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Vol. 20(2):224-234, agosto - noviembre 2017Doris GrinspunISSN 0123-7047 ImpresoISSN 2382-4603 ElectrónicoCada vez más se reconoce que para mantener y mejorar elgrado de salud de la población del mundo los gobiernosdeben diseñar sistemas de salud sólidos y eficientes, quepresten buenos servicios preventivos y curativos a lasmujeres, los hombres y los niños sin distinción alguna (5).Cada uno de estos cuatro pilares es de gran importancia y sutranscendencia ha sido visualizada en resultados deinvestigación.Modelo de políticas de recursos humanosprofesionales para avanzar un sistema de saludefectivoUna revisión de 70 años de investigación sobre la eficacia dela enfermera profesional realizada en el año 2017, muestraque la vinculación de enfermeras dan mejores resultadosclínicos y financieros. Enfermera profesional es entendidaen Canadá y Estados Unidos como la Registered Nurse oRN, y en Latinoamérica como la enfermera universitaria (8).La base del modelo RNAO es el principio de accesouniversal, oportuno, y con una atención centrada en lapersona. Sobre este principio se levantan cuatro pilaresesenciales para mejorar y optimizar los resultados de salud ylograr la efectividad del sistema de salud (Figura 1). Estosson: Recursos humanos adecuados: Número de enfermeras,médico y otros profesionales Trabajo interprofesional positivo: Respeto mutuo ycolaboración auténtica entre todos los participantes delequipo de salud, y especialmente entre médicos yenfermeras Expansión del rol de las enfermeras profesionales:Conocimiento amplio y capacidad de ejercer todas lascompetencia clínicas adquiridas Práctica basada en la evidencia: Integración de laexperiencia clínica individual con la mejor evidenciaclínica externa disponible de la investigación sistemáticay los valores del paciente (7).Primer pilar: Recursos humanos adecuadosDe los 626 estudios de investigación identificados por larevisión de RNAO, más del 95% mostró que las enfermerasprofesionales tienen un impacto positivo, mayor que lasenfermeras técnicas o auxiliares en una amplia variedad deresultados de salud a pacientes, organizaciones sanitarias ysistemas de salud. Estos incluyen la reducción de lamortalidad, reducción de la morbilidad (por ejemplo: caídas,úlceras de presión, infecciones, etc), el aumento de lacalidad de la atención, el aumento de la satisfacción de lospacientes, aumento en la seguridad organizacional ydisminución en los costos (Figura 2 y 3). Esta base de datoses la más amplia y extensa que existe de forma pública y sepuede acceder en la página web www.RNAO.ca (9).Segundo pilar: cuidado interprofesional positivoEl cuidado interprofesional no es algo nuevo. Se ha dado pordécadas basado en equipos en general liderados por unmédico. La diferencia está en que durante la última década sedan innovaciones en la forma como estos equiposinterprofesionales se desenvuelven, especialmente en laruptura con modelos anteriormente jerárquicos y la insercióndel paciente y su familia como parte central del equipo. Sepiensa que estas nuevas formas de desempeñarse comoequipo fortalecen la atención al paciente y los sistemas desalud. La discusión en la literatura presenta la complejidad yesfuerzos deliberados a niveles organizacionales que estecambio requiere (10).La RNAO define el cuidado interprofesional como:Múltiples disciplinas de salud con diversos conocimientos yhabilidades que comparten un conjunto integrado de metas yque utilizan la colaboración interdependiente que implica lacomunicación, el intercambio de conocimientos y lacoordinación de servicios para proporcionar servicios apacientes/clientes y sus sistemas de cuidado (10).Fuente: RNAO, 2016** Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO). (2016).Mind the Safety Gap in Health System Transformation:Reclaiming the Role of the RN. Retrieved from http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/HR REPORT May11.pdfFigura 1. Eficacia del sistema de salud.Tan importantes son los cuidados interprofesionalespositivos que la RNAO ha dedicado a este tema una guíacompleta basada en la evidencia, titulada “Desarrollo ymantenimiento de la atención de salud interprofesional: Laoptimización de los pacientes/clientes, la organización y losresultados del sistema” (10). Su propósito es apoyar conrecomendaciones basadas en la evidencia, el desarrollo ymantenimiento de la atención de equipos de salud226

Modelo de Enfermería para optimizar sistemas de saludISSN 0123-7047 ImpresoISSN 2382-4603 ElectrónicoDisminución de la mortalidadAumento de la calidad de la atención del pacienteDisminución de las úlcerasDisminución de las infeccionesDisminución de la duración de la estadíaAumento de la seguridad del pacienteDisminución de las complicacionesMejora del manejo del dolorFrecuenciaCaídas disminuidasAumento de la satisfacción del pacienteDisminución de los errores de medicaciónDisminución de reingresosMejora de la atención de la diabetes en enfermeríaDisminución de la morbilidadMejora de la atención de enfermería vascular0102030405060Número de artículos en la base de datosFuente: Tomado de Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO). RN Effectiveness Database.Figura 2. Resultados de salud beneficiosos para pacientes.Ahorro de costos10Rentabilidad o costo efectividad8Beneficio costo económicoFrecuencia2024681012Número de artículos en la base de datosFuente: Tomado de Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO).RN Effectiveness Database.Figura 3. Resultados financieros positivos.6. La recompensa de los mejores resultados delpaciente/cliente es el mejor incentivo para los equiposinterprofesionales de alto funcionamiento.7. Hay poder arraigado y diferenciales de estatus que sondiscutidos por el equipo para apoyar el equipo eficaz.8. Es necesario reconocer la diferencia de poder entre losproveedores de atención de salud y entre pacientes yclientes. Es necesario que se abordan mediante políticasorganizacionales.9. Los marcos financieros e incentivos fomentan losservicios de salud interprofesionales basados en trabajoen equipo.interprofesional para conjuntamente optimizar la atención apacientes y sus resultados. Dicha guía está dedicada aenfermeras y otros profesionales de la salud en todos losroles y prácticas, administradores en todos los niveles de unainstitución prestadora de servicios de salud, estudiantes;educadores; investigadores, gobiernos; organizacionesprofesionales, grupos laborales; y los organismosnormativos federales, provinciales y territoriales.La guía comienza delineando nueve principios (10):1. Los equipos más eficaces producen mejores resultados.2. Los equipos de colaboración son más eficaces que losproveedores individuales de servicios de salud.3. Los pacientes/clientes forman parte integrante de losequipos interprofesionales.4. La experiencia total de los miembros del equipo es mayorque la suma de sus partes y produce mejores resultados.5. Los servicios son holísticos y coordinados en todo elespectro de proveedores.En esta guía, la atención interprofesional ejemplar en unambiente de trabajo saludable, es un producto de la sinergiaentre los equipos de salud que demuestran experiencia enseis dominios claves que son (10):1. Experiencia en el cuidado227

Vol. 20(2):224-234, agosto - noviembre 2017Doris GrinspunISSN 0123-7047 ImpresoISSN 2382-4603 Electrónico2.3.4.5.6.Poder compartidoLiderazgo colaborativoOptimizar la profesión y el rol que cada uno cumpleToma de decisiones compartidaFuncionamiento efectivo del grupo.Esos seis dominios son fundamentales para transformar losambientes de trabajo en un espacio interprofesionalcolaborativo, mientras que los componentes fundamentalesapoyan e influyen en cada dominio para lograr la atencióninterprofesional ejemplar para pacientes y sus redes deapoyo. Cuando la atención interprofesional ha sidoimplementada y sostenida con éxito, la mejora de calidadcontinúa y seguridad al paciente se producen en tres niveles.Micro, para pacientes y para proveedores interprofesionales;meso, para la organización donde estos pacientes recibenatención de salud (por ejemplo: hospital, hogar de ancianos,etc); y macro, y el sistema de salud.en evidencia para el cuidado de pacientes en todos losámbitos de salud. Las metas del programa son: Mejorar la consistencia y calidad de la atención deenfermería Aumentar el acceso a servicios de enfermería de calidad Difundir los recursos lo más ampliamente posible para quese obtengan los máximos beneficios para los pacientes, lasenfermeras y el sistema de atención de la salud.Los objetivos del programa son: Desarrollar BPGs Actualizar los BPGs cada cinco años Difundir y apoyar activamente la implementación deBPGs a través de mecanismos eficaces y usando ciencia deimplementación Evaluar los procesos de desarrollo, difusión, implementación y resultados asociados con los BPGsTercer pilar: expansión del rol de las enfermerasprofesionalesDesarrollo de las Guías de Buenas PrácticasRNAOEste pilar representa la necesidad que las enfermerasprofesionales tengan conocimientos amplios y la capacidadde ejercer todas sus competencias clínicas. Muchos son loscasos de enfermeras profesionales que se ven bloqueadas deejercer todas sus competencias por lugares laboralesrestrictivos. La efectividad de los sistemas de salud y elacceso oportuno de usuarios pueden mejorarsignificativamente si todos los profesionales de la salud estánejerciendo todas sus competencias clínicas y trabajando enequipos interprofesionales de alto funcionamiento (10,11),que usan evidencia para otorgar una atención clínicaapropiada, segura y de calidad (12).Las Guías RNAO son desarrolladas sistemáticamente.Contienen declaraciones basadas en la evidencia yrecomendaciones para enfermeras y el equipo clínicointerprofesional, entornos laborales, y educadores tantodentro de sistemas sanitarios como académicos. Las guíasofrecen una evaluación de la calidad de la literaturacientífica pertinente y una evaluación de los beneficios ydaños probables de una intervención en particular (Figura4). Las BPG son utilizadas como una herramienta paramejorar la toma de decisiones y apoyar la provisión de lamejor atención posible basada en la evidencia. La Figura 5muestra gráficamente los tipos de guías que RNAO ofrece.La Figura 6 muestra los tipos de recomendaciones incluidasen los BPG clínicos de RNAO. Estas recomendacionesbasadas en la evidencia influyen en la práctica, a nivelindividual y de equipo, de políticas de salud y educaciónpara asegurar la adopción de BPG y el uso sostenido (18).La expansión del rol de la enfermera puede incluirprescripción de algunos exámenes de laboratorio paradetectar, por ejemplo, infecciones urinarias; diagnóstico defalencias comunes como es otitis media; y prescripción demedicamentos. Este tipo de expansión se está dando hace 15años en Gran Bretaña (13-19) y varias provincias de Canadá(16).Cuarto pilar: práctica clínica basada en la evidenciaProceso de desarrollo de la guía RNAOSi bien es cierto que los tres pilares anteriores sonindispensables para avanzar un sistema sanitario eficiente,estos no lograrán resultados eficaces óptimos si no vanacompañados de una práctica clínica basada en la evidencia.Es por esto que la RNAO creó el programa de guías clínicasy de entorno laboral basados en la evidencia. El programafue lanzado en el año 1999 por la RNAO en asociación conel Ministerio de Salud de la provincia de Ontario. Esta es lamás grande del país y cuenta con 13,982.984 personas, loque representa 38.5 de la población de Canadá (17).La RNAO tiene dos décadas de experiencia en el desarrollode guías basadas en la evidencia. El proceso que usa incluyesiete pasos y estos son refinados continuamentecumpliendo los estándares internacionales más altos, yliderando con metodologías fácil de usar, eficaces yeficientes. Los siete pasos incluyen la selección de temas, eluso de un panel de expertos, la revisión sistemática, laformulación de recomendaciones, la revisión de las partesinteresadas, la publicación y la actualización de la guíascada 5 años. Cada uno de estos pasos están descritos dentrode cada una de las guías como también en su página web:www.RNAO.ORG.ca/BPG (9).El propósito del programa desde su inicio ha sido apoyar aenfermeras otorgándoles guías de mejores prácticas basadasDurante el 2017 RNAO comenzó su alineación de nuevasguías y nuevas ediciones de guías existentes con los marcos228

Modelo de Enfermería para optimizar sistemas de saludISSN 0123-7047 ImpresoISSN 2382-4603 ElectrónicoFuente: RNAO, Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO) .* Registered Nurses' Association of Onario (RNAO) (n.d.). Programa de Directrices sobre Mejores Prácticas de la RNAO.Retrieved from http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/iaBPG brochure Spanish.pdfFigura 4. Modelo RNAO: Desarrollo, Implementación y Evaluación de Guías de Buenas Prácticas.FundacionalSalud de lapoblación ysaludpública54 Guías de Buenas PrácticasSistema yAmbientede TrabajoSaludableGestiónclínicaFuente: Tomado de Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO) .Figura 5. Clasificación de las Guías de buenas prácticas RNAO.Fuente:Tipos de recomendaciones de Guías de buenas prácticas RNAOFigura 6. Clasificación de las Guías de buenas prácticas RNAO.229

Vol. 20(2):224-234, agosto - noviembre 2017Doris GrinspunISSN 0123-7047 ImpresoISSN 2382-4603 ElectrónicoGRADE y GRADE CERQual empleados para categorizarla fuerza de una recomendación. Esta se basa en la calidad dela evidencia, el grado de incertidumbre sobre el equilibrioentre los efectos deseables e indeseables, el grado deincertidumbre o variabilidad de los valores y preferencias yel grado de incertidumbre sobre si la intervención representaun uso racional de los recursos. Con esta metodología dedesarrollo de la guía RNAO se dan cambios importantes alproceso de desarrollo du sus guías, ya que antes de larevisión sistemática, el equipo de desarrollo ahora lleva acabo un análisis de brechas para determinar áreas específicasde enfoque para el propósito, el alcance, las preguntas deinvestigación y los resultados de la guía. Las conclusiones deeste proceso informan al grupo de expertos, el cual finaliza laorientación de la guía y preguntas a responder.Implementación de las Guías de BuenasPrácticas RNAORNAO ha usado desde el comienzo del programa enfoquesde implementación múltiples a nivel individual,organizacional y de sistema. El más importante a nivelindividual es el entrenamiento de “champions” o encastellano “campeones”. Los Campeones de BPGs sonenfermeras y otras personas a quienes les apasiona mejorarla práctica de la enfermería y la atención a pacientes en suorganización. Los campeones influencian el uso deevidencia a nivel de la unidad de servicio y la organización.Esto lo hacen modelando directamente una práctica clínicabasada en la evidencia, como también asumiendo diversosroles, tales como concienciar sobre las mejores prácticaspara su organización, influenciar a los grupos y comités paraconsiderar estas mejores prácticas, movilizar, coordinar yfacilitar la capacitación y el desarrollo de personalprofesional en la implementación de las mejores prácticas(20). Ellos son centrales para cerrar la brecha que en generalexiste entre la evidencia y la práctica apoyando una calidadcontinua y así avanzando la seguridad al paciente y mejoresresultados clínicos y de salud (21).El más importante foco de implementación a nivelorganizacional son los Best Practice SpothlightOrganizations or BPSOs (22, 23). Esta es una designaciónformal que se obtiene a través de un convenio de tres años conRNAO. El objetivo de los BPSOs es influir en la adopción deguías de buenas prácticas para avanzar los mejores resultadosa pacientes, organizaciones y sistemas de salud. Hay dostipos de BPSOs y dos categorías. Los dos tipos son BPSOServicios que se enfocan en implementar las guías RNAO enlas instituciones que prestan servicios clínicos como seratención primaria, domiciliaria, hospitalaria, hogares deancianos, etc. (24, 25); y los BPSOs Académicos que seenfocan en la integración de las guías RNAO en la mallacurricular para impactar el aprendizaje del estudiante (21).Las dos categorías de BPSOs son el BPSO anfitrión (host enIngles) que desarrollan un contrato con la RNAO parasupervisar la BPSO Designación en su jurisdicción. LosBPSO anfitriones trabajan con RNAO, liderando BPSOs deservicio o académicos en su jurisdicción para aplicar ytrabajar para convertirse en BPSOs Directos. Los últimos BPSO Directo- firman sus convenios con BPSOs anfitrionespara implementar 3 guías clínicas durante un período de 3años para obtener la designación BPSO. El convenio delineapautas claras a cumplir y el apoyo que será recibido de suBPSO anfitrión. El programa es sin ánimo de lucro. Otrobeneficio importante del programa BPSO es el uso gratuitode las órdenes de enfermería (22).El programa BPSO tiene también implementación a nivel detodo el sistema de salud que se basan en la aplicación deBPG RNAO como son el proyecto de tabaquismo y dejar defumar; el programa de buenas prácticas en la atención aladulto en hogares de ancianos; salud mental y adicciones, uotros. Por motivos de espacio estos y otros no son discutidosen este artículo.Alcance de las Guías de Buenas PrácticasRNAOEl alcance de las guías RNAO es impresionante (17, 26). Endiversos congresos internacionales como son los del ConsejoInternacional de Enfermeras (CIE) o Sigma Theta TauInternacional (STTI) son muchas las enfermeras quepresentan los avances sobre el uso de las guías RNAO en susinstituciones. Hay quienes han adoptado estas guías de modoindependiente, y otros que lo han hecho a través del convenioBPSO. Para quienes dirigimos el programa, lo másimportante es el uso sistematizado a través del convenioBPSO en el cual participan formalmente más de 550instituciones de prestación de servicios de salud. Entre ellosuno de los más importantes es la Unidad de Investigación enCuidados de salud (Investén-isciii) en el Instituto de SaludCarlos III los cuales fueron los primeros integrantes delmodelo BPSO Host de RNAO (24). Si bien los portones almundo internacional se abrieron solo en el año 2011, suexpansión a través del modelo de BPSOs (Figura 7).Fuente: Tomado de Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO) .Figura 7. Alcance de las Guías de Buenas Prácticas RNAO.230

Modelo de Enfermería para optimizar sistemas de saludISSN 0123-7047 ImpresoISSN 2382-4603 ElectrónicoNursing Quality Indicators for reporting and EvaluationData-System (NQuIRE): Evaluación de las GuíasRNAOMuy importante también son los resultados de investigaciónllevados adelante por diversos BPSOs (19, 20).Nquire fue lanzado en el año 2012 como un sistema de datosde indicadores de calidad derivados de las recomendacionesde práctica dentro de las guías clínicas de RNAO. A travésde este sistema RNAO recopila, analiza y reporta a susBPSOs datos comparativos (trimestral) sobre losindicadores que reflejan la estructura, proceso y resultadosde la atención que surgen de la implementación de guías(25).ConclusionesEn este artículo se presenta el contexto socio-político desalud en el que se sitúan las guías RNAO. Incluidos en ladiscusión están un modelo de políticas de recursos humanosprofesionales para avanzar un sistema de salud efectivo. Loscuatro componentes principales de este son detallados:Recursos humanos adecuados; trabajo interprofesionalpositivo; expansión del rol de las enfermeras profesionales;y la práctica basada en la evidencia expresando que todosson necesarios para alcanzar una atención de accesouniversal, a tiempo oportuno y centrada en la persona. Elartículo luego se vierte en el programa de guías RNAOcomo una fuente importante para lograr una práctica clínicay de entornos laborales basada en la evidencia. Aquí secomparten las tres fases de desarrollo, implementación yevaluación de las guías son compartidas. El aporte terminacon los resultados alcanzados tanto en su adopción en más de550 instituciones de salud y académicas en diversos paísesdel mundo, como lo más importante que son el impacto enresultados clínicos y de salud para pacientes.Usando los resultados de NQuIRE el programa proveeahora a sus BPSOs con impulsores de evidencia. Losimpulsores de evidencia son infografías que demuestran elimpacto de la implementación de la guía en los resultadosclínicos. Los impulsores de evidencia proporcionan datossobre los resultados en pacientes de diversas guías RNAO.Estos incluyen resultados en personas que residen enhogares de ancianos, por ejemplo en un menor uso desujetadores; disminución dramática en las lesiones porpresión adquiridas en el hospital; menores tasas deincidencia de úlceras por presión y de caídas en atencióndomiciliaria (BPSO) tanto a nivel local como en elextranjero. Detalles sobre impulsores de evidencia seencuentran en el Apéndice A.Apéndice A. Ejemplo de Promotores de Evidencia de RNAO publicados en el periodo 2017Buenas Prácticas de RNAO: Impulso de EvidenciaTilbury Manor Nursing Home implementa guías de buenas prácticas para mejorar elcuidado de los residentes y crear un ambiente de trabajo saludableFondoTilbury Manor es una casa residencial de 75residentes en la Red de Integración Local deSalud de Erie St. Clair (RLISS), Ontario, Canadá.Sara Le, Directora de Cuidado (DOC) comenzósu papel con las aspiraciones de mejorar lacalidad de vida de los residentes, la experienciafamiliar y el equilibrio entre el personal y la vidalaboral y la experiencia. Ella

Modelo de Enfermería para optimizar sistemas de salud. MedUNAB 2017; 20(2): 224-234]. Palabras clave: Enfermería; Mejoramiento de la Calidad; Práctica Clínica Basada en la Evidencia; Guía de Práctica Clínica; Enfermería Basada en la Evidencia. Abstract Introduction: Governments around the world seek