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PROTESICAGestione multidisciplinarenei traumi del gruppofrontale: case reportSimone Gellini e Elisa RussoIl paziente con trauma acuto al voltocon coinvolgimento del processo alveolare e degli elementi dentari frontali èun evento che può presentarsi senza preavviso in un qualsiasi ambulatorio odontoiatrico e che necessita di una attenta e allostesso tempo rapida valutazione. Questoallo scopo di impostare dall’inizio il piano di trattamento nella direzione correttapartendo dagli aspetti che richiedono unintervento immediato procrastinando gliatti terapeutici di secondaria importanza. Seguire un protocollo di visita standardizzato consente di raccogliere tutti idati senza tralasciarne alcuno (cosa chein situazioni di emergenza con inevitabilecoinvolgimento emotivo di operatore epaziente spesso può accadere) velocizzare la diagnosi e quindi il piano di cure chelungi dall’essere definitivo necessiterà dicontinue rivalutazioni durante tutto l’iterterapeutico. Al termine della seduta bisognerà aver stabilizzato il quadro clinico(contenzione delle fratture, tamponamento dei sanguinamenti), aver ripristinatoladdove possibile un’estetica accettabile,aver consegnato al paziente una diagnosi,un iter terapeutico e una prognosi.Questo articolo, tramite la presentazionedi un caso vuole proporre una sequenzadi step diagnostici da applicare in primavisita di urgenza e che porteranno alla realizzazione di un piano di trattamento completo che non lasci nulla al caso.Il primo passo da seguire quando un paziente traumatizzato entra nell’ambulatorio è cercare di tranquillizzarlo comunicando un senso di sicurezza e professionalitàche contribuirà ad ottenere una maggiorsua collaborazione.Nella raccolta dati anamnestica oltre allostato di salute generale del paziente sicerca di chiarire nei dettagli la dinamicawww.teamwork-media.comdell’urto in quanto indirizzerà l’operatoreverso la ricerca degli esiti. Direzione di provenienza del colpo, punto di impatto con ilviso e natura dell’oggetto contundente determinano le caratteristiche dei danni deldistretto oro facciale. Un trauma al mentoin direzione distale si associa frequentemente ad un risentimento articolare chepuò arrivare anche alla frattura condilare.Importanti sono a questo scopo domandemirate a individuare rumori percepiti dalpaziente durante la masticazione. Durantele visite al paziente l’operatore controlleràla presenza di asimmetrie e tumefazioni alvolto. L’esame obiettivo extraorale è voltoa individuare danni all’ATM, viene chiestoal paziente di eseguire le massime escursioni e un serramento chiedendo di segnalare qualora ci fosse dolore. Si procedecon la palpazione dei poli condilari esternidurante i movimenti escursivi cercando diindividuare click o deviazioni.Si cercano poi lesioni a carico dei tessutimolli. La presenza di un taglio su labbroinferiore associato ad un incisivo superiorefratturato deve farci sospettare la presenza di frammenti all’interno della ferita chevanno ricercati tramite palpazione e RX.All’esame intraorale si procede valutandoi tessuti molli al fine di individuare lesionida medicare e suturare. Si passa quindiagli elementi dentari valutandone mobilità, posizione, rotazioni, integrità e vitalità.La mobilità dell’elemento può essere datada: frattura del processo alveolare, fratturaradicolare, sublussazione del legamento.A volte stabilire con esattezza quale sia lacausa non è semplice neanche dopo controllo radiografico. Le fratture sono spessomisconosciute alle endorali se l’angolo diincidenza non è quello esatto.Con la sonda parodontale si sondano circonferenzialmente gli elementi coinvolti eSimoneGelliniElisaRussoDr. Simone Gellini: laureato nel 2002all’Università “La Sapienza “ con lodeSchool program in clinical periodontology and implant dentistry del dr.Daniele Botticelli 2006/2008. Corsodi perfezionamento in riabilitazionechirurgica delle creste alveolari atrofiche dell’Università Cattolica del SacroCuore 2009. Corso annuale di endodonzia Clinica e Chirurgica Dr. ArnaldoCastellucci 2005. Svolge attività diodontoiatra libero professionista nelproprio studio a Roma piazza Sulmona, 4 CAP 00182 e protesista pressola Mira Design a Latina via Duca delMare 19.Dr.ssa Elisa Russo: laureata nel 1994presso l'Università Cattolica del SacroCuore di Roma con lode e menzione,vincitrice del premio "Agostino Gemelli" come migliore laureata dell'anno, specializzata in Ortognatodonziae Gnatologia con il massimo dei votipresso la medesima Università nel1998. Perfezionata in Gnatologia eDisturbi dell'Articolazione Temporomandibolare presso l'Università "Gabriele D'Annunzio" di Chieti nel 1999.Esercita l'attività di Ortodontistaesclusivista dal 1994 presso diversistudi dentistici di Roma, in Abruzzo epresso la Mira Design di Latina.45

PROTESICAtramite test al freddo si valuta la loro vitalità. Questa può variare nei mesi successivial trauma e necessita pertanto di continuerivalutazioni.Caso clinicoNel caso in esame il paziente si presentavain seguito ad un colpo di gomito ricevutodurante una partita di calcetto (Fig. 1).L’ impatto era a livello del gruppo frontale superiore con andamento orizzontale.A livello dei tessuti molli si rilevava tumefazione del labbro superiore con lieveematoma. All’esame dentale si osservava:frattura coronale dell’elemento 2.1 andamento a becco di flauto estesa fino a circa5 mm sottogengiva palatalmente, coinvolgimento pulpare.L’1.1 si presentava lingualizzato, in precontatto in massima intercuspidazione,sondaggio palatale di 6 mm con mobilità.Presenti inoltre incrinature sulle superficivestibolari di 1.1 , 2,1 e 2.2 (Fig. 2). Nonsi rilevavano segni del trauma a livellodell’ATM. Test di vitalità: negativo per il 2.1.Un tale quadro necessitava ovviamente diun follow up clinico prolungato prima di rilasciare un piano di trattamento definitivosoprattutto per quanto concerneva le sortidei due incisivi centrali, ma si rendeva necessario stabilizzare il quadro clinico già inprima battuta e dare un’idea di massima alpaziente circa l’iter terapeutico che avremmo seguito.Come primo punto si è lavorato previaanestesia sulla frattura coronale del 2.1procedendo dapprima con la pulpotomiae medicazione con idrossido di calcio incamera, quindi con la ricostruzione diretta in composito della porzione coronaleandata perduta. Successivamente si è passati al centrale di destra procedendo allariduzione della lussazione. Il dente è statoquindi splintato in posizione tramite unacontenzione semi rigida con fili ortodonti-Fig. 1 Visione frontaleFig. 2 Visione palataleFig. 3 Ricostruzione diretta in compositoFig. 4 Visione del sorriso46ci passanti palatalmente a livello dei puntidi contatto.Al termine della seduta sono state presedelle impronte in alginato, un arco facciale e una centrica per la realizzazione diun bite che avrebbe avuto la funzione diproteggere il gruppo frontale da ulterioritraumi e l’articolazione da eventuali parafunzioni (Figg. 3 e 4).Per quanto riguarda l’iter terapeutico provvisorio consegnato al paziente si è optatoper il mantenimento dei 2 incisivi. Una taledecisione è nata dalla considerazione checi trovavamo di fronte ad un biotipo sottile con recessioni gengivali sugli elementiadiacenti, fattore questo che complica notevolmente la prognosi estetica in caso diterapia implantare. Inoltre la presenza diuna probabile frattura del processo alveolare palatale al centrale di destra avrebbereso necessario un intervento di rigenerazione ossea. A favore di un mantenimentodei denti giocava la notevole lunghezzawww.teamwork-media.com

PROTESICAdelle radici e l’assenza di infezioni acute.Punti da valutare: riuscita della terapia endodontica dei centrali in cui si evidenzianoall’RX delle linee di frattura al livello del 1/3apicale. Riassorbimenti radicolari a caricodel centrale lussato.In seconda seduta al paziente è stato consegnato il bite, sono state rimosse le contenzioni e valutate le mobilità. Si riscontrava una riduzione della mobilità dell’1.1e una vitalità residua su 2.1 e 2.2. Si procedeva con il completamento della terapiaendodontica su 2.1 e splintaggio in fibracon il 2.2 (Figg. da 5 a 7).Nella seduta seguente si posizionava unperno in fibra sull’2.1 e si completava laricostruzione del cingolo. Si attende un periodo di 2 mesi per valutare la vitalità deglialtri elementi e il successo della terapia endodontica eseguita.Il paziente si ripresenta al controllo senzadolori. All’esame rivalutativo si nota unanegativizzazione della vitalità dell’1.1 cheviene devitalizzato nelle sedute successive.La mobilità a carico dell’elemento si portaad un valore di 1 mantenuta da un lieveprecontatto in centrica. Visti i buoni risultati si decide di investire sui 2 centrali e siimposta il seguente iter definitivo.Estrusione ortodontica di 5 mm dell‘1.1.Durata prevista: 8 mesi. Con questa procedura si cerca di portare coronalmenteil margine della frattura con contestualediscesa dei tessuti di supporto. Scopo: ottenere l’effetto ferula della protesi fissa sulmoncone compromesso, ossia una chiusura del restauro su dentina sana per un altezza e spessore di almeno 2 mm.Elementi da valutare: il dente 1.1 non sembrava essere un buon ancoraggio datala presenza di numerose incrinature. Si èdeciso pertanto di ricorrere ad un perno infibra per rinforzarne temporaneamente lastruttura. Durante la terapia ortodontica,mano a mano che l’elemento si estrudevasi procedeva a ridurne l’aspetto incisaleFigg. 5 e 6 RadiografieFig. 7 Visione palataleFig. 8 Estrusione terminataFig. 9 Splintaggiowww.teamwork-media.come palatale al fine di rimuovere eventualitraumi occlusali (Figg. 8 e 9).Al raggiungimento dell’obiettivo è stataapplicata una contenzione fissa palatale eprogrammato un allungamento di coronaclinica a carico del 2.1 e lembo semilunaresull’1.2 per livellare le parabole gengivalidei laterali (Figg. 10 e 11).Il paziente è stato avvisato che per un periodo di tempo avrebbe avuto un aspettoestetico insoddisfacente legato alla presenza di spazi aperti tra gli incisivi frontali.Dopo circa 4 mesi di stabilizzazione dei livelli gengivali e di maturazione dei tessuti(Fig. 12) si è proceduto alla preparazionedel 2.1 per ricevere una corona in ceramicaintegrale e del 1.1 per ricevere una faccetta in ceramica feldspatica. Si è optato perl’utilizzo della ceramica feldspatica perl’elevata richiesta estetica del paziente eper la comprovata resistenza che un talemateriale offre per restauri anteriori di talispessori una volta cementato con tecnica47

PROTESICAFig. 10 Allungamento di corona clinicaFig. 11 SuturazioneFig. 12 Recupero chirurgicoFig. 13 PreparazioneFig. 14 Il modello Geller48Fig. 15 Abutments removibiliFig. 16 Lavoro definitivo sul modellowww.teamwork-media.com