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Por otro lado, también la caries es una enfermedad multifactorial, por lo que no existe unmétodo preventivo único que pueda constituirse como una panacea, por lo que no puedeuna sola modalidad preventiva por sí sola eliminar la enfermedad.6 Es considerada comoel padecimiento de mayor prevalencia y costo en el mundo. Ancestralmente se leconsideró como algo inevitable que debía ser tratado mediante excavación del tejidodesmineralizado, y la colocación de restauraciones metálicas o sintéticas. Hoy se sabeque las lesiones cariosas iniciales pueden cicatrizar. Uno de los métodos preventivos máseficientes es el uso de los fluoruros; sin embargo nuevas tecnologías han demostradocapacidad para revertir o detener el proceso carioso.7Hay gran importancia de la higiene bucal, con el uso de fluoruros en los dentífricos, en elagua potable y en otros vehículos como en la sal de mesa.El proceso carioso se inicia con la disolución de la estructura mineral del diente mediantela acción de ácidos orgánicos producidos por la presencia de los microorganismos de labiopelícula (placa dentobacteriana), alimentada principalmente por los carbohidratos en ladieta.7La acción ácida del metabolismo de las bacterias que colonizan la superficie, atacaespecialmente los defectos de la estructura del esmalte, penetrando rápidamente a launión amelocementaria, propagándose en forma de triángulo invertido.Cuando la desmineralización predomina, la lesión cariosa produce una cavidad, pero laremineralización continuamente estimulada puede detenerla, teniendo entonces lesionesactivas versus inactivas. La remineralización convierte a estas últimas, en alteracionesque no requieren de tratamiento invasivo, ya que sólo necesitan de medidas queestimulen el proceso de remineralización, por lo que la meta terapéutica deberíacentrarse en prevenir las lesiones iniciales del esmalte que no requieren de excavaciónde la estructura dentaria, evitar la preparación de cavidades y la colocación derestauraciones.7El gran avance en el estudio de este proceso ha logrado comprender mejor sus aspectosbioquímicos, microbiológicos, medioambientales y especialmente el papel que juega lasaliva en este problema, lo que ha permitido diseñar medidas que disminuyen, detienenlas lesiones y en la actualidad se pueden “cicatrizar” lesiones incipientes de caries en elesmalte.8 Se puede decir que la remineralización es la forma natural de reparación de laslesiones producidas por la caries dental.Dada la alta prevalencia de caries que según la Organización Mundial de la Salud es másdel 70 % en promedio mundial, existe una necesidad urgente de encontrar métodos más4

eficientes para impedir la desmineralización, inhibir la adherencia bacteriana y facilitar laremineralización.La remineralización activa está cambiando los conceptos clínicos proponiéndose latécnica de “mínima intervención”.7Un factor de suma importancia es la caries secundaria o recurrente, que por definición esla que se desarrolla en los márgenes de una restauración, que es por mucho lacomplicación más frecuente observada en la clínica. La estadística señala que el 50 % detodas las restauraciones colocadas, sean de amalgama o resina, presentarán cariesrecurrente y lo que es aún más grave es el hecho de que entre el 50 a 70% de lasrestauraciones que colocamos los dentistas son restauraciones de reemplazo deobturaciones previas.9La caries secundaria diagnosticada en obturaciones de clase II y V, generalmente selocalizan en los márgenes gingivales, esto es especialmente cierto en las restauracionesde amalgama de Clase II, donde el 94% de las lesiones se localizan gingivalmente. Eldiagnóstico es radiográfico o mediante el uso del explorador. No existe información sobreel curso progresivo de estas lesiones de caries secundaria, sin embargo si elcomportamiento de estas lesiones es similar al de la caries primaria se esperaría unavance lento, no siendo necesaria la inmediata intervención con el reemplazo de laobturación, sobre todo porque no es posible saber si se trata de un defecto en larestauración o un borde en la superficie gingival, lo que justificaría una terapiaremineralizante, y una supervisión periódica.10De acuerdo con algunos autores, mientras que existe una clara diferenciación entrelesiones cariosas activas y detenidas en caries primarias, esta definición aún no existepara las lesiones de caries secundaria, los materiales de obturación que liberan flúor,parecen no tener efecto en las caries secundarias.Como también otras enfermedades bucales tienen un origen bacteriano, es necesariocomprender mejor la ecología oral y entender la naturaleza de la biopelícula de la placabacteriana.7La erosión dental es otro aspecto importante, que consiste en la disolución de laestructura dental sin bacterias. Ésta es multifactorial, principalmente química, confactores fisiológicos, hábitos y aspectos socioculturales.115

2. OBJETIVOS Realizar un estudio diagnóstico y conocer las expectativas del paciente Conseguir un plan de tratamiento de la patología del paciente. Optimizar los tratamientos a la economía y expectativas del paciente:funcionalidad y estética respetando los criterios profesionales. Rehabilitar los tramos edéntulos conforme a la edad.6

3. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOSCASO CLÍNICO 1Paciente que acude por primera vez a la clínica el 7 de octubre del 2014. El motivo de laconsulta se cita: “Revisión y realización de prótesis superior e inferior”.HISTORIA CLÍNICA Y ANÁMNESIS: Paciente ASA I, no refiere alergias, sin medicaciónactual ni otros antecedentes de interés y sin patología general. Refiere no beber pero sifumar desde los 13 años. Actualmente fuma 20 cig/día. No presenta otros hábitos deinterés. El paciente refiere no cepillarse.HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN EXTRAORAL E INTRAORAL, PRUEBASCOMPLEMENTARIAS:En la exploración extraoral frontal (Fig. 1, 2) se puede apreciar que los tercios facialesson asimétricos teniendo el tercio superior disminuido. Tiene asimetría facial presentandoel lado derecho más estrecho. Las pupilas las tiene en el mismo plano. En la exploraciónextraoral lateral, (Fig. 3, 4) se puede observar que tiene crecimiento meso-dólicofacial,convexo, proyección nasal de 30º-40º y ángulo naso-labial de 70º.En la exploración intraoral, (Fig. 5-9) a primera vista ya se puede observar que tiene unahigiene nula, inflamación gingival, respiración oral, presencia de sarro y placageneralizada, facetas de desgaste en grupo anterior superior e inferior. Se le realiza unperiodontograma completo y se observa profundidades de sondaje mayores a 6 mm,movilidad de grado II en 2.5, movilidad de grado I en los incisivos inferiores, ademáspresenta furca de grado III en 2.7 y 4.6. El paciente presenta patología periodontalgeneralizada causada por mala higiene y por el tabaco (Fig. 10, 11). En la exploraciónradiográfica mediante ortopantomografia (Fig. 12) se aprecia perdida avanzada de laaltura ósea. En la serie radiográfica periapical (Fig. 13) se puede observar sarro, pérdidahorizontal del hueso de sostén tanto maxilar como mandibular,ensanchamiento delligamento periodontal de la pieza 1.3, defecto angular en pieza 2.5 y en 2.7. Ausencias delas piezas 1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 1.4, 2.1, 2.2, 2.4, 2.6, 28, 3.8, 3.7, 3.6, 3.5, 3.4, 3.3, 4.7, 4.8.Presenta resto radicular de la pieza 1.2; corona metal-cerámica en 2.3; presencia depuente fracturado en 2.2 y 2.3 que antes estaba cubriendo la pieza 2.1.Observamos caries en: 3.2 (clase III), 4.6 (clase II ocluso-mesial y caries radicular endistal de la raíz distal) y 4.5 ( Clase II ocluso-mesial y clase V vestibular-interproximal),así como coloración dental generalizada y colapso posterior oclusal.7

Los tratamientos que presenta son: obturación en 13 clase III filtrada por gingival,endodoncia del 2.3, obturación ocluso-distal en 4.4 filtrada por gingival, perno en la pieza4.5, perno en 4.6 en la raíz distal.DIAGNÓSTICOEl paciente presenta patología periodontal generalizada causada por mala higiene y porel tabaco. Estamos ante la pronta necesidad de mejorar las técnicas de higiene oral y derehabilitación oral.PLAN DE TRATAMIENTOEl paciente está afectado por caries, enfermedad periodontal y ausencia de piezasdentarias. En la planificación del tratamiento de este caso se incluyen las siguientesfases: terapia inicial causal, medidas terapéuticas adicionales (fase correctora), y terapiaperiodontal de soporte (o terapia de mantenimiento).12A) Terapia inicial. El objetivo de la terapia inicial causal de este tratamiento es laeliminación o el control del biofilm mediante la realización de1) higiene supragingival y exodoncia del resto radicular 1.2 y de las piezas 2.5,2.7 y 4.6, aunque el paciente rechaza la exodoncia de ésta última;2) Raspado y Alisado Radicular (RAR) por cuadrantes como tratamiento inicial dela periodontitis presente;3) obturaciones de clase III en 3.2, en 4.6 de clase II ocluso-mesial y cariesradicular en distal de la raíz distal, y en la pieza 4.5 obturación de clase II ocluso-mesial yclase V vestibular-interproximal.B) Medidas correctoras. Dependiendo del resultado de los tratamientos realizados,incluiremos aquí otras exodoncias y cirugía periodontal. Se le colocará una prótesisremovible acrílica superior e inferior para reponer los dientes 1.2, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.1,2.2, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 4.7.C) Mantenimiento. El objetivo de esta fase es la prevención de la recidiva de laenfermedad. Se diseña un sistema de visitas de control que incluye: programas deautocontrol de placa con monitorización profesional para las piezas remanentes;aplicación tópica de flúor y control de las caries incipientes; control de las prótesis: ajustetras la reabsorción del hueso debido a la inexistencia de piezas dentarias y por lasextracciones que se realizan.8

SECUENCIA TERAPÉUTICALa secuencia terapéutica fue la siguiente:1. Después de analizar el caso posteriormente a la primera visita, se le ofrece elpresupuesto al paciente y se le explica detenidamente el tratamiento. El pacienteacepta y el mismo día se realiza una higiene supragingival con ultrasonidos, conpastas de pulido, con cepillo, goma y tiras de pulido interdentales. Se le motiva alpaciente en la técnica de cepillado mediante reveladores de placa e instrucciones dehigiene bucal.2. Extracción de 2.5, 2.7 y resto radicular de 1.2 (Fig. 14).El procedimiento clínico que se siguió fue el siguiente:13, 14i.Anestesia infiltrativa con articaína 1:100.000.ii.Sindesmostomía: con el sindesmóstomo o periostótomo conseguimosdespegar y liberar la encía marginal, desgarrar el ligamento gingivodentario yfacilitar la prensión del diente.iii.La toma del fórceps: prensamos el diente lo más profundamente posible, porencima de la región cervical.iv.Luxación: conseguimos la dilatación alveolar y la rotura de los ligamentosperiodontales. Se realizan movimientos de lateralidad y de rotación.v.Traccionamos en la dirección de la corona dentaria y hacia vestibular.Para la pieza 2.5 el fórceps a utilizar es el de premolares superiores. La luxación serealiza con balances vestíbulo-palatinos. Se realizan movimientos de rotación.Tracción hacia abajo y hacia afuera.Para la pieza 2.7 se utiliza el fórceps en bayoneta. La luxación se realiza haciavestibular y palatino. Tras la luxación se realiza la circunducción. NO se realiza larotación. La tracción se realiza hacia abajo y hacia afuera. 13, 14Para la extracción del resto radicular 1.2 utilizamos un fórceps de incisivos ypremolares superiores para la mejor prensión. 13, 14Al finalizar las extracciones le explicamos y le dimosindicaciones post-exodoncia: por escrito las siguientes13, 14Mantener la compresión de la zona operada mediante mordedura de gasadurante los primeros 30 minutos. Uso de analgésico, si presenta dolor. Termoterapia fría: Hielo de forma intermitente en la cara y sobre la zonadurante las primeras 24 horas.9

No fumar. No enjuagarse durante las primeras 24 horas. No realizar esfuerzos Ingerir dieta líquida las primeras 24 horas y después continuar con dietablanda. Al día siguiente comenzar con higiene bucal 4 veces por día limpiando con unagasa suavemente la zona. Realizar enjuagatorios salinos tibios suaves durante 5-10 minutos.3. Raspado y alisado radicular de los cuadrantes 3 y 4 bajo anestesia infiltrativa conarticaína 1:200.000. (Fig. 15)Primero, se explora con una sonda la superficie radicular del sitio afectado paraidentificar1) la profundidad de sondaje que ya se hizo al hacer el periodontograma pero sevuelve a hacer para tener más próximo la situación de cada pieza,2) la anatomía de la superficie radicular (irregularidades, depresiones radiculares,y furcaciones abiertas y3) la localización de los depósitos calcificados.La cureta se inserta en la primera bolsa. Se mantiene al instrumento con la tomaconocida como sujeción de lapicera modificada y con apoyo digital -dedos mayoro el anular - con la cara de la hoja paralela pero solo ligeramente en contacto conla superficie radicular.Después de que la base de la bolsa periodontal fue identificada con el borde distalde la hoja, giramos el instrumento a su posición de corte y se mueve la hoja conun "golpe" firme (movimiento de trabajo) en dirección coronal. En este movimientose desplaza el borde hacia la superficie radicular y se elimina sustancia radicularcon el cálculo adherido. El movimiento de trabajo contínuo es seguido por unmovimiento final que producirá una superficie radicular lisa. Los movimientos detrabajo y final deben realizarse en diferentes direcciones para abarcar todas lascaras de la superficie radicular (transversal, de ida y vuelta) pero, como se dijo10

anteriormente, los movimientos deberán siempre comenzar desde la posiciónapical y seguir en dirección coronal. Después de realizados los movimientos detrabajo y de finalización, se inserta nuevamente la sonda en la bolsa y se reevalúala superficie radicular. Se considera la superficie radicular adecuadamente tratadacuando el operador, mediante la sonda periodontal, puede detectar una superficieradicular "suave" y "dura". Así se sigue en todas las zonas de todos los dientes:interproximal distal y mesial, por vestibular y por lingual.3,124. Raspado y alisado radicular de los tres dientes remanentes superiores. En esta citase corto la extensión del puente que el paciente presentaba a nivel de 2.2 y 2.3. (Fig.16, 17). Se siguió el mismo procedimiento arriba detallado para el raspado y alisadoradicular.5. Obturación compleja en 3.2 de clase III distal. (Fig. 18)6. Se tomaron las impresiones preliminares superior e inferior con alginato y con cubetaestándar para los modelos de estudio y cubetas individuales. Se tomó el registro dela mordida con rodillos de cera para el posterior montaje en articuladorsemiajustable.1,4,5 En la misma cita se realizaron la obturación compleja en 4.5 claseV - vestibular-interproximal y en 4.6 obturación de clase II – distal.7. Impresiones definitivas con cubetas individuales superior e inferior en silicona fluída.(Fig. 19). Obturación clase II O.M en 4.6 y Clase II O.D en 4.5. Al acabar estaobturación se continúa con la eliminación de caries de la pieza 4.5 y posteriormenteobturación de la pieza. (Fig. 20, 21, 22)8. Prueba de planchas base superior e inferior con rodetes en cera. Tomamos alpaciente el arco facial a fin de obtener la posición del maxilar con respecto al cráneo.Marcamos las líneas medias. Montamos en articulador semiajustable. (Fig. 23 – 27)9. Prueba de dientes en cera superior e inferior. Miramos si la línea media y canina estásituada correctamente, si hay buen ajuste de la oclusión. Todo estaba en norma.10. Entrega de la prótesis parcial superior e inferior y técnicas de higiene de la misma.(Fig. 28 - 33)11

CONTROLESSe le concede una cita, generalmente tras 24 h de colocar la prótesis. El motivo esvalorar la respuesta de las estructuras orales a las restauraciones y para practicar losajustes mínimos necesarios.1,4,5Al paciente además, se le da a conocer la última fase del servicio protésico que es la decontroles periódicos. Los controles que se tienen que hacer para este paciente vanencaminadas evaluar y prevenir problemas periodontales, caries y desajustes de laprótesis y de la oclusión.1,4,5Como es un paciente susceptible a la caries y a la enfermedad periodontal se examinarácon más frecuencia que en condiciones normales, que son 6 meses. Durante losprimeros 6 meses, una vez finalizada la terapia inicial y correctora, se citó nuevamente aIpaciente para recibir cuidados de mantenimiento cada tres semanas. Este intervalo entrelas citas de control se extenderán gradualmente hasta 3 meses.5,12Se le explica que el éxito del tratamiento dependerán también de las revisionesperiódicas. En algunas bocas la precipitación de cálculo salival en la prótesis requieremedidas adicionales para su eliminación. Con el cepillado diario, muchos pacientesprevienen el depósito de cálculo. No obstante, si en las visitas programadas de control seaprecia cierto cálculo, se eliminarán en el gabinete con un limpiador ultrasónico.1,4,512

CASO CLÍNICO 2Paciente que acude por primera vez a la clínica el 17 septiembre 2014. El motivo deconsulta fue: “me quiero arreglar la boca para poder comer bien”.HISTORIA CLÍNICA Y ANÁMNESIS: Paciente mujer ASA I, de 71 años, sin medicaciónactual ni otros antecedentes de interés, sin patología general. Sin hábitos de interés en laactualidad.HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN EXTRAORAL E INTRAORAL, PRUEBASCOMPLEMENTARIAS: En la exploración extraoral frontal (Fig. 34, 35) se puede apreciarque los tercios faciales son simétricos. Tiene asimetría facial presentando el lado derechomás estrecho. Las pupilas las tiene en el mismo plano.En la exploración extraorallateral, (Fig. 36, 37) se puede observar que tiene crecimiento meso-dólico facial, perfilrecto, ángulo naso-labial de 50º, proyección nasal de 30º-40º.En la exploración intraoral (Fig. 38 - 42) se observa: ausencia de todas las piezasdentarias exceptuando: 1.1, 2.1, 2.2, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3. Higiene deficitaria,presencia de sarro, facetas de desgaste muy pronunciadas en grupo antero-superior,dejando una pequeña corona clínica, y menos avanzadas en el grupo antero-inferior.Aunque no presenta alteraciones al abrir y cerrar la mandíbula, en la valoración clínicase puede observar una pérdida de DV, no apoyo en sectores posteriores; en laexploración radiográfica mediante ortopantomografía (Fig. 45) se aprecia pérdida dealtura ósea generalizada y más avanzada en los sectores posteriores donde no haypiezas dentarias; posible alteración del grosor del menisco y posible alteración de lamorfología del cóndilo mandibular derecho del paciente y la pieza 2.8 está retenidateniendo una posición casi completamente horizontal con la corona hacia distal. Presentacaries de cuello incipiente en los dos caninos inferiores; caries de cuello interproximal en3.2, 3.1 tanto por mesial como por distal llegando a la cavidad pulpar; caries de cuellointerproximal por mesial en 4.1 y por distal en 4.2. se observa sarro a nivel de raíz de laspiezas 3.1, 4.1 y 4.2. Se observan también caries incipientes, en esmalte en los doscaninos: en 3.3 tanto por mesial como por distal y en 4.3 en mesial. Hay una pérdida delhueso de sostén del grupo antero-inferior creando un defecto horizontal conensanchamiento del ligamento periodontal. (Fig. 46) Los cuatro inc

al abordar cada caso de edentación parcial 1, 4 : 1. Es indispensable la exploración clínica detallada de las estructuras bucales remanentes. El fracaso de una terapéutica es siempre la sanción de una exploración insuficiente. 2. Los topes oclusales deben ser sistemáticamente utilizados. La prótesis parcial