WIXLIB

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍARiesgo potencial deaspiración R/Ccompromiso desensorio, vómitos.METAEl pacientenoevidenciarásignos deaspiración.INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA- Asegure la lactancia materna enniños menores de 2 años.- Asegure permeabilidad de la víaaérea.- Asegure posición adecuada concabeza en lateral de seguridad.- Coloquesondanasogástrica (GP f).orogastrica o- Monitorice la frecuencia respiratoriay la saturación de oxígeno.- Valore signos decompromiso(ciannosis, alteración del patrónrespiratorio).- Ausculte enbusca deagregados: roncantes.ruidosCOMPLICACIONES- Broncoaspiración.- ISCIPLINARIACoordineevaluación conmédicopediatra:GRADO DEDEPENDENCIAIVINDICADORES DESEGUIMIENTO- No cianosis- Buen PMV en ACP- FR: RN: 60x'- Lactantes: 40-50x'- Preescolar. 30x'- Escolar : 20x'- Sat O2 95 %- Perfusión tisular 2seg.- CO2 : 14-20 cm H2O- Ausencia deruidos adventicios.

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍAMETARiesgo de deterioro Niñomantendráde la integridadcutánea R/Cintegridadefectos irritantes de cutánea.las deposicionesliquidas, presión porEl pacienteinmovilidadmantendrádesnutrición.una piel sanay libre deinfecciones.Dolor agudo R/C,calambresabdominales,diarrea y vómitos.INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA- Evalúe la zona perineal.- Lavado de zona enrojecida con aguay jabón.- Limpieza ypañales.cambio frecuente de- Mantener la zona afectada seca.- Colocación de zona afectada concalor local, evitando la humedad.COMPLICACIONES- DO DEDEPENDENCIACoordine conmédicoEritema depiel pediatra.- Dolor, ardor. Coordine connutricionista- Infección.una dietaenriquecida enproteínas.IV- Cuadroquirúrgico.IVINDICADORES DESEGUIMIENTO- Piel sana.- Piel libre delesiones- Administre dieta enriquecida enproteínas e hidratos de carbono deacuerdo a tolerancia.Paciente no - Evalúe signos de dolor.experimentar - Aplique técnicas de relajamiento.á dolor.- Administre analgésico por indicación.- No signos de dedolor.- Test de dolornegativo.

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍAAnsiedad/temorR/C separación delsistema de apoyohabitual, sivos.METAINTERVENCIÓN DE ENFERMERÍAEl paciente - Valore el nivel de ansiedad del niñomanifestará - Facilite la permanencia de una personadisminución significativa que acompañe al niño.de laansiedad.COMPLICACIONES- LINARIACoordine conmédicopediatraevaluación porpsicología.GRADO DEDEPENDENCIAIV- Tranquilice al paciente adaptandouna actitud firme y comprensiva.La familia- Acompañe al paciente y familiamanifestarápermitiendo que exprese todas susdisminuciónangustias y temores brindandode laapoyo emocional.ansiedad.- Estimule el contacto físico con elniño durante el periodo de convalecencia.- Brindeeducación sobrelosprocedimientos que requiere el niñopor su estado de salud.- Explique la importancia del uso demonitores, tubo, catéteres y otros.- Brinde apoyo emocional.- Disminución delllanto.- Aumento de lacomunicaciónpersonal.- Disminución dela irritabilidad.- Dé seguridad al paciente.Ansiedad familiarR/C Déficit deconocimientosacerca de laenfermedad,procedimientosrealizados,amenaza demuerte.INDICADORES DESEGUIMIENTO- Crisisreactivasituacional.Coordine conel médicopediatra parala orientaciónde losfamiliares.IV- Comunicación yparticipación activade los familiares.

GUÍA PEDIÁTRICA N 3GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA - OBSTRUCCIÓN DE CUERPO EXTRAÑOASPECTOS GENERALESLa aspiración de un cuerpo extraño es una de las causas más frecuentes de obstrucción de las vías aéreas en los niños. Ante un cuadro deasfixia o insuficiencia respiratoria de instalación súbita en la infancia, será el primer diagnóstico a plantear. Los cuerpos extraños en las víasaéreas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen.Vías de entrada más frecuente:La boca y la nariz. A través de la primera el cuerpo extraño puede insertarse en:-La vía aérea más profunda: laringe, tráquea y bronquios principales.-El tubo digestivo: esófago, estómago, intestino delgado y grueso.Otros lugares de penetración de cuerpos extraños son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la córnea, el ano y la vagina.Según su localización el elemento usado puede ser:- En la nariz: bolitas, monedas, partículas metálicas, guisantes, etc.- En la región oral y faringea: pequeños cuerpos extraños puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de cepillos dedientes, agujas, alfileres, uñas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amígdalas, en la base de la lengua olateralmente en la faringe.- En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraños de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraños de grantamaño.

- En latráquea y bronquios: avellanas, agujas, uñas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plástico, etc.- En el tubo digestivo: los niños (menores de 3 años) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc.- En el conducto auditivo externo: más frecuentes en niños y enfermos psiquiátricos. Se dividen en:Orgánicos: papel, algodón, goma de borrar, semillas, insectos.Inorgánicos: cualquiera que por su tamaño pueda penetrar en el conducto auditivo externo.- En la conjuntiva y córnea: partículas de hierro, arena, carbón, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la conjuntivabulbar o palpebral o epitelio corneal.- En región anal: la introducción poco cuidadosa de un termómetro o una cánula de limpieza, etc.POBLACIÓN OBJETIVOEstos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros años de vida, especialmente cuando los niños comienzan a caminar solos ya llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran.OBJETIVOBrindar cuidados de enfermería óptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a la enfermedadDisminuir las complicaciones del paciente pediátrico con Obstrucción por un cuerpo extraño.Disminuir la mortalidad del paciente pediátrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstrucción por un cuerpo extraño.PERSONA RESPONSABLEEnfermera.

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍA-Patrón respiratorioineficaz R/Cretención de lassecreciones oedema de las víasaéreas, presenciade cuerpo extraño.METAINTERVENCIÓN DE ENFERMERÍAEl paciente - Valore la permeabilidad de la víamantendrá la aérea.vía aérea- Coloque al paciente en posiciónpermeable ysemifowler en lateral de seguridad.patronrespiratorio - Administre de oxigenoterapia, si lorequiere el paciente (GP A1).adecuado.- Coordine la evaluación con cirugíapediátrica o anestesiólogo.-Alto riesgo deasfixia R/C ladepresión delsensorio y eldeterioro de lafunción motora.El paciente - Realice preparación psicológicamantendrá la previo al procedimiento.vía aérea- Vigilesignos de compromisopermeable.respiratorio.- Efectivice toma de radiografías.- Efectivice yarterial, si(GP A4).valorefueragasometríanecesario- Brinde Eduación sanitaria alpaciente y familia.- Participe en el procedimiento deinducción anestésica local oinhalatoria.- Instrumente el IPLINARIAGRADO DEDEPENDENCIA- Insuficiencia Médicorespiratoria. pediatraCirujanopediatra.- Broncoaspiración.- Asfixia.Técnico de- Muerteradiologíasúbita.(toma de RX).Grado III- Insuficiencia - Médicorespiratoria.pediatra.Grado IIIINDICADORES DESEGUIMIENTO- SatO2 95%.FR normales.- Neonatos: 60 x’- Lactantes: 40 a 50 x’- Pre-escol: 30 a 40 x’- Escolares: 20 a 30 x’- SaO2 95%- No signos deinsuficienciarespiratoria aguda.

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍAMETAINTERVENCIÓN DE INARIAGRADO DEDEPENDENCIAINDICADORES DESEGUIMIENTO- Registre el cuerpo extrañocaracterísticas, dimensiones y lesiones.Ansiedad cesos invasivos.El pacientemanifestarádisminuciónde laansiedad.- Valore el nivelpaciente.de ansiedad del- Tranquilice al paciente adoptandouna actitud firme y comprensiva.- tico)del paciente.Grado IIDisminución de lairritabilidad.- Dé seguridad al paciente en unambiente adecuado.Aumento de lacomunicación.- Acompañe al paciente y familia,permitiendo que expresen sus angustias ytemores al brindar apoyo emocional.Ansiedad de losfamiliares R/Cdesconocimiento dela obstrucción porun cuerpo extraño,procedimiento,tratamiento ypronóstico delestado de salud delniño.La familiaevidenciarádisminuciónde laansiedad.- Valore el nivel de ansiedad de losfamiliares.- Facilite la permanencia de personassignificativas del niño.- Eduque a los familiares sobre elprocedimiento de la atención.Disminución del llanto.- utico)Grado IIComunicación y participaciónactiva.

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍAMETAINTERVENCIÓN DE ENFERMERÍARiesgo de lesión El paciente - Identifique características del cuerpoextraño a través de la información.R/C características recibirádel cuerpo extraño. atención- Facilite la permanencia de una personaoportuna,significativa para el niño.garantizandoelmenor - Provea de equipos y materialesnecesarios para la extracción delriesgocuerpo extraño.posible.- Instrumente el IPLINARIAGRADO DEDEPENDENCIAINDICADORES DESEGUIMIENTO- Necrosis oherida de lamucosa.- Lesión devías aéreas.- Lesión deesófago.Medicoemergencistade guardia.Grado IIIEl paciente no evidenciasignos de daño agregado.- Shockneurogénico.Coordinar conpediatraesquema deanalgesia.Grado IIPaciente manifiesta dolor de0 a 5 en una escala del 1al10.- Monitoree al niño durante elprocedimiento.- Brindeeducación sanitaria a lafamilia.- Brinde apoyo emocional al niño yfamilia.Dolor R/C objeto del El paciente - Valore y monitoree el dolor.cuerpo extraño.referirá alivio - Apoye emocionalmente al pacientede dolor dey a la familia.más de 50%. - Administre analgésico según prescripciónmédica.- Apoye al paciente en la adquisiciónde una posición antálgica.- Coordine esquema de analgesia.- Valore la eficacia de las medidas dealivio del dolor.El paciente expresacomprensión de los factorescausantes del dolor.

GUÍA PEDIÁTRICA N 4GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN CRISIS CONVULSIVAASPECTOS GENERALESEpilepsia: Estado patológico crónico de etiologías múltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardanrelación ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas.Convulsión: Fenómeno paroxístico ocasional involuntario que puede inducir a la alteración de la conciencia, movimientos anormales ofenómenos autonómicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC.Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga eléctrica paroxística del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/oadecuadamente hay secuelas neurológicas severas, llegando a producir inclusive la muerte.Status Convulsivo: Intensificaciónparoxísticade los síntomas. Son crisis convulsivas por más de 30 minutos ó más de 2 crisis inclusive sinrecuperación de la conciencia.POBLACIÓN OBJETIVOLa presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia.OBJETIVOS- Unificar la atención del niño que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva.- Brindar cuidados de enfermería óptimos, rápidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a éste daño.- Disminuir las complicaciones en el paciente pediátrico con Crisis Convulsiva.PERSONA RESPONSABLEEnfermera.

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍAMETALimpieza ineficaz de El pacientelas vías aéreas R/C mantendrá larelajación de la víaaérealengua y acumulo permeable.de secreciones.INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍACOMPLICACIONES- Valore la permeabilidad de la vía ypatrón respiratorio, aspiresecreciones (GP A2).- Broncoaspiración.- Instale tubo orofaringeo.- Insuficienciarespiratoriaaguda.- Coloque al paciente en posicióncorporal óptima: decúbito lateral.- Parorespiratorio.Patrón respiratorio El pacienteineficazR/C mantendrá elhiperventilacióny patróncondisfunción respiratoriodentro de losneuromuscular.valoresnormales.- Administre oxigenoterapiaindicacion medica ( GP A1).- Monitorice FC, FR, PA,Temperatura y peso.segúnSaO2,- Observe los cambios enconciencia, orientación ycomportamiento.Evaluación delmédicopediatra.GRADO DEDEPENDENCIAIVINDICADORES DESEGUIMIENTO- Vía aéreapermeable.- Ruidosrespiratoriosaudibles enambos campospulmonares.- Saturación deoxígeno mayor de95%.-laFRNormales:Neonatos 50-60 x'Lactantes:40-50x'Pre-escolar: 30-40 X'- Canalice una vía periféricavenosa con catéter de calibresegún la edad del paciente.- Administre anticonvulsivanteprescripción 0-30 X'por

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍAMETAINTERVENCIÓN DE ENFERMERÍACOMPLICACIONES- Efectivice los análisis solicitados.- Observe su INARIAGRADO DEDEPENDENCIAINDICADORES DESEGUIMIENTO- Observe signos de alarma: sensorio.otro episodio convulsivo, insuficienciarespiratoria, etc.- Imparta educación sanitariaal paciente y familia sobremedidas preventivas en el hogar.Riesgo de lesiónR/C movimientosincontrolados,súbita inesperadapérdida de laconciencia.Alteracion delestado deconcienica R/Cindadecuadaoxigenacióncerebral.El pacientese mantendrálibre delesionesfísicas y unaadecuadaoxigenacióncerebral.- Valore los factores ambientales deriesgo: barandas, colocar tubo demayo en boca, retirarobjetospeligrosos ,etc.- Auto lesión.- Valore el nivel de conciencia.- Isquemiacerebral.- Administre Oxigenoterapia (GP A1).- Coloque al paciente en decúbitolateral.- Monitorice control de funcionesvitales.- Monitorice signos neurológicos (pupilas, sensorio).- Registre la crisis convulsiva (características y duración).- Traumatismos.Evaluación delmédicopediatra.IV- Escala deGlasgowpediátrico:TEC leve: 12TEC Moderado:9 – 12TEC Grave: 9

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍAMETAHipertermiaR/C El pacienteaumento de la tasa mantendrá lametabólicay temperaturaexposicióna dentro de losambienteslímitesexcesivos calientes. normales.INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA- Valore la temperatura corporal delpaciente.COMPLICACIONES- Crisisconvulsiva.- Monitorice la temperatura, FC, FR,SaO2 y peso.- Aligere cubiertas del paciente.- Administre antipirético por vía IMsegún prescripción médica.INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINARIAGRADO DEDEPENDENCIAEvaluación pormédicopediatra.IVINDICADORES DESEGUIMIENTO- Valores normalesde la temperatura:Axilar: 36 C a 36.5 COral: 36.5 C a 37 C- Statusconvulsivo.Rectal: 37 C a 37.5 C- Aplique medios físicos mediante elbaño de inmersión.- Brinde educación sanitaria a la madrefamilia - Valore el estado de ansiedad de laAnsiedad parental Lafamilia.evidenciaráR/Cdesconocimiento de tranquilidad y- Brinde apoyo emocional a la familia.laenfermedad, disminuciónlosprocedimientos yla - Expliquetratamientoy detrámitesadministrativos en laansiedad.pronóstico.institución.- Incentive la participación directa de lafamilia, en la recuperación delpaciente.- De seguridad al paciente y familia enun ambiente adecuado.- Crisisreactivasituacional.Apoyoterapéutico delpsicólogo.IV- Comunicación yparticipaciónactiva.

GUÍA PEDIÁTRICA N 5GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIÁTRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANOASPECTOS GENERALESSe denomina traumatismo encéfalo–craneano (TEC) a cualquier impacto súbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bóvedacraneana o su contenido, con pérdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con síntomas claros de sufrimiento central).Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrínsecos, aquel es susceptible a varias formas de daño fisiológico o mecánico.Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensión del daño, su gravedad y secuelas:1. La lesión cerebral primaria, sobreviene como resultado de un daño mecánico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslación orotación. Consiste en el daño directo de células nerviosas, parénquima cerebral o vasos sanguíneos. Su gravedad depende del tipo y cantidadde energía transmitida. Se subdivide según el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales dedesequilibrio metabólico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presión arterial, infección o aumento de la presión intracraneal ydegradación de la función neuronal.La clasificación del TEC se realiza a través de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres características observadas: apertura ocular,respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 13–15 indica un traumatismo cerebral leve, 9–12 traumatismocraneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.Las causas más frecuentes son: accidentes de tránsito (alrededor del 75%), caídas ( 20%), lesiones deportivas (5%).

POBLACIÓN OBJETIVONiños menores de 18 años.OBJETIVOGarantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian aesta enfermerdad.Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente pediátrico con TEC.Estandarizar la atención de enfermería al niño con traumatismo encéfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.PERSONA RESPONSABLEEnfermera.

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍAAlteración de lacapacidad adaptativaintracraneal,Alteración de laperfusión tisularcerebral R/Ctraumatismo,hemorragia aumentode la PIC secundarioa la pérdida deautorregulación delflujo sanguíneo ypresencia de edemacerebral, alteracionessistémicas.METAEl RVENCIÓN DE ENFERMERÍA- Asegure la permeabilidad de la víaaérea.- Coloque en plano inclinado concabecera de 30 -45 , ubique lacabeza y el cuello en posición delinea media sin flexión o extensiónpara favorecer el retorno venosoyugular, con cabeza en lateral deseguridad.El pacientemantendra unabuena- Coloque un collarín cervical paraperfusiónprevenir las lesiones medularestisular.cervicales hasta que se descarte eldiagnóstico.COMPLICACIONES- Hipertensiónintracraneana.INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINARIAEvaluación porel pediatra deemergencia,intensivista.- Isquemiacerebral.- Valore el estado neurológico con laescala de coma de Glasgow modificada. (GP E1).- Examine pupilas del niño, observesu tamaño, simetría, y reacción a laluz.- Valore el reflejo corneal y nauseoso,el funcionamiento motor y sensitivo,observe movimientos espontáneos yla respuesta motora del niño aestímulos doloro

prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exógenas o endógenas. Neumonía: Es un proceso inflamatorio del pulmón causado por agentes patógenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como complicaciones la insuficiencia respiratoria. OBJETIVO PERSONA RESPONSABLE Enfermera. GUÍA PEDIÁTRICA N 1