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REPORTE DE ADJUNTÍA8que se cumpla con determinados lineamientosrelacionados al diseño e infraestructura que garanticeque se cuente con ambientes confortables y confiablesque aseguren la calidad y continuidad del servicio. Así,de acuerdo a la Norma Técnica Nº 138-MINSA/2017/DGIESP, los centros deben contar con los siguientesambientes:a. Ambiente de prestaciones clínicas-psicosociales sonlos ambientes destinados a la atención de los y laspacientes y de sus familias. En este espacio se debecontar con: Una sala de acogida y valoración inicial. Consultorios de atención individual diferenciadospara niños, niñas y adolescentes, adultos y adultosmayores y personas con adicción. Tópico de procedimientos y toma de muestras. Sala de reposo para observación y descanso de losy las pacientes por periodos muy cortos. Farmacia con ambientes adecuado para larecepción, conservación y dispensación demedicamentos psicotrópicos. Salas de trabajo de grupo se recomienda que almenos una de estas salas cuente con un espejobidireccional. Módulo de terapia de lenguaje. Sala de talleres de rehabilitación psicosocial paraniñas y niños. Sala-Taller de rehabilitación psicosocial adolescentes y adultos. Servicios higiénicos para las y los pacientes oquienes acudan al centro.b. Ambientes de prestaciones socio-comunitarias y decapacitación Sala de trabajo colectivo multipropósito Cocina-comedor equipado con electrodomésticos para preparar y compartir alimentos.

9REPORTE DE ADJUNTÍAd. Ambientes complementarios de apoyo Cuartos de limpieza y mantenimiento AlmacénIII. Atención de la mujeres víctimas de violencia enlos Centros de Salud Mental Comunitariosc. Ambientes complementarios de admisión Informes: donde se brinda información sobrelos servicios que provee el centro, así comola red o micro red de salud del territorio y losprocedimientos a seguir. Este espacio debegarantizar privacidad y confidencialidad. Admisión, citas y caja. Además de gestionar elingreso de los y las usuarios/as, se les brindainformación sobre el flujo de atención y se realizasu identificación y registro, abriendo la historiaclínica respectiva. Archivo de historias clínicas Sala de espera Servicios higiénicos para mujeres/varones convestuario.8Resolución Ministerial Nº 070-2017/MINSADe acuerdo a la Guía técnica para la atención desalud mental de mujeres en situación de violenciaocasionada por la pareja o ex - pareja8, existen unaserie de requerimientos básicos para su atención. Enprimer lugar, se debe contar con una infraestructuraadecuada, lo cual implica contar con un espacio privado,confidencial y seguro para la atención. Asimismo, serequiere material informativo y educativo, un directoriode las instituciones y organizaciones locales para lainformación, intervención y remisión de los casos.En el caso de los recursos humanos, la guía estableceque los puestos y centros de salud deben contar conun profesional de la salud capacitado para brindar laconsejería básica y coordinar con otras institucionespara el seguimiento y derivación de los casos queasí lo requieran. Estos deberán ser capacitadosen la atención de las víctimas de violencia con losenfoques interculturales y de género, que les permitancomprender el proceso de las pacientes de acuerdo alcontexto social y cultural en el que se encuentran.Para el proceso de atención y recuperación de unavíctima de violencia, se establecen una serie de etapas,que comienza con la detección del caso. Para ello, serecomienda que el personal de salud preste atenciónconstante en todas las atenciones para identificarcualquier signo y/o síntomas de violencia. Ante la

REPORTE DE ADJUNTÍAsospecha de encontrarse frente a uno de estos casos,se realiza una entrevista de acuerdo a las pautasestablecidas9.La segunda etapa es la atención del caso, en la cual sebusca valorar la situación de la usuaria, identificandocuál ha sido el daño producido, para así poder realizarel diagnóstico correspondiente. Es aquí donde serealiza el examen físico de acuerdo a las normas,procedimientos, guías y protocolos establecidos. Serecomienda que dicho examen sea realizado por losy las especialistas del Instituto de Medicina Legal.No obstante, de no contarse con estos profesionaleso ante la saturación del servicio, el examen lo puederealizar un profesional médico del establecimiento desalud público. Durante el examen físico, de hallarsesupuestas pruebas físicas de los hechos de violencia,se recomienda preservar las mismas de acuerdo a losparámetros establecidos.En esta etapa también se realiza la evaluación delcomportamiento, donde se toma en cuenta laconducta de la usuaria, el estado de su identidad, y susniveles de autoestima, miedo y retraimiento, así comoqué tan limitada se encuentra su capacidad de tomade decisiones. Dicha evaluación debe ser realizada porun o una profesional de la salud capacitado para estatarea.Otro punto a abordarse es el reconocimiento de lascaracterísticas del maltrato. Aquí se busca conocer elcomportamiento del agresor, cuánto tiempo llevanlas situaciones de violencia, los medios utilizados, lafrecuencia, el tipo y grado de violencia, antecedentesde agresión, entre otros.9Ver anexo Nº 110Culminado estos pasos, se elabora la conclusióndiagnóstica utilizando las denominaciones y códigosde las patologías de acuerdo a lo establecido en laClasificación Internacional de Enfermedades.La tercera etapa es la correspondiente al tratamiento yrecuperación de la salud mental de la víctima.En el caso de mujeres que se encuentran en unasituación de violencia con riesgo leve se puedenpresentar dos posibilidades:a. En caso no acepte ayuda, se le atenderá por el ola profesional capacitado en los establecimientosde salud de primer nivel. Ahí, se le brindará lainformación detallada sobre la protección sectoriale intersectorial, así como las posibilidades detratamiento tanto de ella como de los hijos o hijasmenores de edad que tuviera. También se le ofreceráasistencia a través de grupos de ayuda mutua oasociaciones de mujeres, otorgándole a la vez unacita de seguimiento que garantice que permanezcaen contacto con el establecimiento de salud. Otrade las posibilidades para mantener contacto con lavíctima es proponerle visitas en su domicilio o enotro espacio de la comunidad donde pueda sentirsecómoda.b. En caso que acepte ayuda, se le atenderá tomandoen cuenta los siguientes pasos: Establecer una conexión cordial y de confianza Identificar las necesidades y determinar con claridadel motivo de consulta o ayuda, conjuntamente conla usuaria.

REPORTE DE ADJUNTÍA11 Analizar la situación y ver de manera conjunta cómoresponder a la misma. Verificar la comprensión de la usuaria. Mantener la relación para el seguimiento.Cuando las mujeres se encuentren en una situación deviolencia con riesgo moderado, se pueden presentardos posibilidades:a. En caso que no acepte ayuda, además de los pasosestablecidos para las víctimas de riesgo leve, sedeberá informar de manera inmediata al equipomultidisciplinario especializado del establecimientode salud mental, como los Centros de Salud MentalComunitarios u el hospital, a fin que establezcanun seguimiento urgente. Asimismo, se realizaráuna entrevista motivacional con la finalidad de queacepte el tratamiento.b. En caso de aceptar ayuda, será atendida por el equipomultidisciplinario del centro de salud mental o delhospital correspondiente, quienes realizarán unaintervención desarrollando un plan de tratamientopersonalizado.Cuando las mujeres se encuentran en una situación deviolencia con riesgo grave o severo:a. En caso que no acepte ayuda, se siguen los pasosindicados para las víctimas que se encuentran enriesgo moderado, a lo que se suma la obligación delequipo multidisciplinario de informar a la Fiscalíade Familia o Mixta, o a la Policía Nacional del Perú,adjuntando las evidencias si las hubiera. Asimismo,realizarán coordinaciones con la red de servicios deprotección y otros recursos comunitarios como laDefensoría Municipal del Niño, Niña y Adolescente(DEMUNA) y los Centros Emergencia Mujer (CEMs),para su intervención inmediata.b. En caso que acepte la ayuda, se adoptan los pasosseñalados en los casos de riesgo leve y moderado,sumando a ello la intervención interdisciplinaria delequipo especializado del Centro de Salud MentalComunitario, estableciendo un plan de continuidadde cuidados y un plan de intervención para losagresores.IV. Resultados de la supervisión1. MetodologíaEsta supervisión comprendió a la totalidad de losCentros de Salud Mental Comunitarios que existían anivel nacional al mes de mayo de 2019. De acuerdo a lainformación brindada por la Dirección de Salud Mentaldel MINSA, se contaba con 103 centros distribuidos dela siguiente manera:

REPORTE DE ADJUNTÍA12Gráfico Nº 1Distribución de los Centros de Salud Mental Comunitarios a nivel nacionalSan Martín 1%Amazonas 1.9%Cajamarca 2.9%Loreto 1.9%Tumbes 1%Huánuco 1%Piura 4.9%Ucayali 1%Lambayeque 1.9%Pasco 1.9%La Libertad 9.7%Junín 3.9%Ancash 1.9%Madre de Dios 1%Lima 26.2%Cusco 4.9%Callao 2.9%Apurímac 2.9%Huancavelica 2.9%Puno 1.9%Ica 3.9%Ayacucho 4.9%Moquegua 1.9%Arequipa 9.7%Tacna 1.9%Fuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del Pueblo

13Para el desarrollo de la supervisión se elaboró una fichade recojo de información de acuerdo a lo establecido enla norma técnica de salud Nº 136-MINSA/2017/DGIESPsobre los Centros de Salud Mental Comunitarios.REPORTE DE ADJUNTÍAGráfico Nº 2Se cuenta con un médico psiquiatra2. Resultadosa. Servicios de prevención y control de problemas ytrastornos de la infancia y adolescencia.Entre las funciones que debe brindar este servicio, seencuentran la atención especializada ambulatoria a lapoblación infantil y adolescente, así como el desarrollode programas asistenciales específicos para la atenciónde problemas y trastornos relevantes en la comunidad,como la violencia que se produce en perjuicio de losniños, niñas y adolescentes.Este servicio debe contar con un médico psiquiatra, quecuente con formación y/o experiencia en psiquiatríainfantil.Fuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloLa mayoría de los centros cuenta con un médicopsiquiatra para la atención de este servicio (80.6%). Deestos, el 67.5% cuenta con formación y experiencia enpsiquiatría infantil.

REPORTE DE ADJUNTÍAEste servicio debe contar, además, con un psicólogoque tenga estudios y/o experiencia en psicoterapia deniños, niñas y adolescentes, y/o en terapia familiar.14Gráfico Nº 4Se cuenta con enfermera (o)Gráfico Nº 3Se cuenta con un psicólogo (a)Fuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloFuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloSolo un 1.9% no cuenta con un psicólogo o psicólogapara este servicio. De los que sí cuentan, el 91.1%cumple con los estudios requeridos de maneraespecífica para este puesto, mientras que el 93.1%cuenta con experiencia en psicoterapia de niños, niñasy adolescentes y/o terapia familiar.En este servicio, para el cuidado y atención de los ylas pacientes, es necesario contar con una enfermerao enfermero, que de preferencia tenga experiencia oestudios en el tema de salud mental y/o salud pública.El 99% de los centros cuenta con estas(os) profesionalescon los estudios y/o la experiencia necesaria. Estepersonal tiene a su cargo la atención ambulatoria parala valoración de la situación familiar y comunitaria, laintervención en cuidados, la educación de personasque padecen un trastorno mental, la intervención enel plan de rehabilitación y el plan de continuidad decuidados.Esta área también debe contar con un tecnólogomédico especialista en terapia de lenguaje, oprofesional de la salud con especialización en terapiadel lenguaje.

15Gráfico Nº 5Se cuenta con un/una tecnólogo/a médicoespecialistaREPORTE DE ADJUNTÍAGráfico Nº 6Se cuenta con un(a) trabajador(a) socialSí57.3%No42.7%Fuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloFuente: Ficha de supervisiónAl tratarse de personal especializado, el porcentaje deservicios donde puede encontrarse un tecnólogo(a)médico que cumpla con el perfil establecido disminuyeen comparación con los médicos psiquiatras,psicólogos y enfermeras, alcanzando el 57.3%. De estos,solo el 31.1% cuenta con un(a) tecnólogo(a) especialistaen terapia ocupacional.Si bien la mayoría de los servicios cuenta con estos(as)profesionales, al 25.2% le falta cubrir esta plaza parala atención de las víctimas de violencia. La falta deeste tipo de personal resulta preocupante cuando,de acuerdo a los lineamientos de política sectorial ensalud mental, las tasas más altas de problemas de saludmental se encuentran asociadas a desventajas socialescomo bajos ingresos, servicios de salud y educacióninsuficientes, desempleo y subempleo10.Para la intervención individual y familiar es necesariotambién contar con un(a) trabajador(a) social.b. Servicios de prevención y control de problemas ytrastornos del adulto y adulto mayor.Elaboración: Defensoría del PuebloEntre las funciones que cumple este servicio están lasde prestar atención especializada ambulatoria para lapoblación adulta y adulta mayor, desarrollar programasasistenciales específicos para la atención de problemasy trastornos más relevantes para la comunidad quepuede incluir: depresión, ansiedad, psicosis, violenciade género, trastornos de personalidad, demencia,10En: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4629.pdf. Consulta: 04 de octubre 2019.

REPORTE DE ADJUNTÍAtrastorno de conducta alimentaria. Otra de susfunciones es asegurar la continuidad asistencialde cuidados de los adultos y adultos mayores en elámbito de la red, utilizando diversas estrategias talescomo visita domiciliaria especializada, coordinaciónintersectorial e intrasectorial.16Gráfico Nº 8Se cuenta con un(a) psicólogo(a) clínicaPara ello, el servicio debe contar con una serie deprofesionales, como un(a) médico psiquiatra (depreferencia) o un(a) médico cirujano con estudios y/oexperiencia en medicina familiar y comunitaria.Gráfico Nº 7Se cuenta con un(a) médico psiquiatraFuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloEl 86.4% cuenta con un(a) psicólogo(a) clínica en esteservicio, de los cuales el 84.3% cuenta con experienciao estudios en psicoterapia.La mayoría de los servicios también cuenta con un(a)enfermero(a).Gráfico Nº 9Se cuenta con un(a) enfermero(a)Fuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloDe este 71.8% de servicios que cuentan con este(a)profesional, el 85.1% tienen estudios y/o experiencia enmedicina familiar y comunitaria.El servicio también debe contar con un psicólogoo psicóloga clínica, que de preferencia cuente conformación psicoterapéutica.Fuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del Pueblo

17Puede observarse que la necesidad de personal deenfermería se encuentra cubierto casi en su totalidad(96.1%). De este porcentaje, el 88.9% cuenta conexperiencia o estudios en salud mental, psiquiatría y/osalud pública.c. Servicio de prevención y control de adicciones.Entre las funciones que se brindan en este serviciose encuentran el de prestar atención especializadaambulatoria en el campo de las adicciones, apoyoasistencial a otros dispositivos asistenciales ocomunitarios, la supervisión de la implementación deprogramas preventivos y el desarrollo de programasasistenciales específicos para la atención de problemasy trastornos más relevantes para la comunidad,los cuales pueden incluir dependencia al alcohol,marihuana, cocaína, dualidad, violencia, entre otros.Para este servicio, la norma técnica también estableceque se debe contar con un(a) médico psiquiatra que,de preferencia, cuente con experiencia o estudios en eltema de adicciones.Gráfico Nº 10Se cuenta con un(a) médico psiquiatraREPORTE DE ADJUNTÍADel 72.8% de médicos psiquiatras con los que secuenta, el 86.7% cuenta con la experiencia y/o estudiosrequeridos para atender a las y los pacientes queacuden a este servicio.Otro de los profesionales con el que debe contar elservicio es un psicólogo(a) clínico.Gráfico Nº 11Se cuenta con psicólogo clínicoFuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloDe los 88.3% con los que se cuenta, el 91.2% tieneexperiencia y/o estudios en formación psicoterapéutica.d. Servicio de participación social y comunitaria.Entre sus funciones se encuentran el fomentar la participación social de personas, grupos y organizacionessociales en el ámbito territorial para la promoción dela salud mental, prevención, detección, tratamiento yrehabilitación de problemas de salud mental, así comola planificación, ejecución y evaluación de dichas intervenciones. También establecer mecanismos de coor-Fuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del Pueblo

REPORTE DE ADJUNTÍAdinación institucional y articulación intersectorial parala promoción de la salud mental en la comunidad, ydesarrollar estrategias que favorezcan la igualdad degénero en la comunidad.18Gráfico Nº 13Cuenta con un(a) sociólogo(a)Para este servicio, se requiere contar con un(a) médicocirujano que cuente con experiencia y/o estudios enmedicina familiar y comunitaria y/o salud mental.Gráfico Nº 12Se cuenta con un(a) médico cirujanoFuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloGráfico Nº 14Cuenta con un antropólogo(a)Fuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloDe los 68% existentes, 87.1% cuenta con la experienciay/o estudios requeridos en el perfil. Cabe señalarque en el caso de este servicio se requiere contarcon profesionales de otras ramas como sociología,antropología y trabajo social.Fuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del Pueblo

REPORTE DE ADJUNTÍA19Gráfico Nº 15Cuenta con un(a) trabajador(a) socialOtra parte de la supervisión se concentró en conocercómo se vienen desarrollando las funciones de losCentros de Salud Mental Comunitarios. Uno de losaspectos más importantes es contar con profesionalesque se encuentren capacitados en temas relacionadoscon los servicios que brindan o que cuente conconocimientos actualizados para el desarrollo de suslabores, lo cual se cumple en la mayoría de los casos,con excepción de los centros de Nieva Condorcanqui(Amazonas), Selva Alegre (Arequipa) y Ciudad Blanca(Arequipa).Gráfico Nº 16Personal que lleva talleres o cursos decapacitación y/o actualizaciónFuente: Ficha de supervisiónElaboración: Defensoría del PuebloEn la mayoría de servicios de este tipo (65%) se cuentacon un(a) trabajador(a) social. Sin embargo, solo el 2.9%cuenta con un profesional en sociología y 2.9% con unantropólogo(a).En este punto, es necesario mencionar que la faltade recursos humanos ha sido una de las grandesdificultades para la provisión de los servicios de saludmental por parte del MINSA. De acuerdo al PlanNacional de fortalecimien

Comunitarios (CSMC) son establecimientos de salud categoría I-3 (centro de salud, centro médico, centro médico especializado y policlínico) o I-4 (centros de salud con camas de internamiento y centro médico con camas de internamiento)6, que cuentan con psiquiatra y servicios especializados para niños/as y adolescentes,