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PRESENTACIÓN DE CASOCLÍNICO Tema: Diarrea aguda por rotavirus.Fecha: 13-07-15.Lugar: Auditorio CPAP.
AFILIACIÓN P.B.F. Femenino. 9 meses. 12-09-14. Colcapirhua - Cochabamba. Fecha de ingreso: 07/07/15.
ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Vivo, de 39 años de edad, aparentementesano. Madre: Viva, de 32 años de edad, aparentementesana. Hermana de 5 años de edad, aparentemente sana.
ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes prenatales: G:2 P:2 C:0 A:0. Realizó 8controles prenatales en el “Centro de Salud deColcapirhua”. El parto se llevó a cabo en “HospitalGerman Urquidi”. Antecedentes natales: Producto único vivo, de sexofemenino a término, de 39 semanas de gestación, obtenidopor parto eutócico . Peso al nacer : 3,400 kg. Talla: 52 cm. Apgar: desconoce.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS IRA’SYEDA’SAMBULATORIAMENTE.TRATADAS
ALIMENTACIÓN Seno materno: desde el nacimiento hasta laactualidad. Leche de fórmula: si, consume nestogeno I yII desde los 6 meses hasta la actualidad. Frutas, cereales y carnes: desde los 6 meses.
VACUNAVACUNASDOSISBCGPOLIO FLUENZAHEPATITIS BHEPATITIS AMadre portacarnet devacunación ,pacientecuenta convacunascompletaspara la edad.Madre secomprometea traer unacopia delcarnet devacunas.
MOTIVO DE CONSULTA VÓMITOSFIEBREDIARREA
ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico de 4 días de evolución (03-07-15),caraterizado por presentar vómitos inmediatos a laingesta de leche, de contenido lácteo en 3oportunidades y de moderada cantidad por lo que esllevado a un pediatra particular quien le recetónitaxozanida15mg/kp/diapero solo fueronadministrados dos dosis; al no presentar mejoría lamadre administra líquidos claros tales como: agua decanela y agua de arroz siendo muy bien toleradospor el paciente
ENFERMEDAD ACTUAL El cuadro se acompaña de alzas térmicas nocuantificadas, deposiciones líquidas, en 10oportunidades, en moderada cantidad, de coloraciónamarillenta a verduzca con flemas, sin sangre ni pus. Refiere llanto con escasas lágrimas, astenia ehiporexia, motivo por el cual es traído a nuestroCentro, donde previa valoración se decide suinternación.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALESFC: 160 lpmFR: 40 rpmPA: 90/60 mmHgSatO2: 92%T: 38,0 C ANTROPOMETRÍAPESO: 8,310 KgEDAD: 9 MESESTALLA: 69 NALPESO/TALLAENTRE MEDIANA Y 1 DEEUTRÓFICOTALLA/EDADENTRE -1 DE YMEDIANATALLA NORMALPERIMETROCEFALICO: 46 cm.ENTRE MEDIANA Y 1 DENORMOCÉFALO
ESTADO GENERAL Paciente activa, reactiva, irritable, febril con respiraciónprofunda y soplante.PIEL Y ANEXOS Elasticidad y turgencia conservadas.Piel y mucosas húmedas y pálidas.Llenado capilar prolongado 3 segundos.Tejido adiposo conservado.
EXAMEN FÍSICOREGIONAL CABEZA: Normocéfalo. Cabellos de implantación normal. No se aprecia eminencias, ni depresiones. FASCIES: Indiferente.
EXAMEN FÍSICO OJOS: Apertura ocular espontánea. Párpados simétricos. Conjuntivas húmedas y pálidas. Escleras blanquecinas. Pupilas isocóricas fotoreactivas. Movimientos oculares conservados.
EXAMEN FÍSICO OIDOS: Pabellones auriculares simétricos. Conductos auditivos externos permeables. No se logra visualizar la membranatimpánica. NARIZ: Pirámide nasal simétrica. Fosas nasales permeables.
EXAMEN FÍSICO BOCA:Labios simétricos.Mucosa yugalseca y pálida. Lengua simétrica, con movimientosconservados. Saliva filante.
EXAMEN FÍSICO CUELLO: Inspeccion: simétrico. Palpacion: móvil, no se palpanadenomegalias, ni ingurgitaciones.
EXAMEN FÍSICOTORAX INSPECCION: simétrico. PALPACIÓN: expansibilidad yelasticidad conservada. PERCUSIÓN: sonoridad conservada.AUSCULTACIÓNCARDIACA: ruidos cardíacosrítmicos, taquicárdico, normofonético.AUSCULTACIÓN PULMONAR: murmullo vesicularconservado en ambos campos pulmonares.
EXAMEN FÍSICOABDOMEN INSPECCIÓN: Simétrico. PALPACIÓN: Blando, depresible, no se palpanvisceromegalias. PERCUSIÓN: Sonoridad conservada. AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos positivos,hiperactivos.
EXAMEN FÍSICOEXTREMIDADES Tono y trofismo conservados. Pulsos periféricos palpables, conservados enintensidad y amplitud, aumentado defrecuencia, llenado capilar de 3 segundos.
SISTEMA GENITOURINARIO De características femeninas. Labios mayores y menores simétricos sin evidenciade secreción.
ConcienciaPaciente activa y reactiva, irritable al contacto.Glasgow 15/15 .ParescranealesIII, IV, VI, VII, IX, X, XI y XII aparentementeconservados, poco valorables por la edad.SignosmeníngeosBrudzinky y kerning negativos.LocomotorMovimientos conservados.MovimientosanormalesNo presenta.Reflejos:Conservados.
AL INGRESO UROANÁLISIS:Turbio, amarillo, olor fetido, catalasa , nitritos . 30 a 35 leucocitos por campo. 5 a 8 eritorcitos por campo.INFECCION URINARIA PROBABLEPrevia toma de urocultivo se inicia tratamiento a base decefotaxima 144mg/kp/dia.COPROPARASITOLOGICO: negativo.ROTAVIRUS POSITIVO
DIAGNOSTICOS DE INGRESO DIARREA AGUDA POR ROTAVIRUS. DESHIDRATACIÓN MODERADA. ACIDOSIS METABÓLICA PROBABLE. INFECCION URINARIA PROBABLE. ANEMIA.
DIARREAPERSISTENTEDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES UIDASASTENIAHIPOREXIALLANTO CONESCASAS LAGRIMASPALIDEZLLENADO CIONRESPIRATORIAINFECCIONGUANEMIA
CONDUCTA CorreccióndelaDESHIDRATACIÓNcon solución estándar hasta revertir lossignos dedeshidratación. Rehsal por deposición líquida.
CONDUCTA LABORATORIOS COMPLEMENTARIOS: HEMOGRAMA:Serie rojaHb: 9.7 g/dlVCM: 82um3Serie blancaLeucocitos18.700Neutrofilos15,521HCM: 25.5pgANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA ELECTROLITOS. NA: 138 mEq/lK: 5.1 mEq/l.
CONDUCTA GASOMETRIA:38 CpCO2: 31.4 mmHgPh: 7.01 CORRECIÓNHCO3: 9.3 mMpO2: 37.4 mmHgBeecf: - 20.3 mMACIDOSIS METABOLICA
CONDUCTA UROCULTIVOCEFOTAXIMA144MG/KP/DIA. EV
CONDUCTA Ph: 6azúcares reductores: INTOLERANCIA TRANSITORIA A LA LACTOSA.SULFATO DE ZINC 20 MG VO CADA 24 HORAS.DIETA EXENTA DE LACTOSA.
CONDUCTA ECOGRAFIA RENAL.
EVOLUCIÓN Durante de los 3 primeros días de estadía lapaciente tuvo cuadros enterales activos. Regular tolerancia oral. Posteriormente el cuadro enteral remite, la pacientetiene una buena tolerancia oral y no presenta signosde dehidratación.
ALTA HOSPITALARIA Tratamiento ambulatorio: Cefixima 8mg/kp/dia. Sacharomices bulardi 1 sobre cada12 horas. Sulfato de zinc 20 mg VO cada 24horas.
DIAGNOSTICOS DE EGRESO DIARREA AGUDA POR ROTAVIRUSDESHIDRATACION MODERADA CORREGIDAACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADACORREGIDAINTOLERANCIA TRANSITORIA A LA LACTOSA.INFECCION URINARIA EN TRATAMIENTOANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
GRACIAS POR SUATENCIÓN
Padre: Vivo, de 39 años de edad, aparentemente sano. Madre: Viva, de 32 años de edad, aparentemente sana. Hermana de 5 años de edad, aparentemente sana.
