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Nutrição na doença renal.Chaves para uma dieta adequada e felizCamila Machado RissottoGrupo CINE – HDC – Renal ClassInstituto HigeaCliNutriEstima NutriçãoBrasilUma dieta adequada é aquela que fornece os nutrientes suficientes para o indivíduo de acordocom as necessidades dele naquele momento. Cada fase, condição de saúde, atividade ecircunstância fisiológica exige ajustes na alimentação.A alimentação equilibrada é um dos fundamentos da nossa saúde. É ela que fornece todos osnutrientes na quantidade, qualidade e proporção adequadas ao organismo. No entanto,nenhum alimento é completo, ou seja, não tem todos os nutrientes em quantidadessuficientes. Por isso, para se obter uma dieta equilibrada, nossa alimentação tem que servariada.Mesmo assim, equilibrar a dieta não é o bastante. Nossa alimentação precisa se ajustar aogosto, à personalidade, às tradições familiares e culturais, ao estilo de vida e ao orçamento decada pessoa. Refeições bem planejadas, além de atender às necessidades nutricionais e deenergia de cada indivíduo, devem ser fontes de prazer físico e espiritual.Ajustes necessários no tratamento de pacientes renaisPara os pacientes renais não é diferente, a alimentação deve ser adequada em todosos itens citados acima. Além disso, a terapia nutricional visa o controle dos sintomas urêmicose dos distúrbios hidroeletrolíticos, além de atuar em doenças correlacionadas, comohiperparatiroidismo secundário, a desnutrição e nas alterações metabólicas. Além disso, os
procedimentos dialíticos determinam condições que exigem orientações dietéticas específicaspara manter ou melhorar a condição nutricional dos mesmos.Nutrição e o Tratamento ConservadorNa modalidade de tratamento que chamamos de conservadora, a nutrição tem um papelimportantíssimo. A razão dessa abordagem é retardar o avanço da doença, adiando assim, aentrada em diálise. A proposta terapêutica visa controlar a hipertensão arterial, a proteinúria,a dislipidemia, a hiperfosfatemia, a acidose metabólica e o controle da ingestão de proteínas.A fim de retardar a progressão da doença renal. Restrição ProteicaA quantidade, o tipo e o momento no qual a restrição proteica deve ser realizada encontramse na Tabela 1. Não existem evidências do benefício da restrição proteica para pacientes comtaxa de filtração glomerular (TFG) acima de 60 ml/min, sendo assim recomendado apenas nãoevitar o excesso do consumo de proteínas (0,8 a 1,0 g/kg/dia). Quando, porém, a TFG é inferiora 60 ml/min a restrição deve existir, de acordo com a Tabela 1.Tabela 1: Recomendações diárias de proteínas no tratamento conservadorTaxa de Filtração Glomerular Proteína (g/kg/dia)(ml/min)**Peso Ideal ou desejável 60Sem restrição (0,8 a 1,0 g/kg/dia)30-590,6 a 0,75 g/kg/dia15-29E 150,6 a 0,75 g/kg/diaOU0,3 g/kg/dia suplementação com mistura de aminoácidosessenciais e cetoácidosProteinúria 3g/24h0,6 a 0,8 g/kg/diaOU0,8 g/kg/dia 1g de proteína para cada g de proteinúriaDiabéticos com controle 0,8 g/kg/dia (50 a 60% de proteína de alto valor biológico)glicêmico inadequado
Fonte: Adaptado de MITCH, W. E.; KLAHR, S. Handbook of nutrition and the kidney. 3 ed., Philadelphia,Lippincott-Raven, 1998, 384 p.Os cetoácidos (citados na Tabela 1, acima) são análogos de aminoácidos essenciais semnitrogênio, de forma que, no fígado, pela transaminação, o nitrogênio disponível éincorporado à cadeia carbônica do aminoácido, formando o aminoácido essencialcorrespondente. Dessa forma, ao mesmo tempo que supre as necessidades de aminoácidosessenciais no organismo leva à diminuição da disponibilidade de nitrogênio, reduzindo assim aformação de compostos nitrogenados tóxicos resultantes do seu metabolismo. Trazendo comobenefícios a diminuição mais acentuada de sintomas urêmicos, da acidose metabólica, dahiperfosfatemia e da resistência insulínica. Porém para tal a dieta deve serpredominantemente de origem vegetal.Já em relação ao tipo de proteína consumida, a Tabela 2, abaixo demonstra o teor de proteínasde acordo com o valor biológico dos alimentos usualmente consumidos.Tabela 2. Teor de proteínas de acordo com o valor biológico de alimentos usualmenteconsumidosAlimentoQuantidade (g)PorçãoProteína (g)Proteínas de alto valor biológicoLeite de vaca2001 copo médio7Iogurte2001 pote7Queijo301 fatia média7Ovo de galinha501 unidade6.4Carne Bovina1001 bife médio23Frango1001 peito pequeno22Peixe1001 filé médio19Proteínas de baixo valor biológicoFeijão1208 colheres (sopa)9,4Ervilha1005 colheres (sopa)6,7Lentilha1208 colheres (sopa)6
Pão501 unidade5Macarrão1251 prato (raso)4Arroz1005 colheres (sopa)2Batata1101 unidade média2Fonte: Tabela de composição de alimentos do Departamento de Agricultura dos EstadosUnidos.A dieta é mais restritiva no tratamento conservador, porém não quer dizer que necessita sermonótona e sem variedades. Para tal, receitas adaptadas são ótimas opções para melhorar aqualidade dos pacientes nessa fase do tratamento. Pensando nisso, alguns profissionais dasaúde elaboraram alguns livros de receitas adaptadas para pacientes com doença renal, comodemonstrado na receita abaixo.Receita Árabe - Esfiha Fechada de VerduraIngredientes Massa Fermento biológico – 2 tabletes Açúcar – 1 colher de chá Sal – 1 colher de chá Leite morno – 2 xícaras de chá Manteiga – 1 colher de sopa Óleo – 1 colher de sopa Coalhada seca – 1 xícara de chá Farinha de trigo – 4 e ½ xícarasOBS: Reserve 1 xícara de farinha de trigo para sovar a massa.Modo de PreparoColoque, numa vasilha, o fermento, o açúcar, o sal, o leite, o óleo e a manteiga. Dissolva bem ofermento e junte a farinha. Trabalhe a massa, sovando muito bem.
Para verificar se a massa atingiu o crescimento ideal, destaque uma porção de massa e façauma bolinha. Coloque-a em um copo de água. Quando boiar, estará no ponto.Ingredientes Recheio Acelga ou escarola – 2 maços pequenos Sal – 1 colher de sobremesa rasa Salsa e cebolinhas picadas – 1 maço pequeno Hortelã picada – 1 maço pequeno Uva passa – 80 g Nozes picadas – 4 colheres de sopa Limão – ½ unidade Pimenta síria – 1 colher de sobremesa Azeite – 2 colheres de sopa Cebola ralada– 2 colheres de sobremesa cheiasModo de PreparoLave e pique a verdura bem fina, coloque-as em uma panela com água suficiente para cobrir,deixe ferver, escorra a água do cozimento e reserve. Repita o procedimento para a salsa, acebolinha e a hortelã em panelas separadas. Reserve também. Misture a verdura cozida, asalsa, a cebolinha, a hortelã, a uva passa, as nozes, o limão e a pimenta. Coloque um pouco deazeite. Deixe escorrer bem a água antes de rechear. Abra a massa fina e corte com uma xícara.Coloque o recheio e feche três lados, formando um triangulo. Disponha as esfihas emassadeira untada em óleo. Pincele um pouco de óleo sobre cada uma para dourar e leve aoforno quente (200 C).Informações nutricionais por porçãoCalorias136,3 KcalCálcio71,9 mgCarboidrato21,4 gFósforo79,4 mgProteína4,1 gSódio433,6 mgLipídeo4,1 gFibra1,1 gPotássio148,7 g
Rendimento: 25 porções / unidadesFonte: Livro a Comida que Trata – Receitas para quem tem Doença Renal. Tzanno, C.; Biavo, B.M.M.;Rissotto, C.M.; Santos, J.No tratamento conservador, outros fatores devem ser controlados, como sódio,potássio, etc, assim como no tratamento dialítico, de acordo com a necessidade de cadapaciente, porém detalharemos esses controles em breve.Nutrição e o Tratamento DialíticoNo tratamento dialítico – que consiste na filtração do sangue por meios externos comoHemodiálise (HD) e Diálise Peritoneal (DP) –, a nutrição é uma poderosa aliada. Ela ajuda amanter ou recuperar o estado nutricional do paciente. Afinal, durante a própria diálise,ocorrem perdas significativas de nutrientes. Porém, por mais eficiente que seja o processo, elenão consegue retirar todo o excesso de toxinas e por isso a dieta torna-se ainda maisimportante. Conhecer, então, os nutrientes que interferem no tratamento da doença renalcrônica é parte significativa da estratégia terapêutica desses pacientes. Recomendação de ProteínasEstima-se que cerca de 1,2 g/kg/dia de proteína é necessário para promover balançonitrogenado neutro ou positivo na maioria dos pacientes clinicamente estáveis em HD (Tabela3), para evitar depleção do estado nutricional. Já pacientes em DP têm o fator adicional daperda diária de proteínas, de forma que a prescrição de 1,3 g/kg/dia diminui a possibilidade debalanço nitrogenado negativo. Em ambos os casos, pelo menos 50% das proteínas devem serde alto valor biológico - PAVB (Tabela 2).Tabela 3: Recomendação de proteínas para pacientes em diáliseProteína (g/kg/dia)Hemodiálise 50% de PAVBDiálise Peritoneal
Manutenção1,21,3Repleção1,2 a 1,41,3 a 1,5Fonte: Adaptado de Kopple, J.D,; Massry, S. G., 2004; Mitch, W.E.; Klahrs,S. 2002; NKF-DOQI, 2000.Recomendações de outros nutrientes na Doença Renal PotássioO potássio é um elemento fundamental para o funcionamento dos músculos de todo onosso corpo, inclusive os do coração. É essencial também para as células nervosas. Seuexcesso, porém, pode trazer complicações sérias. Nos músculos, causa fraqueza ou cãibrasenquanto, no coração, enfraquece os batimentos ou até provoca parada cardíaca. Por isso,entre os pacientes com Doença Renal, mesmo para quem faz diálise, é importante conhecer erestringir da dieta os alimentos ricos em potássio.Em geral, ele é encontrado em maior quantidade nos alimentos de origem vegetal,alguns exemplos estão nas tabelas 4 e 5, abaixo.Tabela 4: Alimentos com pequena e média quantidade de potássioFrutasHortaliças1 pêra média5 folhas de alface1 banana maçã média2 pires de chá de agrião1 maçã média1/2 pepino pequeno1 caqui médio1 pires de chá de repolho2 pires de chá de jaboticaba3 rabanetes médios1 fatia média de abacaxi1 pimentão médio
10 morangos1/2 cenoura média1 fatia média de melancia1 pires de chá de escarola1/2 manga média1 pêssego médio1 ameixa fresca média1/2 copo de suco de limão1/2 copo de suco de uvaFonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados Unidos.Tabela 5: Alimentos com elevada quantidade de potássioFrutasHortaliças1 banana nanica ou prata média1 pires de chá de acelga crua1 fatia média de melão1 pires de chá de couve crua1 laranja média2 colheres de sopa de beterraba1 kiwi médio1 pires de chá de batata frita1/2 abacate médio2 colheres de sopa de massa de tomate1 tangerina média1 concha pequena de feijão1/2 copo de água de côco1 concha pequena de lentilha1 fatia média de mamãoOutros alimentos com elevada quantidade de potássioFrutas secas, tomate seco, extrato de tomate, caldo de cana, oleaginosas, chocolates, caldasde compotas de frutas, sucos de frutas concentrados.
Fonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados Unidos.Atenção:A carambola, além de seu conteúdo de potássio, contém uma substância tóxica ainda nãoidentificada, que pode causar desde soluços até coma e morte, em pessoas com InsuficiênciaRenal Crônica. Portanto, esse alimento deve ser abolido da alimentação desses pacientes.Para dieta restrita em potássio os demais vegetais devem ser cozidos e para tal é suficienteuma só cocção dos vegetais (diminuição em média de 60%), já que a maior perda do eletrólitoocorre nesta situação, mantendo-se a aceitabilidade, pois esses alimentos conservam aconsistência e aparência habituais. Sendo assim, o preparo deve ser realizado da seguinteforma: Descascar as frutas ou vegetais quando possível Colocá-los em uma panela com água suficiente para cobri-los enquanto fervem Esperar levantar fervura e escorrer a água do cozimento Terminar o preparo como desejar.Sódio e LíquidosO controle de sódio deve existir para melhor controle da pressão arterial e, no caso dahemodiálise, o controle de sódio também é necessário para controle da ingestão de líquidos econsequentemente do ganho de peso interdialítico. A prescrição de líquidos baseia-se novolume urinário residual de 24 horas acrescido de 500 ml.O sódio está presente em muitos alimentos, sendo o sal de cozinha sua principal fonte. Muitasvezes as palavras “sal” e “sódio” são usadas como se fossem a mesma coisa, mas não são. Hásódio em muitos alimentos, como, por exemplo, o leite; e nem por isso o leite é salgado.Então, é preciso ficar atento não só para o sal, mas também para a quantidade de sódiopresente nos alimentos.
Alimentos como carnes e vegetais têm sódio naturalmente, mas, em muitos outros, ele podeser acrescentado na forma de sal, como se vê na tabela 5. Sendo assim, para um bom controlede sódio no corpo, os alimentos enriquecidos com sal devem ser consumidos com moderaçãoou evitados pelo doente renal.Tabela 6: Alimentos com elevada quantidade de sódioAlimentoSódio (mg)/100g alimentoPorçãoSal (g)/PorçãoCaldo de carne16.9821 cubinho (11 g)4,8Bacalhau seco8.1001 filé médio (95 g)20Linguiça calabresa2.0401 fatia média (40 g)2,1Azeitona verde2.0205 unidades (25 g)1,3Queijo parmesão1.6961 colher de sopa (8 g)0,3Bacon frito1.596a fatia fina (15 g)0,6Caviar preto ou vermelho1.5001 colher de sopa (18 g)0,7Bolacha água e sal1.3383 unidades (19 g)0,7Mortadela1.2462 fatias finas (20 g)0,6Sucrilhos1.2381 xícara de chá (20 g)0,6Salsicha1.1211 unidade (29 g)0,8Margarina com sal1.0794 pontas de faca (10g)0,2Salame cozido1.0652 fatias finas (10 g)0,3Anchovas8233 unidades (12 g)0,3Sardinha em lata8232 unidades médias (68 g) 1,4Azeitona preta7505 unidades0,3Pizza de mussarela7021 fatia média (120 g)2,1Picles6731 fatia média (15 g)0,3Queijo prato6211 fatia fina (10 g)0,2Molho de tomate em lata6055 colheres de sopa (80 g) 1Batata frita em pacote4691 pacote (50 g)0,6Queijo mussarela3731 fatia fina (10 g)0,1Sopa de pacote (preparação)3451 xícara de chá (246 g)2,2Milho em lata3231 colher de sopa (20 g)0,2
Requeijão cremoso2952 colheres de sopa (38 g) 0,2Presunto652 fatias finas (24 g)0,04Bebida isotônica (Gatorade)451 garrafa (473 mL)0,5Fonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados Unidos.Na insuficiência renal, não é possível eliminar o excesso de sódio do organismo, nem manter oequilíbrio entre a quantidade de sódio e água no corpo. Isto faz com que a água, que deveriaser eliminada na urina, fique retida. Ela, então, aparece como inchaço (edema) nos pés,pernas, abdômen ou na face.Em situações ainda mais graves, devido à retenção de sódio e água no corpo, aconteceaumento do peso, piora da pressão arterial (hipertensão arterial), do funcionamento docoração (insuficiência cardíaca) e dos pulmões (edema pulmonar).Vale lembrar que líquido não é apenas água, mas também o leite, os sucos, o chá, o café etodos os alimentos que têm, em sua composição, grande quantidade de água, principalmenteas frutas, as verduras e legumes.LembreteNão se deve usar sal diet ou light, porque ele tem quantidade elevada depotássio. FósforoA prescrição de fósforo deve ser individualizada em pacientes com doença renal crônica, poisdepende de vários fatores. Os procedimentos dialíticos são pouco eficientes na remoção defósforo e a hiperfosfatemia é frequente em pacientes em diálise. Além disso, como anecessidade de proteínas é elevada nesses pacientes, o consumo de fósforo dificilmente seráinferior a 800 mg/dia (média de remoção na diálise). Assim, com frequência é necessária autilização de quelantes de fósforo. Os quelantes de fósforo contêm compostos que se ligam aofósforo do alimento no intestino, reduzindo assim a sua absorção.
A hiperfosfatemia parece estar envolvida no desenvolvimento de aterosclerose, doençacardíaca, hiperparatireoidismo secundário além da doença óssea. Há evidências de que aingestão elevada de fósforo também pode ser prejudicial para pessoas que não possuemdoença renal.Os alimentos com elevado conteúdo de proteínas são ricos em fósforo. Entre eles, podemoscitar as carnes, os laticínios, os ovos, as leguminosas e as oleaginosas. Além disso, refrigerantese alimentos processados que contêm aditivos à base de fósforo contribuem, de maneirasignificativa, para a ingestão desse mineral.Aditivos de fósforoOs aditivos de fósforo estão sendo cada vez mais adicionados aos alimentos processados eaqueles de rápido preparo para o consumo, principalmente carnes e queijos, produtosinstantâneos e bebidas.O fósforo em alimentos de origem animal como leites e derivados apresenta 65 a 90% deabsorção. A absorção proveniente de carnes e ovos pelo trato gastrointestinal é deaproximadamente 70%. Já o fósforo de aditivos alimentares é 100% absorvido. Isso significaque a sua absorção no trato gastrointestinal é maior do que a do fósforo encontradonaturalmente nos alimentos. Por esta razão, os alimentos que contêm esses aditivos devemser restringidos na alimentação dos doentes renais.Alguns exemplos de alimentos que contêm aditivos de fósforo são hambúrgueres, nuggets,produtos instantâneos, queijos processados, embutidos (salsicha, linguiça, mortadela, salame,presunto), bebidas prontas, tortas, bolos prontos, etc.Estes aditivos de fósforo são sais de fosfato. Eles são usados pela indústria de alimentos parapreservar a umidade, emulsionar ingredientes, realçar o sabor, manter proteção da cor,impedir o crescimento microbiano e melhorar as propriedades texturais.Os nomes mais comuns de aditivos de fósforo são:
Fosfato de amido dissubstituído acetilado, fosfato de cálcio, ácido pirofosfato de sódio,ácido de amônio dibásico, fosfato de amônio monobásico, de amônio fosfatídeos, polifosfatosde amônio, sais de amônio do ácido fosfatados. Fosfato de osso, comestíveis, ortofosfato decálcio de hidrogênio, fosfato de cálcio dibásico, fosfato de cálcio monobásico, fosfato de cálciotribásico, polifosfatos de cálcio, difosfato dicálcico, difosfato dissódico dihidratado, pirofosfatodissódico dihidratado, ortofosfato dissódico de hidrogênio, fosfato de amido, fosfato ossocomestível, Guanosina 5 ‘- (fosfato dissódico), dissubstituído Hidroxipropil, Inosina 5 ‘- (fosfatodissódico), magnésio hidrogênio dibásico, fosfato de hidrogênio magnésio, magnésiohidrogênio tribásico, ortofosfato monocálcico, fosfato de amido dissubstituído, ácidoortofosfórico, dissubstituído fosfatado, ácido fosfórico, polifosfatos, amónio, polifosfatos,cálcio, polifosfatos, potássio e sódio, ortofosfato dihidrogenofosfato de potássio, fosfatodibásico, fosfato de potássio monobásico, fosfato de potássio tribásico, polifosfatos depotássio, tripolifosfato de potássio, riboflavina-5’-fosfato de sódio, pirofosfato ácido de sódio,fosfato de sódio e alumínio, ácidos, fosfato de sódio e alumínio, básico, ortofosfato de sódiohidratado, fosfato de sódio dibásico, fosfato monossódico, fosfato de sódio tribásico,polifosfatos de sódio, pirofosfato de sódio, tripolifosfato de sódio, difosfato tetrapotassium,ortofosfato tripotássico, difosfato de tetrassódio, difosfato trissódico, ortofosfato trissódico.Este montante adicional de fósforo não é registrado nas listas dos rótulos nutricionais comoacontece com as calorias, a gordura e o sódio. Desta forma, não temos como saber o quantoele participa da dieta.Infelizmente os fabricantes não são obrigados a listar o teor de fósforo nos rótulos dealimentos. Essa medida simples ajudaria os pacientes no melhor controle da ingestão dessasubstância, limitando então seu consumo. Porém, isso também repercutiria negativamente navenda de produtos. Daí,o pouco interesse dos fabricantes em divulgá-lo.A única informação que podemos obter nos rótulos é a presença de algum aditivo descrito nalista de ingredientes. Nessa lista, a quantidade de cada ingrediente é apresentada em ordemdecrescente, ou seja, os primeiros da lista estão presentes em maior quantidade.Alguns exemplos de alimentos ricos em fósforo encontram-se na tabela 7.
Tabela 7: Alimentos com elevada quantidade de fósforoAlimentoQuantidade (g)PorçãoFósforo (mg)Leite2001 copo médio186Queijo301 fatia média154Iogurte2501 pote237851 bife médio150Figado de boi*851 bife médio404Peixe851 filé médio244Sardinha*682 unidades340Ovo501 unidade90Feijão601 concha pequena89Soja*601 concha nospacotes490CarneBovina/FrangoCastanhadecaju*Pão francês501 unidade43Bolacha tipo água426 unidades382001 copo342001 copo60e salRefrigerantesbase de cola*Cerveja*à* Alimentos que podem ser excluídos da alimentação de pacientes que necessitem de controleda ingestão de fósforo sem que haja prejuízo nutricional significativo. Os demais devem ser reduzidoscom cautela e nunca excluídos, principalmente para pacientes em diálise.Fonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados UnidosAspectos FinaisAlém dos nutrientes e controles citados acima, outros nutrientes também devem serconsiderados de forma individualizada, como cálcio, ferro, vitamina D e outras vitaminas e
minerais a fim de evitar deficiências. Porém, de forma geral os controles devem ser baseadosnas restrições acima descritas.Outro fator importante para o tratamento de doenças renais é a parceria da equipemultiprofissional e o sabor à mesa. Quanto mais atrativa puder ser a dieta e a elaboração dospratos, melhor.Referências BibliográficasAlém das citadas acima nas tabelas: Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto, 2009.
entre os pacientes com Doença Renal, mesmo para quem faz diálise, é importante conhecer e restringir da dieta os alimentos ricos em potássio. Em geral, ele é encontrado em maior quantidade nos alimentos de origem vegetal, alguns exemplos estão nas tabelas 4 e 5, abaixo. Tabela 4: Alimentos com pequena e média quantidade de potássio
