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II) CONCEPTO DE SALUD:En la Declaración de principios de la O.M.S., desde 1946, luego de sucreación, se define salud como el “ completo estado de Bienestar Biopsico-social, y no solamente la ausencia de enfermedad” . Esta definiciónha promovido un evidente avance en la concepción universal de salud dadoque la ha extendido desde el estrecho criterio físico-somático, hasta elaspecto mental y social que amplia enormemente su campo de acción ycompresión y reemplaza la concepción de salud, de la corriente o etapaorganicista-biologicista. samatofisiológica, dando especial énfasis en laintegración de los componentes físico-psicológico y social, en donde elproceso salud-enfermedad debe entenderse como un fenómeno ecológico,es decir, dos estados de vida del hombre entrelazados recíprocamente,resultantes de la interacción ente el y su medio ambiente. Sin embargo,resulta difícil su definición.La dificultad que existe al conceptuar salud se debe a varios factoresentre los que se encuentran: la gran variación en la concepción grupal eindividual de lo que es normalidad o anormalidad; es sabido que incluso enun mismo individuo en diferentes momentos de su vida, lo que era normal osano, lo puede dejar de ser en un momento dado, así mismo influye la grancantidad y la complejidad de las variables que intervienen para suentendimiento como los aspectos: culturales, socio-económicos educativos,religiosos, ideológicos, políticos, etc.Como se dijo, anteriormente en la evolución histórico del procesosalud-enfermedad a largo del tiempo, las diferentes concepciones variarondependiendo de las circunstancias históricas en que se sucedieron; En estesiglo a partir de la década de los 70 ha habido interés para redefinir saludenfermedad, es así como Morris 1975 propone un modelo socio-económicodonde incorpora 3 tipos de factores explicativos: la conducta personal, elambiente externo (físico y social) y los factores del huésped (genéticos yadquiridos). Mosley y Chen 1984, trabajando sobre mortalidad infantilpropusieron un modelo explicativo con base a tres grupos de determinantes:Ecológicos, económico, político, y del sistema de salud. Así, sucesivamenteotros autores como Dever G, E.E.U.U. 1980, Laloude M, 1974, canadiense,Breelh, Granda y Pedro L. Castellanos latinoamericanos, han dadoimportantes aportes para la elaboración de un constructor teórico decarácter globalizador, integral, “ Holistico” que intente definir lo que essalud-enfermedad, y es en 1991 en Washington en el seno de la O.P.S.donde se ha considerado conveniente utilizar un marco teórico que7

incorpora tres elementos básicos: las condiciones de vida, los problemas desalud-enfermedad, y las respuestas sociales de salud y bienestar.Las condiciones de vida, es decir, la forma como la gente vive y lascaracterísticas de cómo se desarrolla su ciclo vital, es el conceptofundamental de este enfoque y se caracteriza por el hecho, de que puedeexpresarse en el hombre y las sociedades en 4 ámbitos, perfectamenteobservables como:a) El Biológico: potencial genético, e inmunológico de la personaprocesos metabólicos y capacidad de autocuración. Entre lasexpresiones colectivas más relevantes de este ámbito está laestructura por edad, la tasa de natalidad, del estado inmunitariocolectivo, la presencia o no de inmuno-protección a algunasenfermedades transmisibles y para otras patologías degenerativas.b) Los proceso ecológicos se expresan predominantemente en el ámbitoresidencial y laboral del grupo poblacional. Se manifiestan en lascaracterísticas climáticas y ambientales generales donde se asienta elgrupo, y en las condiciones de saneamiento básico predominante en elambiente residencial y laboral del grupo.c) El ámbito de conciencia y conducta se expresan en la forma como losindividuos y los grupos se comportan en la sociedad, dentro de sugrupo social y su región, los valores, hábitos, comportamiento frentea las necesidades y los problemas de salud.d) El ámbito económico, tiene que ver con la producción, distribución yconsumo de bienes y servicios. En algunos grupos poblacionales suexpresión más relevante es el salario nominal que es percibido porlos grupos familiares.Dependiendo de las particularidades de estas condiciones de vida encada grupo poblacional, se producirán determinados riesgos de padecer,determinadas enfermedades, generando esto una serie de necesidades quepueden considerarse como predictoras del estado de salud de una población,sin no son satisfechas en tiempo prudencial.Cuando estas necesidades, surgidas en una sociedad que reproducedeterminadas condiciones de vida no son resueltas por las acciones desalud-bienestar de los diferentes gobiernos, se manifestaran como8

variaciones en el riesgo para enfermar o morir. Es por eso los gruposhumanos mas desposeídos, mueren a más temprana edad, en mayorproporción por enfermedades como Diarrea, Desnutrición, Infecciones detodo tipo, etc.Para completar este planteamiento, queda pendiente la siguiente idea,y es que las condiciones en que vive la gente depende de los procesos masgenerales que caracterizan a una sociedad en su totalidad, es decir, de laestructura y dinámica de la sociedad, del grado de desarrollo de su fuerzasproductivas, de sus relaciones sociales, del modelo económico y su formade insertarse internacionalmente, de su organización estatal y jurídica, delas relaciones políticas que la caracterizan en un momento dado de suhistoria; así como de las condiciones naturales donde dicha sociedad sedesarrolla, el clima, el suelo, la ubicación y sus características geográficas ylos recursos naturales disponibles.Se puede decir entonces, que en esta nueva conceptualización desalud-enfermedad, las condiciones de vida y sus diferentes niveles (nivel devida) cobran doble importancia ya que primero, son reflejo lascaracterísticas más generales de la sociedad en su totalidad y en segundoson mediadoras entre estas características generales de la sociedad y susproblemas de salud-enfermedad. (ver gráfico)III) MULTICAUSALIDAD Y PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS:Como se ha podido observar, lo complicado que es definir salud y aunhay detalles poco claros, en los cuales debemos seguir estudiando yreflexionando, pero de lo que si estamos seguros es que salud no debe serentendida como la ausencia de enfermedad ya que no existe persona ócomunidad alguna que, salvo circunstancias extremadamente excepcionalesy transitorias, difícilmente imaginables, pueda ser considerada comoabsolutamente ausente de algún tipo de patología.Cada individuo, familia, comunidad y grupo poblacional, en cadamomento de su existencia, tiene necesidades y riesgos que le soncaracterísticos, sea por su edad, por el sexo u otros atributos individualessea por su localización geográfica y ecológica, por su cultura y niveleducativo por su ubicación económico-social, que se traducen en un perfilde problemas de salud-enfermedad peculiares, los cuales favorecen y9

dificultan en mayor o menor grado su realización como individuo y comoproyecto social.De todo lo anterior concluimos que en la génesis de la enfermedad,intervienen muchísimos elementos, es decir, es multifactorial.Esta grancantidad de factores, con relaciones diversas, dispuestas en una intrincadared de complejas asociaciones, determinan lo que se denomina perfilesepidemiológicos, que constituyen los rasgos relevantes o simplificados delos fenómenos de salud-enfermedad y donde son descritos y definidos deacuerdo a estas múltiples variables. Estas variables se pueden simplificarde manera pedagógica, tomando el esquema de Leavel y Clark como:factores dependientes del Huésped, los del agente, y los factores socioambientales.1)Dentro de los factores del huésped que caracterizan a lasenfermedades, se encuentran: la edad, el sexo, como por ejemplo lasenfermedades eruptivas, (sarampión, varicela, rubéola, etc) en losniños, o los problemas de dificultad respiratoria por inmadurezpulmonar propios del recién nacido ó las enfermedades ginecológicaspropias de la mujer. La carga genética e inmunológica, quecaracterizan a algunos grupos de población que le confieren a ellosciertaresistencia ó susceptibilidad de padecer determinadasenfermedades, por ejemplo algunas enfermedades hematológicascomo la Drepanocitosis en personas de raza negra y la hemofilia.Ciertas enfermedades alérgicas o el estado nutricional del huéspedque garantizan a las personas inmuno-protección contra ciertasenfermedades ó como en el caso de los Desnutridos gransusceptibilidad de padecer, agravarse ó morir de enfermedadesinfecciosas. La ocupación es otra variable dependiente del Huéspedmuy importante por la presencia de las llamadas enfermedadeslaborales como la Avestosis, Neumaconiosis, etc.2)Los factores dependientes del agente: muy importantes en laaparición de las enfermedades se encuentran la infectividad, que esla capacidad de todo agente vivo para instalarse en los tejidos delhospedero, multiplicarse y crecer, la patogenicidad, es la capacidadde un agente de producir enfermedad en u hospedero susceptible. Lavirulencia, que es el grado de patogenicidad de un agente causal, porejemplo, el virus del sarampión es muy patógeno, ya que siempreproduce la enfermedad cuando infecta a una persona susceptible, yel polio es poco virulento ya que a pesar de que infecta a mucha10

gente, a pocos le ocasiona la enfermedad paralítica. En otrosfactores de este grupo se encuentran la mutación de losmicroorganismos, que le permite a estos transformar frecuentementesu material genético, y también el poder antigénico de estos.3)Dentro de los factores socio-ambientales, se encuentran, todos losdemás factores externos, al huésped y al agente, y que se puedendefinir como todo el entorno donde se desenvuelven estas dos,donde interaccionan y luchan propiciando ó entorpeciendo laproliferación de las enfermedades. Este medio ambiente puede ser:a) Físico, que correspondería con el ámbito ecológico del nuevoconcepto de salud de la O.P.S., es decir, la temperatura, clima,humedad, topografía y todos aquellos elementos de tipogeográfico que permiten la aparición de patologías endiferentes sitios del planeta y no en otros, por ejemplo lasenfermedades tropicales (Malaria, Dengue, Chagas, propias denuestro habitad).b) El medio ambiente biológico son ciertas condiciones en la floray en la fauna que estando presentes en determinado ambientepermiten la proliferación de algunas enfermedades, por ejemplouna vegetación boscosa ó selvática en la fiebre amarilla, a lapresencia de vectores (zancudo en dengue, chipo en chagas,etc).c) El medio ambiente educativo, ó el de la conciencia y conductade las personas (O.P.S.) que corresponde a todos esos factoresen las cuales influye de manera determinante elcomportamiento humano ante los problemas de salud. Aquí setoma en cuenta el nivel de conocimiento de las personas anteestos problemas adquiridos mediante la educación formal,institucionalizada (escuelas, liceos, universidades, etc.) asícomo los conocimientos informales (familias, vecinos, amigos),todas estas experiencias se traducirán en hábitos y formas deenfrentar ó concebir la salud-enfermedad que influirán endesaparición o empeoramiento de enfermedades.11

d) Conjuntamente con estos, están íntimamente relacionadosfactores de tipo socio-económico, comentados anteriormente,pero, que, sin embargo, dado la importancia que estos tienenen la producción de las enfermedades haremos un par decomentario finales. Estos elementos de tipo socio-económicosreflejaran las condiciones de vida y dependiendo del nivel deestos, se distribuirán las enfermedades. Podemos entoncesdefinir nivel de vida como la producción, distribución yconsumo de bienes servicios indispensables para el hombre ysu grupo social desarrollan plenamente los elementos queconforman las condiciones de vida son: alimentación, salud,vestido, vivienda, transporte, recreación libertades humanas,servicios básicos (agua, luz, cloacas, aseo urbano, teléfono).Otros autores denominan todo esto como necesidades básicas, y,además, las clasifican en primarias y secundarias, siendo las primarias lasindispensables para mantenerse vivo, y las secundarias como muy útilespara ciertos grupos (dependiendo del grado de desarrollo) pero que puedenpasar en un segundo plano en un momento dado. Estas condiciones de vida,de los grupos, como se dijo anteriormente, dependen de la estructura socialdel país donde se encuentra inmersa y esta a su vez, se ve influida medianteel fenómeno de la globalización, por circunstancias internacionales.Podemos decir basándose en este razonamiento que nuestro país portener una economía eminentemente petrolera, depende para sus planes dedesarrollo en muchos casos de cómo se mueva el mercado petroleromundial, de las relaciones de los países árabes con el mundo occidental, etc.Y eso se reflejara en mayores ó menores ingresos al país, en mayor ómenor nivel de vida, y mayor ó menor bienestar para todos los venezolanos.Estas condiciones de vida de los grupos poblacionales, cuando serefieren a un individuo se denominan estilos de vida: que son lascondiciones muy particulares de vivir cada cual y aquí se incluyenconductas, hábitos, actitudes, valores, ideas, etc. Este concepto es el quepuede explicar el porque un individuo pertenezca a un grupo poblacional,con determinadas condiciones de vida, este individuo puede tener un estilode vida, que le pueda agregar otros factores de riesgo que afecten suestado de salud. Una persona que viva en un barrio marginal, sin serviciospúblicos, en un rancho, analfabeta, y si, además, es sedentario, e ingierealcohol frecuentemente tendrá mas riesgo de sufrir enfermedadescardiovasculares, por ejemplo, que otros que no tengan esos hábitos.12

IV. CLASES SOCIALES Y CONDICIONES DE VIDA:Los elementos que determinan las condiciones de vida de los ecomodijimosanteriormente, por la estructura global de la sociedad donde se encuentranéstos en un momento histórico dado, pero, además, por otros doselementos:a) La transformación del hombre sobre la naturaleza, que le permiteextraer del ambiente y de sus recursos naturales y mediante sudesarrollo científico tecnológico transformados y comercializados parasu progreso económico. El desarrollo de algunos países con respecto aotros es básicamente debido al grado de industrialización y producciónalcanzada.b) Las condiciones de vida, también están definidas por la distribución detoda esa riqueza, derivada de ese desarrollo económico. La inequidaden la distribución de esa riqueza, estratifica a la población en clasessociales, las cuales contaran con condiciones de vida menos favorables,que le impidan satisfacer sus necesidades básicas. Existen doselementos, que según la teoría Marxista, determinan las clasessociales: El lugar que ocupa el hombre, en el sistema de producción y surelación con estos medios de producción.Modo de percibir las riquezas dependiendo de la organización odivisión del trabajo.Como ejemplo de estos determinantes tenemos que, el dueño dela fábrica, tendrá mejor posición económica y social y que elobrero de la misma fábrica, además, el ingeniero industrial quedirige un área importante de esa industria, tendrá unaestratificación social diferente que el obrero no calificado quelimpia las oficinas de esa industria. Estos dos personajes susgrupos de donde provienen tendrán condiciones de vidadiferentes y por ende perfiles de enfermedad diferentes. Estadesigual distribución del proceso salud-enfermedad puede servista a nivel global, como la diferencia entre países y es el modode vida lo que influye, ó a nivel de grupos ó localidades dentro de13

ese país y serán las condiciones de vida los condicionantes desus afecciones ó a nivel individual, con su estilo de vida.Sociedad en GeneralGrupo poblacionalIndividuoModo de VidaCondiciones de vidaEstilos de vidaDiversos estudios nacionales e internacionales, demuestran como losperfiles epidemiológicos dependen en gran medida de estas variables socioeconómicas, de su estratificación social y en general de las condiciones devida y de la resolución de sus necesidades fundamentales, y no es que losotros aspectos (del huésped y del agente) no intervengan, sino, que losprimeros matizan y engloban a estos dos.Se puede observar como muestra elocuente de esto, las conclusionesobtenidas por Thomas Mckeown en Inglaterra, quién probó que las tasas demortalidad por algunas enfermedades infecciosas (cólera, tifus, escarlatinaentre otros) tuvieron un decremento significativo antes de la incorporaciónde medicamentos específicos en el arsenal terapéutico, e incluso de laidentificación de los agentes causales de estas enfermedades. (VERGRAFICO N 1).GRAFICO N 1Escarlatina. Tasa de Mortalidad Anual Media en Niños Menores de 15 Años:Inglaterra y Gales14

Por otra parte el Dr. Jesús Kumate, en México, ha señalado que ladisminución de la mortalidad por Tuberculosis, Tos ferina y Difteria entreotras enfermedades infecciosas, se iniciaron muco antes de aplicarsemedidas reconocidas como eficaces, incluyendo las campañas masivas devacunación. (VER GRÁFICO N 2):GRÁFICO 2Tuberculosis Respiratoria. Tasa de Mortalidad Anual Media: Inglaterray Gales15

En trabajos de investigación realizados en Quito (Ecuador) se evidencia losperfiles epidemiológicos de mortalidad infantil, (niños menores de 1 año) endos conglomerados sociales: el medio (incluye a técnicos, profesionales,militares, agricultores calificados, empleados y trabajadores de altacalificación) y un conglomerado bajo (trabajadores y empleados de bajacalificación, agricultores y obreros de baja calificación y desempleados) en1977, estos grupos fueron estudiados en varios momentos de su vidaneonatal (29 días a 1 año de edad. Se observa como la mortalidad que ya esalta en ambos grupos etarios con respecto a países Desarrollados, es aúnmás elevada en grupos sociales más bajos.Cuando se detallan las causas de estas muertes, se observa como lasenfermedades congénitas y perinatales, se distribuyen más o menos igual enambos grupos, pero en cambio las infecciosas, avitaminosis, anemias ydesnutrición conforman mas de la mitad de las causas de muerte de esegrupo etario, ya que estas enfermedades dependen directamente de lascondiciones de vida de las personas.De igual forma en un país centro americano, Costa Rica, se presentauna situación similar. (VER CUADRO N 4 y 5)CUADRO 4Mortalidad infantil por edades y causas, en conglomerados sociales. Quito,1977.ConglomeradossocialesMedioBajo(tasas por mil)26,176,913,122,613,054,2Estructura de la mortalidad infantilEDADESMortalidad infantilNeonatalPostneonatalCAUSASTotal enf. infecciosasAvitaminosis, desnutrición, anemiasPerinatales, congénitas1612,51,511,655,34,813,1

CUADRO 5Mortalidad infantil por edades y causas, según nivel de vida del cantón.Costa Rica, 1988 - 89Nivel de vidaMedioBajo(tasas por10.000)187135107928043Estructura de la fermedades diarrricasInf. respiratorias agudasCausas perinatalesAnomalías congénitas161782535146243Aquí se compara la mortalidad en la infancia en dos grupos condiferentes niveles

través de la historia del proceso salud-enfermedad, y es que: las etapas se fueron sucediendo pero no desaparecieron totalmente de la mente de las personas, y muchas de estas ideas aún persisten, como las explicaciones sobrenatural de la brujería, o medicina espiritual, o las explicaciones religiosas de muchas sectas. La Historia es preciso