen?

Antibiotikawahl bei unbekanntem Fokus Grampositive und gramnegative Keime müssen abgedeckt werden Carbapenem (Alternative: Piperacillin/Tazobact/Combact) Imipenem 1 gr initial Meronem 1 gr Ertapenem 1 gr Vancomycin (Alternative Linezolid / Daptomycin)

Frappe fort et frappe vitePaul Ehrlich 1913

Voraussetzung für erfolgreicheSepsistherapie: Klares prozessorientiertes Denken vom Beginn derVerdachtsdiagnose an Getriggert durch eine frühzeitige Wahrnehmung

"Die goldenen Stunden der Sepsis" - Bessere Prognosedurch neue Versorgungsstrukturen23.3.12Die goldenen Stunden der SepsisJan Hesse/Projektgruppe ÄKBV

ProjektgruppeDr. Oliver Abbushi, Hausarzt; Prof. Dr. Christoph Dodt, Chefarzt der Präklinik imKlinikum Bogenhausen; Dr. Joachim Doeffinger, Chefarzt der Klinik fürAnästhesiologie und Intensivmedizin im Klinikum Pasing; Dr. Christoph Emminger,Vorsitzender des ÄKBV, Internist; Frau Dr. Béatrice Grabein, Klinische Mikrobiologieund Hygiene im Klinikum Großhadern der LMU; Dr. Wolfgang Gutsch, LeitenderOberarzt der ZNA im Klinikum Pasing, Anästhesist, Notfallmediziner; Jan Hesse,Mitglied des ÄKBV‐ Vorstandes, Intensivmediziner, Notfallmediziner, Projektleiter;Thomas Huppertz, stellvertretender Fachbereichsleiter Rettungsdienst derBerufsfeuerwehr München; Frau Dr. Ruth Koeniger, Leitende Oberärztin der Präklinikim Klinikum Bogenhausen, Ärztliche Leiterin Rettungsdienst; Frau Dr. KristinKrumpholz, Vorstandsreferentin des ÄKBV, Internistin, Intensivmedizinerin;Dr. Christoph Männel, Hausarzt, Obmann der Refresherkurse des ÄKBV;Dr. Philipp Meyer‐ Bender, Hausarzt und Notfallmediziner; Dr. Claus Peckelsen,Leitender Oberarzt und Chefarztvertreter Internistische Intensiv‐ und Akutmedizinim Klinikum Harlaching; Dr. Siegfried Rakette, Hausarzt23.3.12Die goldenen Stunden der SepsisJan Hesse/Projektgruppe ÄKBV

Das 3 Stunden Ziel derMünchner ionInitialtherapie3 StundenRettungsdienstErkennungHausarzt

Notfalltherapie septischer baStevDiagnostiked5Stabilisierunghrobe Akuns teSofogert ufnahmeIntensiv- / ÜberwachungsstationOperation

Twitter: DGINAnewsBlog: www.newsakutmedizin.blogspot.comBlog: www.nofame4u.dePage: www.ak-n.dePage: www.dgina.deVielen Dank für die folgende Diskussion!

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Black bars represent the fraction of patients surviving to hospital discharge for effective therapy initiated within the given time interval. The gray bars represent the cumulative fraction of patients having r