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¾ Se conservaran de manera definitiva los siguientes tipos documentales(art. 11 del Decreto 45/1998):a) Las hojas de informes clínicos de alta.b) Las hojas de alta voluntariac) Las hojas de consentimiento informadod) Las hojas de informes quirúrgicos y/o de registro del partoe) Las hojas de anestesiaf) Las hojas de informes de exploraciones complementariasg) Las hojas de informes de necropsiah) Las hojas de anamnesis y exploración física y las de evolucióncorrespondientes a los episodios asistenciales sobre los que no existainforme de alta¾ Se podrán destruir los siguientes tipos documentales, correspondientesa dicho episodio asistencial (artículo 10 del Decreto 45/1998):a) Las hojas clínico-estadísticasb) Las hojas de autorización de ingresoc) Las hojas de órdenes médicasd) Las hojas de interconsultae) Las hojas de infección hospitalariaf) Las hojas de evolución y planificación de cuidados de enfermería.g) Las hojas de aplicación terapéutica.h) Las hojas de gráficas de constantes.i) Las hojas de urgencias.j) Las radiografías u otros documentos iconográficos.k) Los documentos que no aparezcan citados en el apartado anterior,de conservación.¾ La destrucción o no, total o parcial, de estos tipos documentales esfacultativa para cada hospital en función de los criterios internos queestablezca la Comisión de Documentación Clínica del centro, enconsenso con los servicios clínicos.¾ Los documentos que recogen los resultados de análisis y otras pruebas,tales como el electrocardiograma, son expurgables si en el informeclínico de alta se recoge la información relevante. Cuando las pruebasden lugar a la elaboración de informes específicos, éstos seconservarán.¾ Los procesos de expurgo realizados en las HC del área dehospitalización deberán documentarse en un ACTA DE EXPURGO, quese adaptará al modelo adjunto en el Anexo I de este documento. Losapartados de este acta, y su contenido, son los siguientes:1) Identificación del hospital/centro sanitarioA rellenar, independientemente de que se utilice papel oficial delcentro en la confección del acta.2) Identificación del responsable del expurgoSe entiende que es responsable del expurgo la Dirección del hospitaly/o la persona en quien delegue.6

3) Identificación de los encargados de ejecutar el expurgoSe entiende que es el responsable del servicio de Documentaciónclínica y/o archivo.4) Fechas de inicio y fin del proceso del expurgoEs el periodo o intervalo temporal en el que se realiza materialmenteel proceso de expurgo. El periodo máximo de tiempo que se puedereflejar en un acta de expurgo será de seis meses.5) Relación de historias clínicas expurgadas.Anexa al acta de expurgo, se remitirá una relación de las historiasclínicas afectadas por el proceso de expurgo. Esta información oanexo podrá remitirse:¾ Preferiblemente en CD-ROM o soporte electrónico similar. Eneste caso, tal relación irá precedida de la visualización delacta de expurgo correspondiente, debidamente escaneada.¾ En papel, siempre que no supere un máximo de diez hojas,paginadas y firmadas en todas páginas por el responsable delexpurgo y el encargado de ejecutarlo, así como fechada ysellada en la última de ellas.6) Periodo temporal de las historias clínicas expurgadasPeriodo en el que se comprenden los años de apertura de las HCobjeto de expurgo.7) Identificación de los tipos documentales expurgadosSe ha de hacer mención expresa a si se procede al expurgo de todoslos tipos documentales permitidos por el Decreto 45/1998. En casocontrario, se indicarán los tipos documentales a expurgar.8) Método de destrucción empleado. Descripción del mismoSe ha de describir específicamente el método empleado para destruirlos documentos o soportes afectados. Si esta labor está contratada auna empresa externa, también se adjuntará, como anexo al acta deexpurgo, copia del contrato en el que conste la cláusula que asegureo comprometa al personal de dicha empresa a aplicar las medidaspertinentes para garantizar la confidencialidad en el tratamiento dedichos soportes.9) Relación de las historias clínicas a conservar indefinidamenteSe elaborará un listado que identifique las HC a conservaríntegramente como parte del patrimonio cultural, correspondientes alos años objeto del expurgo. Si el listado es extenso, se adjuntarácomo anexo al acta de expurgo, en cuyo caso estará debidamentepaginada y firmada en cada una de sus páginas por el responsabledel expurgo y el encargado de ejecutarlo, así como fechada y selladaen la última de ellas.10)Otra informaciónCualquier comentario que el hospital considere oportuno.11)Fecha del acta de expurgoFecha en que se cumplimenta y envía el acta12)Firma del responsable del expurgo13)Firma del encargado de ejecutar el expurgo7

3.2) Documentación clínica del área de urgencias hospitalariasEl Decreto 45/1998 establece la obligatoriedad de registrar las actividadesclínicas desarrolladas por los servicios de urgencias de los hospitales de laCAPV, y establece el contenido mínimo del tipo documental denominado Hojade Urgencias, que puede ser utilizada como informe de alta en los casos en losque el paciente no causa ingreso.El Decreto añade que podrán utilizarse otros tipos documentales segúnrequiera el episodio de asistencia. En los casos de ingreso, la hoja deurgencias se incorporará al episodio del área de hospitalizacióncorrespondiente.Al amparo de la aplicación del Decreto 45/1998, las instrucciones a seguirpara el proceso de expurgo de la documentación generada en el área deurgencias hospitalarias, son las siguientes:¾ En los registros clínicos del área de urgencias, el Decreto no prevé laexistencia de documentos a conservar de manera indefinida.¾ Los registros generados en urgencias, durante un episodio que no causeingreso en hospitalización, podrán ser expurgados transcurridos dosaños desde la fecha del episodio asistencial salvo la hoja deurgencias/informe de alta que podrá destruirse transcurridos cincoaños de la fecha citada.¾ En el caso de los pacientes que ingresan desde urgencias, los registros yla hoja de urgencias se incorporan al resto de la documentación delepisodio de hospitalización y podrán ser expurgados pasados cincoaños.¾ No es necesario conservar registros clínicos del área de urgencias pormotivos de muestreo para patrimonio cultural.¾ Los procesos de expurgo del área de urgencias (no ingresadas) han dedocumentarse en un ACTA DE EXPURGO, cuyo modelo se adjunta enel anexo II, y que consta de los siguientes apartados:1) Identificación del centroA rellenar, independientemente de que se utilice papel oficial delcentro en la confección del acta.2) Identificación del responsable del expurgoSe entiende que es responsable del expurgo la Dirección del Hospitaly/o la persona en quien delegue.3) Identificación del encargado de ejecutar el expurgoSe entiende que es responsable del expurgo la Dirección del Hospitaly/o la persona en quien delegue.4) Fechas de inicio y fin del proceso de expurgoEs el periodo o intervalo temporal en el que se realiza materialmenteel proceso de expurgo. El periodo máximo de tiempo que se puedereflejar en un acta de expurgo será de seis meses.5) Período temporalPeriodo en el que se comprenden los años de generación de losdossieres expurgados.8

6) Relación de historias clínicas expurgadasEn caso de no realizar el expurgo de la totalidad de los dossieresgenerados en el periodo mencionado en el apartado 5, el actaincluirá la relación de los dossieres expurgados, por nº de historiaclínica o por nº de identificación en el servicio de urgencias, y seadjuntará en listado anexo al acta de expurgo, debidamentepaginado y firmado en todas las páginas por el responsable delexpurgo y el encargado de ejecutarlo.7) Identificación de los tipos documentales expurgados8) Método de destrucción empleado. Descripción del mismo.Describir específicamente el método empleado para destruir losdocumentos o soportes afectados. Si esta labor está contratada auna empresa externa, también se adjuntará como anexo al acta deexpurgo copia de la cláusula que asegure o comprometa al personalde dicha empresa a aplicar las medidas pertinentes para garantizarla confidencialidad en el tratamiento de dichos soportes.9) Cualquier otra información que el hospital considere oportuna.10)Fecha del acta de expurgoFecha en que se cumplimenta y envía el acta11)Firma del responsable del expurgo.12)Firma del encargado de ejecutar el CIÓNCLÍNICAENATENCIÓNAMBULATORIA Y EN ATENCIÓN PRIMARIAEXPURGODEESPECIALIZADALas presentes recomendaciones tienen como finalidad orientar la acción deexpurgo a realizar desde estructuras sanitarias no hospitalarias, desdeparámetros de objetividad, metodología y seguridad similares a los existentesen el ámbito hospitalario.Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía delpaciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y dedocumentación clínica, prevé la obligación de gestión de HC para cualquiercentro sanitario en los que se atienda asistencialmente a los pacientes en susnecesidades de salud.La HC ha de comprender (art. 14), el conjunto de los documentos relativos a losprocesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos yde los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtenerla máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, almenos, en el ámbito de cada centro.En materia de conservación de HC establece que (art. 17 apartado 1): Loscentros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica encondiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque nonecesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al pacientedurante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contadosdesde la fecha del alta de cada proceso asistencial.La COVSEDOC considera que, partiendo de esta normativa, se puede expurgarla documentación clínica que se haya producido en las áreas de atención9

ambulatoria, siempre y cuando se respete un plazo mínimo de cinco años y segarantice la conservación de la documentación principal de un procesoasistencial, que sea necesaria a futuro para la adecuada asistencia eláreadeatenciónespecializadaAl amparo de la Ley 41/2002, las recomendaciones para el proceso de expurgodel área de atención especializada ambulatoria son las siguientes:10 El expurgo de la documentación clínica generada en la atenciónespecializada ambulatoria puede realizarse en relación con aquellosprocesos asistenciales en los que haya transcurrido cinco años a partirde la fecha de finalización de dicho proceso; y siempre que, a juicio delcentro sanitario, no se valore la concurrencia de otros factores quehagan aconsejable la conservación de dicha documentación. En un reglamento del centro sanitario. Asimismo considera altamenterecomendable, aunque no preceptiva, la elaboración de un acta deexpurgo conforme el modelo del anexo III.1) Identificación del centroA rellenar, independientemente de que se utilice papel oficial delcentro en la confección del acta.2) Identificación del responsable del expurgoSe entiende que es responsable del expurgo la Dirección del hospitaly/o la persona en quien delegue.3) Identificación del encargado de ejecutar el expurgo4) Fechas de inicio y fin del proceso de expurgoEs el periodo o intervalo temporal en el que se procede a realizar elproceso de expurgo. Se recomienda que el periodo de tiempo que serefleje en un acta de expurgo no exceda de seis meses.5) Período temporal en el que se comprenden los años degeneración de los dossieres expurgados6) Identificación de los dossieres expurgadosAtendiendo a la heterogeneidad de los sistemas de gestión de ladocumentación clínica en este nivel de la atención sanitaria, lacumplimentación de este apartado se realizará de la manera másprecisa posible, mencionando el criterio de clasificación que el centrohaya utilizado para el archivo de los dossieres.7) Identificación de los tipos documentales expurgados8) Método de destrucción empleado. Descripción del mismoEn este apartado se podrá describir específicamente el métodoempleado para destruir los documentos o soportes afectados. Si estalabor está contratada a una empresa externa, es recomendable quese adjunte como anexo al acta de expurgo copia de la cláusula queasegure o comprometa al personal de dicha empresa a aplicar lasmedidas pertinentes para garantizar la confidencialidad en eltratamiento de dichos soportes.9) Cualquier otra información que el centro considere oportuna.

10)11)12)4.2)Fecha del acta de expurgoFecha en que se cumplimenta y envía el actaFirma del responsable del expurgoFirma del encargado de ejecutar el expurgoDocumentación clínica del área de atención primariaAl amparo de la Ley 41/2002, las recomendaciones para el proceso de expurgodel área de atención primaria son las siguientes: El expurgo de la documentación clínica generada en la atenciónprimaria puede realizarse en relación con aquellos procesosasistenciales en los que haya transcurrido cinco años a partir de lafecha de finalización de dicho proceso; y siempre que, a juicio del centrosanitario, no se valore la concurrencia de otros factores que haganaconsejable la conservación de dicha documentación. La COVSEDOC recomienda la plasmación escrita de los criterios deexpurgo en un reglamento del centro sanitario. Asimismo consideraaltamente recomendable, aunque no preceptiva, la elaboración de unacta de expurgo conforme el modelo del anexo IV.1) Identificación del centroA rellenar, independientemente de que se utilice papel oficial del centroen la confección del acta.2) Identificación del responsable del expurgoSe entiende que es responsable del expurgo la Dirección de Comarcay/o la persona en quien delegue.3) Identificación del encargado de ejecutar el expurgo4) Fechas de inicio y fin del proceso de expurgoEs el periodo o intervalo temporal en el que se procede a realizar elproceso de expurgo. Se recomienda que el periodo de tiempo que serefleje en un acta de expurgo no exceda de seis meses.5) Período temporal en el que se comprenden los años degeneración de los dossieres expurgados6) Identificación de los dossieres expurgadosAtendiendo a la heterogeneidad de los sistemas de gestión de ladocumentación clínica en este nivel de la atención sanitaria, lacumplimentación de este apartado se realizará de la manera másprecisa posible, mencionando el criterio de clasificación que el centrohaya utilizado para el archivo de los dossieres.7) Identificación de los tipos documentales expurgados8) Método de destrucción empleado. Descripción del mismoEn este apartado se podrá describir específicamente el métodoempleado para destruir los documentos o soportes afectados. Si estalabor está contratada a una empresa externa, es recomendable que seadjunte como anexo al acta de expurgo copia de la cláusula que asegureo comprometa al personal de dicha empresa a aplicar las medidaspertinentes para garantizar la confidencialidad en el tratamiento dedichos soportes.11

9) Cualquier otra información que el centro considere oportuna.10)Fecha del acta de expurgoFecha en que se cumplimenta y envía el acta11)Firma del responsable del expurgo.12)Firma del encargado de ejecutar el expurgo.5)CONCLUSIONES El gran volumen de documentación que se genera en los centrossanitarios hace imprescindible incorporar técnicas de gestióndocumental, como la valoración documental y su expurgo, quegaranticen la continuidad y la atención sanitaria por parte del equipode profesionales sanitarios que intervienen en el cuidado del paciente yfaciliten la conservación de la información clínica pertinente relativa acada episodio o proceso asistencial, así como la organización del archivode HC y su gestión. La valoración documental y su expurgo, no es una técnica a aplicarúnicamente en los soportes papel. Los soportes electrónicos oinformáticos son igualmente expurgables, una vez transcurridos losmismos plazos de tiempo y conservando, igualmente, la mismainformación que permita reconstruir el episodio asistencial. La actividad de la COVSEDOC, en el marco del Decreto 45/1998, hatrascendido del mundo hospitalario, para el que en principio seconstituye, dando cauce, desde una perspectiva de servicio, a lasnecesidades de gestión documental que han sido planteadas desdeinstancias sanitarias no estrictamente hospitalarias, como las consultasexternas de hospitales o ambulatorios, extrapolando a estos ámbitos laexperiencia que ha venido acumulando en sus años de existencia. En este contexto, y considerando la nueva realidad legal que surge conla Ley 41/2002, la COVSEDOC valora positivamente la necesidad deacometer un proceso, que ha de ser continuado, de emisión, no sólo deinstrucciones propiamente dichas, sino de orientaciones que puedanmarcar una tendencia clara y unívoca en materia de historia clínica seacual sea el nivel asistencial.6)ANEXOSAnexo I.- Modelo de acta de expurgo de la documentación clínica del área dehospitalización.Anexo II.- Modelo de acta de expurgo de la documentación clínica del área deurgencias hospitalaria.Anexo III.- Modelo de acta de expurgo de la documentación clínica del área deatención especializada ambulatoria.Anexo IV.- Modelo de acta de expurgo de la documentación clínica del área deatención primaria.Anexo V.- Decreto 272/1986, de 25 de noviembre, por el que se regula el usode la historia clínica en los centros hospitalarios de la CAPV.12

Anexo VI.- Decreto 45/1998 de 17 de marzo, por el que se establece elcontenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentosde Registro de Actividades Clínicas de los servicios de Urgencias de losHospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.Anexo VII.- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de laautonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia deinformación y documentación clínica.13

Anexo I. Modelo de acta de expurgo de la documentación clínica del áreade hospitalizaciónACTA DE EXPURGOÁREA DE HOSPITALIZACIÓN1) Identificación del centro2) Identificación del responsable de expurgo3) Identificación del encargado de ejecutar el expurgo4) Fechas de inicio y fin del expurgo5) Relación de historias clínicas expurgadas6) Periodo temporal7) Identificación de los tipos documentales expurgados8) Método de destrucción empleado. Descripción del mismo9) Relación de HC por año a conservar íntegras. Patrimonio cultural10) Otra información11) Fecha del acta de expurgo12) Firma del responsable del expurgo13) Firma del responsable de ejecutar el expurgo14

Anexo II.- Modelo de acta de expurgo de la documentación clínica delárea de urgencias hospitalariasACTA DE EXPURGOÁREA DE URGENCIAS HOSPITALARIAS1) Identificación del centro2) Identificación del responsable de expurgo3) Identificación del encargado de ejecutar el expurgo4) Fechas de inicio y fin del expurgo5) Periodo temporal6) Relación de historias clínicas expurgadas17) Identificación de los tipos documentales expurgados8) Método de destrucción empleado. Descripción del mismo9) Otra información10) Fecha del acta de expurgo11) Firma del responsable del expurgo12) Firma del responsable de ejecutar el expurgo1Este apartado no es de obligado cumplimiento si se ha expurgado toda la documentaciónreferente al periodo temporal indicado15

Anexo III. Modelo de acta de expurgo de la documentación clínica delárea de atención especializada ambulatoriaACTA DE EXPURGOÁREA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA AMBULATORIA1) Identificación del centro2) Identificación del responsable de expurgo3) Identificación del encargado de ejecutar el expurgo4) Fechas de inicio y fin del expurgo5) Periodo temporal6) Identificación de dossieres expurgados17) Identificación de los tipos documentales expurgados28) Método de destrucción

regula el uso de la historia clínica en los centros hospitalarios de la CAPV 17 Anexo VI.- Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos de Registro de Actividades clínicas de los servicios de urgencias de los hospitales y de las historias