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realmente yo? exclama asombrado, pero ¿eres tú? le contestamos asustados,sorprendidos, seducidos y ambivalentes, por lo tanto también algo de nuestro goce está enjuego. Dos característicos contenidos: en la mujer adolescente la inquietud odisconformidad con las tallas de la ropa que utiliza y en el niño varón la función del "estirón".3) Cambios psíquicos: En tan tormentosa situación no es extraño que la percepción delmundo y las vivencias se vean influenciadas, apareciendo una serie de cambios en laesfera psíquica de singular importancia. Los más relevantes cambios serían los siguientes:3.1- El ideal del yo: Cumple una misión clave para poder entender estos cambios. Ideal delyo que se va construyendo sobre cimentaciones imaginarias y un tanto míticas, lo queposibilita explosiones de ilusión y, en ocasiones, de fervor. Un ideal teórico, inalcanzable ybellamente utópico; en otras ocasiones es duro y dramático. Esta situación hace que el/laadolescente se enfrente/confronte con la Ley, por ello juega en y desde el límite de lassituaciones. Este situarse en el límite origina no pocos conflictos, tanto en el plano personalcomo en el relacional.3.2- Reactualización de conflictos aparentemente superados: La reactualización delconflicto edípico es el punto más relevante de la conflictiva psíquica. Vuelve a emerger, contoda su fuerza, un conflicto de épocas precedentes pero que alcanza toda su virulencia enesta etapa. La reactualización se realiza por los puntos que más débilmente quedaronaparentemente cerrados. Estos puntos se refieren a la relación con la Ley, de aquí losenfrentamientos fuertes y duros con las figuras parentales y/o sus sustitutos. La identidadsexual y el deseo sexual cumplen un papel determinante en estas fases del desarrollo.3.3- La identidad personal: La identidad es la base de la subjetividad, en la diferencia y enel contraste se va adquiriendo y consolidando la identidad. El primer paso se establece conla identificación, sea con los pares o con "ideas", por ello es fácil observar una forma devestir, de hablar, de moverse o simplemente de estar, se buscan signos claros que permitanque esa identificación se realice desde el mundo externo. Muchos movimientos juvenilestienen un gran componente de estos contenidos, p.e. la estética de los hippies, los punk, losrockers, los "pijos". Una segunda característica esta representada por un idealismo enocasiones ingenuo y simple, pero en otras ocasiones cargado de argumentos queocasionan incomprensiones y bastantes problemas con el contexto familiar y social. Es laépoca de militar en organizaciones juveniles altruistas (p.e. la explosión de las ONGs en laactualidad o en organizaciones políticas radicales otrora) o bien pandillistas, es el momento

de "cambiar el mundo", pero no hay que olvidar el posible desencanto posterior. Por fin, elnarcisismo en la adolescencia que permite creerse un cierto centro del mundo, una ciertaintolerancia a otras opiniones y la confrontación como forma de relacionarse con todo loque suponga Ley. Una cierta tendencia a aislarse de ciertos estereotipos familiares y elcuidado por la imagen externa configuran y terminan por completar lo más llamativo de estasituación. Uno de los fundamentos de esa identidad consiste en la consecución de laidentidad sexual, en un buen número de chicos y de chicas es un proceso delicado,cuanto menos, en el que las dudas, temores y ansiedades están presentes durante un buenperiodo de tiempo.4) Cambios sociales: El más relevante, desde la perspectiva psicológica, es el queacontece para evolucionar desde la dependencia a la autonomía, tanto en la toma de lasdecisiones como en las relaciones sociales, aparece la elección de modas, de pertenenciaa grupos, la explosión de la identidad sexual y de la sexualidad en su conjunto.Subjetivamente el/la adolescente establece un cambio hacia la autonomía, buena parte dela conflictividad familiar y social tiene que ver con los límites reales de ese proceso decambio. Aquí hay que considerar como clave las capacidades personales y sociales delos propios adolescentes. P.e. la integración social definitiva y su autonomía depende, enbuena medida, de la posibilidad para acceder al mercado de trabajo y a poseer su propiacasa y sostener un mínimo nivel de vida. En ocasiones las capacidades personales seposeen (p.e. la información sexual) pero las posibilidades sociales no están totalmenteadquiridas (p.e. la posibilidad de acceder libremente a los servicios de planificación familiaro la de tener un lugar propio con razonables comodidades para llevar a cabo las relacionessexuales).

Capítulo 4CONSECUENCIAS PSICOPATOLOGICASNo pretendemos que este capítulo se convierta en un manual de psicopatología de la edadadolescente, sino solamente una comprensión clara sobre el particular y una manera depensar la adolescencia desde la perspectiva del desarrollo y, por lo tanto, dinámica ycambiante. Por ello contemplaremos cuatro apartados básicos, desde la perspectivapsicopatológica: los problemas de adaptación/conducta; la crisis de la crisis adolescente; lafijación de problemas por la connotación externa y, por último, el narcisismo y la muerte enla adolescencia.4.I- LOS PROBLEMAS DE ADAPTACION Y CONDUCTALos problemas de adaptación y conducta se están convirtiendo en el grupo que mayorincremento están sufriendo en las tasas de prevalencia de los trastornos mentales quellegan a consulta en la etapa infanto-juvenil, sobre todo en la adolescencia. En labibliografía y en la práctica se constata la existencia de un grado de coincidencia a la horade la comprensión psicopatológica de los problemas de conducta (con gran coherenciadesde cada una de las respectivas perspectivas teóricas), y la dificultad a la hora deintervenir con un relativo éxito en este tipo de problemas.La reflexión sobre la causa o efecto de los problemas de conducta en la adolescencia es degran interés y está de gran actualidad. Así resaltamos el papel de las investigacionesrealizadas sobre la identificación de los adolescentes con los "héroes-antihéroes" queaparecen en la cultura televisiva actual, el papel de la violencia en los video-juegos, laextensión de la pasión por el juego. Todo ello configura un panorama digno de ser, cuantomenos, considerado como un clima que puede inducir a un tipo de conducta: identificación,inducción, imitación, pero que no dejan de ser pasos evolutivos que precisan unainvestigación longitudinal más rigurosa, multidisciplinar y en profundidad. Lo cual nos obliga,una vez más, a resaltar la necesidad de contextualizar cada problema de conducta de cadaadolescente, realizando el estudio de la estructura de personalidad y/o psicopatológica quesubyace y la multiaxialidad en la descripción como dos instrumentos necesarios para elanálisis.4.1.1- Los problemas de conducta y adaptación en la adolescencia pueden aparecer de

diversas formas fenomenológicas, pero las más frecuentes e interesantes serían lassiguientes:4.1.1.1) Paso al acto: fuga, toxicomanía, intento de suicidio, agresión, delincuencia.4.1.1.2) Rasgo de expresión en otras estructuras psicopatológicas.4.1.1.3) Perversión clínica.4.1.1.4) Cuadro neurótico: histeria, obsesión, depresión (culpabilidad neurótica, fracaso ybúsqueda de castigo).4.1.1.5) Reacción defensiva o expresión de desorganización frente a la entrada o "estar"psicótico.4.1.1.6) Cuadro psicótico, con sus variantes y formas de presentación (bouffé delirante,esquizofrenia, manía).4.1.1.7) Crisis de identidad del adolescente: encrucijada en la organización del yo.4.1.1.8) Desinvestimiento del mundo objetal (morosidad, pasotismo, desinterés, apatía,indolencia).Creemos fundamental diferenciar estos problemas como síntomas o rasgos, de laestructura que subyace. Pero ello nos obliga a establecer que no se debe confundir síntomao rasgo con estructura de personalidad o enfermedad, esto hace que en el adolescente serequiera un tiempo de observación y seguimiento mayor que otras etapas, como p.e. laedad adulta, para definirlo con precisión.4.1.2- Los criterios nosológicos actuales, esquematizados en la Tabla I, son lossiguientes:4.1.2.1) La CIE-10 es una clasificación más aplicable a los trastornos de la infancia y laadolescencia que la serie DSM, poseyendo la flexibilidad de poder introducir criteriosmultiaxiales. La categoría de los trastornos disociales incluye una serie de pre-requisitosde un gran interés: persistencia del trastorno, reiteración del comportamiento, exclusión delos actos aislados y la relación con los modelos sociales en los que vive el/la sujeto, incluyela posibilidad de que este tipo de trastornos se encuentren en el seno de otros procesospsicopatológicos y destaca dos aspectos epidemiológicos de singular relevancia: la relacióncon situaciones medio-ambientales de riesgo (p.e. relaciones familiares inadecuadas,fracaso escolar) y el hecho de ser más frecuentes en el sexo masculino.

Para nosotros tiene una especial importancia que esta clasificación incluye un patrón dedesarrollo a la hora de catalogar este tipo de trastornos. Las formas de comportamientoincluidas son aquellas que de forma reiterada se exploran en diversas escalas (p.e. la deCBCL de ACHENBACH & EDELBROCK): excesivas peleas con los pares, crueldad haciaotras personas o hacia los animales, destrucción de las cosas ajenas, tendenciaspiromaníacas, robos, mentiras reiteradas, fugas reiteradas de casa y/o la escuela, rabietasfrecuentes y graves, provocaciones, desafíos y desobediencias graves y persistentes.Estos trastornos pueden presentarse asociados con trastornos hiperquinéticos (F90.1)en el ámbito familiar (F91.0), sin sociabilizar (F91.1), en forma sociabilizada (F91.2),con presentación desafiante y oposicionista (F91.3), asociado con trastornosemocionales de tipo depresivo (F92.0) o neurótico (F92.8). Por fin están los trastornosasociados con problemas serios de los procesos vinculares, sobre todo los de tipodesinhibido en el que aparece un grado muy disperso a la hora de la selección de losvínculos en los niños/as en los primeros años de la vida (cambios continuos en laspersonas que les cuidan, múltiples cambios de domicilios, cesiones familiares), con unaconducta "pegajosa" a lo largo de toda la primera y segunda infancia o una dificultad en ladiscriminación afectiva, con lo que aparecen trastornos emocionales y comportamentalesen la relación afectiva con los pares y otras personas (F94.2).4.1.2.2) DSM-IV: No es esta clasificación una buena referencia para los trastornos mentalesde la infancia y la adolescencia, no obstante debido a la difusión que está teniendo en losúltimos años debemos hacer referencia a ella. En el Eje I incluye dos tipos de trastornos deconducta: los trastornos de conducta perturbadora y los trastornos del control de losimpulsos no clasificados en otras partes (312.34).En los trastornos de conducta perturbadora incluye dos grandes grupos: los trastornos pordéficit de atención y los trastornos de conducta. En estos últimos sus características debenestar presentes durante, al menos, seis meses y ordena la frecuencia de los ítems de formadecreciente: robo sin enfrentamiento con la víctima; fuga del hogar al menos en dosocasiones; mentiras frecuentes; piromanía; fugas de la escuela de forma frecuente;violación de la propiedad privada; destrucción deliberada de la propiedad ajena; crueldadfísica con los animales; abusos sexuales; empleo de armas; crueldad con las personas.De igual forma aparece un criterio pronóstico: leve si solo provoca leves molestias a losdemás; moderado cuando el número de problemas y su efecto en los demás es ya evidente

y grave cuando la importancia de los problemas presentes o de sus efectos dificultan lacomunicación normal.Las formas clínicas en las que se presenta este tipo de trastornos son: tipo grupal(312.20); tipo agresivo solitario (312.00); tipo indiferenciado (312.90); y negativismodesafiante (313.81).4.1.3- En general los apartados anteriores se refieren a dos tipos de contenidos en losadolescentes y a una forma de presentación muy frecuente de estos problemas. En cuantoa los contenidos son la reafirmación y el deseo de individuación los que destacan, siendo lapresentación y el papel de la pandilla una forma relevante en la que se presentan este tipode problemas. En la Fig. 1 señalamos el círculo relacional que produce distorsiones en laconducta y en la adaptación en la adolescencia. En efecto, No es raro que el/la adolescentereciba duras críticas que provienen de los demás, sobre todo de los adultos que le rodean.En esta situación su autoestima se encuentra muy dañada, a lo que hay que añadir lassituaciones por las que puede encontrarse previamente dañada (caso de la distorsión en lapercepción de la propia imagen corporal). De esta suerte la única forma en que puedeobtener su identidad es por oposición al entorno, siendo este mecanismo el que potencia ladura crítica de los otros y así terminar de cerrar el círculo vicioso.4.1.4- Los trastornos de la sexualidad en la adolescencia: aunque son variados (abusosexual como dador o como receptor, las conductas homosexuales más o menos aisladas)en este apartado vamos a hacer referencia al embarazo en la adolescencia, dado que esuna conducta de especial relevancia y cuya tendencia es al incremento (Fig. 2). Existe unligero incremento en la tendencia de los porcentajes de nacimientos en mujeresadolescentes comparados con el conjunto de las edades, a pesar que en los últimosaños se ha iniciado ya un evidente descenso, pero este descenso no consigue cambiarla tendencia al alza motivada por el fuerte incremento habido desde 1975 hasta 1988(1975: 4,77%; 1985: 6,5%; 1990: 7,3%; 1991: 6,8%) (Fig. 2). Por CC.AA. destaca el 13,3%de las Islas Canarias, el 10% de Asturias y Andalucía, mientras que por debajo de la mediase situarían Castilla La Mancha(6,7%) y Castilla-León, Madrid y Cataluña con el 5,7%.El incremento de la tasa de IVE durante los años comprendidos entre 1.987 y 1.992,ambos inclusivas, ha sido muy importante ya que se ha triplicado en las mujeresadolescentes, algo superior al incremento ocurrido para el conjunto de las edades(Fig.3).Por CC.AA. son las Islas Canarias (15,2%); Andalucía (15,1%); Cataluña (14,6%) y

Castilla-La Mancha (14,2%) superan la media estatal, mientras que Madrid y Asturias(11,7%) se encuentran por debajo de ella.Con estos datos podemos concluir que: el embarazo detectado en mujeres adolescentes(menores de 20 años) en España durante el año 1991 alcanzó a 33.088 adolescentes,lo que supuso una tasa del 17%o para ese rango de edad. En cuanto al perfil se puededecir: mujer entre 17-19 años, soltera, clase media y media-baja, que vive en CC.AA.deprimidas socio-económica y socio-culturalmente. Últimamente se está asistiendo a undescenso de la natalidad en la adolescencia, pero su descenso es parejo o ligeramentemenor que el que acontece en el total de nacimientos en España.Un estudio más amplio y variado sobre los contenidos de estetipo de situaciones, sepodrá encontrar en dos trabajos previos (Pedreira 1.995). Algunos datos de interés seaportan en las Tablas II, III y IV, a la hora de conocer la actitud de los y las adolescenteshacia esta situación y la "solución" que se busca para superarla.4.1.4.1- EL EMBARAZO, EL PARTO Y LA MATERNIDAD EN LA ADOLESCENCIA:EL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA DESDE LA PERSPECTIVAPSICOSOCIAL:Embarazo en adolescentes y nivel intelectual: Estudios de diversos autores hanconstatado que en las madres adolescentes solteras no existen más deficientes mentalesque en el conjunto de la población adolescente de similar estatus socio-educativo. Sí queparece existir una cierta tendencia a que aparezcan niveles intelectuales límites ofrancamente retrasados en aquellos casos en los que acontecen varios embarazos y lospadres son diferentes.Psicopatología y embarazo en la adolescencia: Varios grupos de investigadores(McANARNEY; ELSTER & cols. y ZUCKERMAN & cols.) han realizado una aproximación ala relación entre psicopatología, trastornos de conducta y embarazo en la adolescencia. Delos resultados resaltamos aquellos que poseen un grado mayor de concordancia entretodos los diferentes grupos: Las madres urbanas que tuvieron 3 ó más problemas deconducta tuvieron más probabilidades de tener un hijo/a antes de los 19 años. En estudiosrealizados en una población de 13.061 mujeres adolescentes americanas, se encontró quelas estudiantes que se declararon predispuestas a considerar una posibilidad de gestación

no marital, tuvieron más problemas disciplinarios escolares que las no se declarabanpredispuestas a considerar esa probabilidad. También se han detectado relaciones entre lapaternidad adolescente y problemas de conducta, sobre todo en el ámbito urbano:abandono escolar y peleas (en los jóvenes de raza negra) y pandillismo, fugas y consumode drogas (en los jóvenes de raza blanca). La asociación entre parentalidad adolescentey problemas de conducta fue mayor en los chicos que habían provocado el embarazoque en las chicas madres adolescentes. También se han detectado correlacionespositivas entre la drogadicción y diagnóstico de depresión con la maternidad adolescente."¿Está la gente joven entregándose a la actividad sexual precoz, la paternidad prematura, elalcoholismo, la drogadicción y las conductas antisociales como medio de enfrentarse alestrés de sus vidas y la depresión asociada? Incluso si la depresión explica solamente unapequeña parte de la varianza en los problemas de conducta de los adolescentes ¿no esimportante identificar precozmente estos síntomas y ofrecer un tratamiento rápido yadecuado para la depresión? Se precisa, cada vez con más urgencia, identificar a losniños/as con problemas antes que se conviertan en adolescentes y ofrecerles el diagnósticoy el tratamiento apropiado, antes que lleguen a ser "padres adolescentes" con problemas".Estas razonables palabras de ELSTER y McANARNEY, en trabajos diferentes, son unpunto de partida para poner el énfasis en los aspectos preventivos (primarios ysecundarios) a la hora de abordar este problema.Toxicomanía y maternidad en la adolescencia: En los últimos años han aparecido variostrabajos en este sentido y merece una especial mención el realizado por PARQUET &BAILLY. En las jóvenes adolescentes toxicómanas el embarazo cursa con problemasañadidos: las sustancias tóxicas atraviesan la barrera placentaria y afectan al feto;problemas psicosociales añadidos; escaso control sobre el embarazo; complicacionesinfecciosas (de resaltar el peligro manifiesto de padecer el SIDA y convertir a su futuro hijo/aen un enfermo/portador) o de malnutrición; puede haber problemas legales añadidos, todoello dificulta la continuidad del control médico adecuado. Tampoco se encuentran lasmadres jóvenes y toxicómanas en situación como para proporcionar los cuidadosadecuados al RN, de forma regular y con afecto. No obstante también se pueden modificar,en estas madres, las conductas toxicológicas; pero esta situación depende del lugar queocupa el bebé en el imaginario de la madre y del diálogo madre-bebé que se establezca.No es extraño que se alternen episodios de intoxicación masiva con periodos de "estarlimpia". Pero si se concibe al bebé, por parte de la joven madre adolescente y toxicómana,como un partenaire exigente cabe la p

a persona, de familia a familia y de época histórica a época histórica, era, centuria o década en relación con la siguiente. Es una etapa que está sujeta a cambios y modificaciones continuos, llena de dinamismo, mutable en sí misma. Una segunda característica está representada por el hecho que la adolescencia se