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Introducción1. IntroducciónComo definición del politraumatismo podemos usar la que se indica en el tratadode Medicina de Urgencias de los editores M.S. Moya Mir, P. Piñera Salmerón y M.Marine Blanco (2011), que dice: “Asociación de múltiples lesiones traumáticasproducidas por un mismo accidente, y que suponen, aunque sólo sea una de ellas,riesgo vital para el paciente.”En España al igual que los países de su entorno, son los accidentes los quesuponen una de las causas de producción de traumatismos, de estos los que másrepercusión tienen por su incidencia y su alta morbimortalidad, serían los accidentes detráfico y los accidentes laborales; aunque en un tercer lugar y con una incidencia menor,los accidentes domésticos.Los traumatismos constituyen un problema de salud con gran impacto en laeconomía de los países industrializados, en los que se destina aproximadamente un 2%del producto interior bruto (PIB) a la atención de las consecuencias derivadas de losmismos, según recoge el informe que elaboró la Organización Mundial de la Salud(OMS) en la Primera Conferencia Ministerial Mundial sobre Seguridad Vial: Es hora depasar a la acción, organizada por el Gobierno de la Federación Rusa en noviembre de2009.Si analizamos los datos de la Dirección General de Tráfico (DGT) del año 2013y los del Instituto de Higiene y Seguridad en el Trabajo del mismo año, en España seprodujeron 994 accidentes de tráfico mortales, en los que fallecieron 1.128 personas y5.206 resultaron heridas con carácter grave, del mismo modo, en el mismo periodo, sehabrían producido 218 muertes y 1.118 heridos por accidentes laborales; con estos datosnos podemos hacer una idea aproximada de lo que suponen los traumatismos.Los informes anuales de las dos entidades antes mencionadas indican que laincidencia de este tipo de accidentes tienen una tendencia hacia la disminución, con todaprobabilidad derivado de las campañas de concienciación, pero el número detraumatismos graves sigue siendo elevado y en el resto de los países de nuestro entornoestas tasas de incidencia siguen aumentando como indican los estudios epidemiológicosque existen al respecto.29

IntroducciónSi a esto añadimos que el grupo de edad con mayor incidencia está entre los 30 y45 años, se puede intuir que esto es un problema de salud pública debido a la cantidadde años de vida perdidos y a la repercusión económica aparejada.En el estado español esta patología es la primera causa de muerte entre losmenores de 30 años, la quinta causa de muerte en la población general después delcáncer y las enfermedades cardiovasculares, y el 55% de la mortalidad infantil entre los5 y 14 años según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE).La gravedad del problema ha quedado en evidencia por los datos que hemosreflejado anteriormente, y aunque su evolución nos ofrece un cierto grado de esperanza,sigue siendo inadmisible el elevado número de vidas perdidas, el número de heridosgraves y las secuelas que se producen.La dimensión del problema exige una aproximación multidisciplinaria dondeexista Prevención, Asistencia Prehospitalaria, Asistencia Hospitalaria, Rehabilitación,Coordinación e Investigación.De entre los pacientes que han sufrido un traumatismo es muy importantediferenciar aquel que únicamente se ha traumatizado y no tienen gravedad sus lesiones,del traumatizado grave. Este último se diferencia de aquel, en que el accidente sufridopor el sujeto es de suficiente intensidad, que es probable que por lo menos haya unalesión que pone en peligro su vida.Para saber si un sujeto es un traumatizado grave debemos aplicar para suvaloración criterios fisiológicos de gravedad, criterios anatómicos de gravedad, criteriosde riesgo basados en el mecanismo lesional y criterios de riesgo por edad ocomorbilidad.Categorizado como traumatizado grave, el paciente debe ser atendido en el lugardel accidente (asistencia prehospitalaria) por personal entrenado y trasladado a unservicio de urgencias de un hospital (asistencia hospitalaria) con capacidad técnica ycon profesionales que den la asistencia definitiva; y es aquí, donde empieza lacontroversia, debido a que en el estado español no existe un modelo asistencial paraprocesos accidentales y dependiendo de la comunidad autónoma donde se resida o laciudad en la que nos encontremos, será un médico de urgencias, un médico intensivista,30

Introducciónun médico anestesista o un médico cirujano general el que se dedique a la asistencia deeste tipo de pacientes.La atención a estos pacientes se empezó a sistematizar hace relativamente pocotiempo, unos 40 años, a través de protocolos creados por el Comité de Trauma delColegio Americano de Cirujanos, en el que básicamente, se simplifica de maneraesquemática los pasos a seguir en la atención de un paciente traumatizado grave,siguiendo la regla nemotécnica, ABCDE. Del inglés: A Air, vía Aérea, B Breath,Respiración, C Circulation, Circulación, D neurological Deficit, Déficit neurológico y EExposition, Exposición. Esta sistematización ha demostrado que aporta una mejora en lacalidad asistencial, porque supone disminuir el número de muertes por trauma y lassecuelas de la enfermedad traumática.Una característica de la enfermedad traumática grave es que, es una patologíatiempo dependiente, esto implica, que en la medida en que tardemos en diferenciar si esun traumatizado grave, valorar el tipo y gravedad de las lesiones y priorizar la atenciónde las mismas, condicionarán el pronóstico, el grado de las secuelas y el compromiso dela vida del traumatizado grave.En resumen, la patología traumática es un reto para el profesional médico que sededica a la atención de la enfermedad traumática, porque en la mayoría de las ocasionesse convierte en una emergencia, es una patología en la que el tiempo juega en nuestracontra y no hay acuerdo acerca de qué profesional de la medicina es el que debe asumirel liderazgo de la atención de este tipo de patología una vez que el pacientetraumatizado es llevado al servicio de urgencias de un hospital.Este reto fue la razón por la que un grupo de médicos adjuntos y DUEs delServicio de Urgencias (SU) del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria(HUIGC) englobado en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil(CHUIMI) de Gran Canaria, centro sanitario de referencia para la zona sur de la isla deGran Canaria y la isla de Fuerteventura, como hospital de tercer nivel, se decidieran aimplantar un sistema protocolizado de atención a los pacientes con un traumatismograve, con la intención de optimizar la atención a esta patología.La atención al paciente traumatizado tiene claramente definidas tres fases deactuación: la atención prehospitalaria, la atención hospitalaria y la rehabilitación. Es31

Introducciónsobre la asistencia prehospitalaria y hospitalaria donde se centra el interés de estetrabajo, aunque más concretamente en la fase hospitalaria, porque es donde se halogrado trabajar de forma protocolizada en el SU del HUIGC desde el año 2007 hasta laactualidad.Este sistema lleva en funcionamiento desde el mes de noviembre del año 2007 yse han recogido datos a través de una historia clínica específica de todos aquellospacientes que cumplían los criterios de traumatizado grave. Se les aplicó el protocolodel traumatizado grave, la información recogida en este documento se traslada a unabase de datos para su posterior utilización.Esta investigación persigue como objetivo general medir la actividad de estesistema de trauma grave, a través de la aplicación de indicadores de calidad en laatención de esta patología; y como objetivos secundarios, analizar los factores queinfluyen en los resultados obtenidos, así como realizar propuestas de futuro que mejorenla calidad asistencial de esta patología.32

ESTADO DE LA CUESTIÓN33

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Estado de la Cuestión2. Estado de la CuestiónNo podemos entender la situación actual de la atención al paciente traumatizadosin conocer donde empieza su conocimiento, como se desarrolla su estudio y como conposterioridad hacen suyo ese conocimiento los sistemas sanitarios; por lo queconsideramos necesario hacer una breve revisión de la historia desde la antigüedad hastala época actual.Describiremos como funciona actualmente el sistema de atención altraumatizado en los Estados Unidos (EE. UU.) de Norteamérica, país donde ha tenido ytiene un desarrollo verdaderamente notable y que sirve de modelo para otros sistemassanitarios. Haremos lo mismo con el sistema australiano, porque al igual que elestadounidense ha establecido indicadores de calidad como herramienta de valoración yde medida de sus actuaciones en relación con la atención al paciente traumatizado ysirven de guía para optimizar los resultados así como la continua mejora del sistema.Definiremosqué esun traumatizado grave, analizaremoslosdatosepidemiológicos actuales respecto al paciente traumatizado grave y los costes de laatención de esta patología. Es necesario saber que la atención al paciente traumatizadose hace apoyada en un sistema de trauma y veremos como este sistema ha logradodemostrar mejores resultados respecto al aumento de la supervivencia, disminución dela mortalidad y disminución de las secuelas. Conoceremos qué es un sistema de trauma,desde su definición, cuáles son los mecanismos de lesión habituales en el pacientetraumatizado grave, de qué manera se categorizan los hospitales para la atención de estapatología, cómo son clasificados las pacientes traumatizados, cómo se organizan losequipos de trauma, cuáles son las escalas de gravedad y cómo se evalúa un sistema detrauma.Analizaremos la calidad de la atención a los pacientes traumatizados graves quehan sido atendidos en el SU del HUIGC, utilizando para este cometido indicadores decalidad, herramientas que nos ayudan a valorar de una forma más objetiva el resultadode las intervenciones realizadas y poder comparar los resultados obtenidos con losestándares de calidad actualmente aceptados en otros sistemas de referencia, como sonel sistema de trauma de EE.UU. y el australiano.35

Estado de la Cuestión2.1 Breve historia de la patología traumáticaSi hacemos un recorrido por las distintas épocas por las que ha transcurrido lahistoria de la humanidad, contemplaremos que los seres humanos hemos estadoexpuestos al dolor, derivado de diferentes sucesos traumáticos: precipitaciones, lesionespor calor y las lesiones como consecuencia de conflictos bélicos, los mecanismoslesionales productores de trauma han variado, pero siempre ocupan los primeros lugaresentre las causas de muerte, sobretodo afectando a los jóvenes.El Diccionario de la Real Academia Española (DRAE) define traumatismocomo: Lesión de los tejidos por agentes mecánicos generalmente externos. Las personasque sufren dos o más traumatismos al mismo tiempo, que pueden alterar las funcionesvitales del organismo y que ponen en peligro la vida, se denominan politraumatizados.Desde la antigüedad hasta el mundo moderno los traumatismos se han asociadocon los conflictos bélicos. En la época contemporánea y derivado del desarrolloindustrial cobran mayor importancia los accidentes laborales y en las últimas décadasdel siglo XX los accidentes de circulación por vehículos a motor han adquiridoproporciones epidémicas, valorándose estos como un verdadero problema de saludpública.La historia de la humanidad está salpicada de guerras a todo lo largo de surecorrido e indudablemente el ser humano ha padecido y sigue padeciendotraumatismos como consecuencia de su participación en las mismas, pero también hahabido personas preocupadas por el conocimiento de cómo mitigar el sufrimientohumano, y en este sentido se han ido desarrollando en ese trayecto de la historia ysobretodo aparejado a los conflictos bélicos, pequeños adelantos que lograban mejorarla supervivencia después de haber sufrido un traumatismo. Estos adelantos marcaronverdaderos hitos en el conocimiento médico y más concretamente en el campo de lacirugía asociada al tratamiento del trauma, por lo que consideramos que es necesariohacer un recorrido breve por la historia, para poder entender de alguna manera comohemos llegado hasta nuestros días y de qué manera la preocupación del ser humano porla supervivencia ha hecho que el ingenio desarrolle verdaderas proezas técnicas que con36

Estado de la Cuestióntoda seguridad contribuyeron a mejorar y prolongar la vida de los pacientestraumatizados.De la prehistoria existe evidencia en restos esqueléticos de personasprehistóricas que datan de 34.000 años, en los que se mostró signos evidentes demúltiples fracturas en miembros que fueron asistidas y también de un resto esqueléticocon un traumatismo en la columna lumbar igualmente asistido. Por lo que se puedededucir que entre las prime

[Escribir texto]. 17 ÍNDICE DE TABLAS Página Tabla 1 Principales causas de defunción: comparación entre 2004 y 2030 63 Tabla 2 Mecanismo de lesión y tasa de mortalidad en EE. UU. 72 Tabla 3 Mecanismo de lesión y tasa de mortalidad del Hospital de Liverpool (Australia) 73 Tabla 4 Mecanismos de lesión y tasa de mortalidad en el HUIGC 73 Tabla 5 Escala de Coma de Glasgow 91