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3.Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en lasactividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales.Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales,aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes.La décima edición de la CIE10 la define como una enfermedad cerebral, de naturalezacrónica o progresiva, con déficits en múltiples funciones superiores (memoria,pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguajey juicio, entre otras) con respecto al nivel previo y conciencia clara. Este déficitse acompaña de deterioro del control emocional, del comportamiento o de lamotivación, produciendo un deterioro intelectual apreciable que repercute en lasactividades cotidianas. La duración no debe ser inferior a seis meses.Los criterios diagnósticos propuestos en el DSM-5 para trastorno neurocognitivomayor son:A. Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de mayordesempeño en uno o más de los dominios cognitivos referidos:1. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativocon respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas.2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando undesempeño en los tests del rango de dos o más desviaciones estándarespor debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica reglada oante una evaluación clínica equivalente.B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (p.ej. requieren asistencia para las actividades instrumentales de la vida diaria, tareascomplejas como manejo de medicación o dinero).C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.D. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia deotros trastornos mentales (p. ej. trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).Con los criterios de la NIA-AA se modifica el concepto de la unión inseparableentre patología neuronal y clínica de demencia, considerando la enfermedad deAlzheimer (EA) como un proceso nosológico que posee una continuidad desde lasfases asintomáticas hasta el desarrollo del cuadro demencial. Así, existirían estadiosasintomáticos, oligosintomáticos y plurisintomáticos, pero todo formaría parte delmismo proceso patológico. La posibilidad de utilizar biomarcadores permite pensaren un diagnóstico en fases asintomáticas.-13-

2ANAMNESIS COGNITIVA GLOBALEn el abordaje a una persona que se presenta en consulta de Atención Primaria pordeterioro cognitivo, bien sola o acompañada por un familiar, es necesario conocer suhistoria y evolución anterior para clarificar si hay un declinar en sus capacidades cognitivasy habilidades. Sabemos que con las expectativas de vida que hay en la actualidad, amedida que aumentamos en edad hay más probabilidad de que surja dicho deterioro.2.1 ¿QUÉ TIPO DE PREGUNTAS SON CLAVE A LAHORA DE EVALUAR UN DETERIORO COGNITIVO?Es fundamental a la hora de hacer una anamnesis cognitiva de un paciente conprobable deterioro cognitivo, hacer unas preguntas concretas que van a evaluar lasáreas cognitivas afectadas, las cuales nos van a ayudar a realizar una aproximacióndiagnóstica del tipo de deterioro y poder hacer un diagnóstico diferencial del mismo.Las preguntas claves son:1.- Antecedentes Personales: alergias, hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo,drogas, etc); factores de riesgo vascular (cardiopatía, diabetes mellitus, HTA, dislipemia,obesidad); síndrome de apnea – hipopnea del sueño (SAHS); enfermedades sistémicas,autoinmunes, neoplasias; intervenciones quirúrgicas; traumatismo craneoencefálico.Nivel educacional (hay menos riego de demencia a mayor nivel educacional).2.- Antecedentes familiares: tener un antecedente de historia familiar en primergrado de EA tiene un riesgo incrementado de padecer este trastorno de un 10 – 30%.Factores genéticos: hay algunas formas de EA determinadas genéticamente con unpatrón de herencia autosómica dominante, constituyendo el 5% de los casos y sedeben a mutaciones en la proteina precursora de amiloide, presenilina 1 y 2. Suelenpresentar síntomas antes de los 55 años. Esta entidad también es frecuente en personasadultas con síndrome de Down. No obstante, en la mayoría de los casos los pacientescon EA tienen un patrón de herencia multifactorial y complejo, con contribucionesgenéticas y ambientales, que es la forma esporádica de inicio tardío. Hay que resaltarla inexistencia de estudios genéticos para prever la EA en descendientes. Asimismo,tener en cuenta antecedentes de enfermedad mental.3.- Situación basal: es importante conocer con quién convive, situación laboralo de incapacidad o jubilación. Situación de la vivienda. Situación económica y derelaciones sociales.4. Dentro de la anamnesis cognitiva es importante diferenciar tres aspectos:cognitivos, funcionales y psicopatológicos y conductuales.-14-

A.- Anamnesis cognitiva:A1.- Memoria: valorar si hay alteración de la memoria reciente (el pacienteestá en el salón y va a la cocina a buscar algo y al llegar no se acuerda delo que iba a buscar). Si es repetitivo. Si se le pierden las cosas.A2.- Lenguaje: si tiene dificultad en la nominación (quiere deciruna palabra y no puede decirla, aunque la tiene en la mente) y en lacomprensión de palabras y frases sencillas. En una conversación pierdeel hilo de la misma o cambia de tema sin motivo alguno. Tambien sihace parafasias o neologismos.A3.- Orientación: dentro de ella se deben valorar la temporal (norecuerda el dia, ni la hora, ni el mes, ni el año) y la espacial (se pierde enlugares conocidos).A4.- Atención: no es capaz de decir los días de la semana al revés o losnúmeros del 10 al 1.A5.- Planificación: Siempre ha sido capaz de buscar una ruta para llegara un lugar determinado y ahora no.A6.- Agnosia: incapacidad de reconocimiento. Destaca la Anosognosia(no reconocimiento de su problema), aunque pueden existir otros tiposde agnosia como la visual (la estereagnosia, la prosopognosia, etc.).A7.- Aficiones: si mantiene las mismas o las ha dejado.B.- A namnesis funcional:Proponemos el uso del Índice de Barthel de las Actividades Básicas dela Vida Diaria (anexo 10.1). Así como la realización de entrevistas semiestructuradas para valorar la funcionalidad de los pacientes.B1.- Actividades básicas de la vida diaria: comer, vestirse y cuidar su higiene.B2.- Actividades instrumentales de la vida diaria: cocinar, conducir, manejaruna lavadora o mando del televisor, etc.B3.- Actividades avanzadas de la vida diaria: relaciones sociales.C.- Anamnesis de trastornos psicológicos y conductuales:Depresión, ansiedad, agitación, agresividad, apatía, alucinacionesvisuales, psicosis, desinhibición, etc.-15-

5.- La forma de inicio y el tiempo de evolución son importantes. Puede ser agudo,subagudo o crónico. Se considera un deterioro cognitivo rápidamente progresivo,aquel que se ha iniciado con seis meses de antelación y es necesario estudiarlo enbreve tiempo, pues puede encontrarse una causa secundaria que permita la resolucióndel mismo. En caso agudo, es preciso remitirlo al Servicio de Urgencias Hospitalario.Si el deterioro es de tiempo superior, puede ser estudiado de forma ambulatoria.6.- Anamnesis farmacológica: cuando nos encontramos a estos pacientes,normalmente tienen comorbilidades con polifarmacia. Debemos revisar sutratamiento, pues entre ellos puede haber algunos con efectos anticolinérgicos,psicoactivos, antiepilépticos, con efectos sedantes o con interacciones farmacológicasque afectan a las áreas cognitivas. (anexo 10.2)3EXPLORACIÓN FÍSICAY NEUROLÓGICA BÁSICALa exploración física y neurológica debe indagar sobre posibles causas secundariasde deterioro cognitivo, algunas de ellas con tratamientos específicos. Se propone unaaproximación básica inicial.3.1 EXPLORACIÓN FÍSICASe recomienda una exploración física general, que incluya al menos toma detensión arterial, auscultación de carótidas, auscultación cardio-pulmonar, palpaciónabdominal y palpación de pulsos periféricos.3.2 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA1.- Movimientos oculares, campo visual por confrontación y fondo de ojo.2.- Focalidad motora y sensitiva: balance motor, reflejos osteotendinosos y sensibilidadtáctil y propioceptiva.3.- Movimientos anormales: temblor, mioclonias, dismetrías.4.- Valoración de la marcha: atáxica, parética, parkinsoniana.5.- Reflejos de liberación frontal (arcaicos): prensión, glabelar, succión, hociqueo.-16-

4EXPLORACIÓN COGNITIVA MÍNIMA11,12La función cognitiva incluye varios dominios que se deben explorar y pueden estarafectados en menor y mayor medida, según el tipo y el tiempo de evolución deldeterioro cognitivo. En ocasiones se afecta un solo dominio y en otras ocasiones seencuentran varios dominios afectados.Las áreas cognitivas que componen la exploración cognitiva mínima y comúnmenteevaluadas son las siguientes: función intelectual general, memoria, atención, lenguaje, funciónejecutiva, gnosias, praxias, habilidades visuoespaciales, y velocidad de procesamiento.4.1 LA MEMORIALa memoria es un conjunto de procesos mentales de orden superior que incluyenla recolección, el almacenamiento y la recuperación de la información. Los tipos dememoria se dividen en los siguientes tipos:Memoria Episódica (declarativa o explícita): verbal (no pueden recordar el desayunoo los sitios donde estuvo el día anterior), visual (no pueden recordar dónde están losobjetos de la cocina o el lugar de la farmacia en su calle).Memoria Semántica (declarativa o explícita): no pueden recordar el número de semanas deun año, no recuerdan la raza de su perro, llaman a la mayoría de los objetos como “cosas”.Memoria de trabajo (declarativa o explícita): no pueden recordar los números deteléfono que se le acaban de proporcionar, no recuerdan tareas que se les da cuandovan de una habitación a otra.Memoria Procedimental (no declarativa, explícita o implícita): participa en el recuerdode las habilidades motoras y ejecutivas necesarias para realizar una tarea, comomontar en la bicicleta, conducir un coche o tocar un instrumento.La memoria es la función cognitiva que se altera de forma más temprana y estaalteración aparece en todos los criterios de EA en fase prodrómica o DCL. Losproblemas suelen producirse en la memoria episódica o en la de trabajo. Hayotros tipos de memoria que se mantienen como la semántica o la procedimental.La alteración en la memoria episódica aparece en aquellos DCL que con mayorprobabilidad evolucionarán a Enfermedad de Alzheimer. Se altera la capacidad paraaprender algo nuevo aunque se presente varias veces la información con la facilitaciónde categorías u otra ayuda. La persona con deterioro cognitivo leve rendirá de formaaceptable en la primera presentación de la prueba, pero tendrá dificultad para iraprendiendo en presentaciones sucesivas y tendrá un recuerdo deficiente aunque sele ayude con claves.-17-

4.2 LA ATENCIÓNEs la capacidad de generar, mantener y dirigir un estado de activación adecuadopara el procesamiento correcto de la información. La mayoría de los pacientes condeterioro cognitivo tienen problemas atencionales, por eso se quejan de cosas tantípicas como “donde he dejado algún objeto” o “no recuerdo si he apagado el fuegoo si he cerrado la puerta”. La disminución de la atención altera la capacidad de realizartareas automáticas y mantenidas en el tiempo. La disfunción atencional condicionala evaluación de todas las funciones neuropsicológicas y debe medirse de formaespecífica12. La disminución de la atención, altera la velocidad de procesamientomental que frecuentemente se altera en pacientes de edad avanzada y en el DCL.4.3 LA ORIENTACIÓNLa desorientación temporal y espacial, aunque suele ocurrir algo más tarde en eldeterioro cognitivo, siempre está presente en la evaluación. La desorientación enpersona ocurre todavía en una fase más tardía. Los circuitos de la atención están enla corteza prefrontal, controlan la memoria de trabajo, la atención y la inhibición delas respuesta.4.4 EL LENGUAJEEs una de las funciones que frecuentemente se altera y siempre debe ser evaluado.La dificultad para nominar objetos es la forma más habitual, también se altera lafluencia semántica y fonológica. También deben evaluarse la comprensión deórdenes, repetición, escritura y lectura. En el DCL es raro que se detecten alteracionesimportantes del lenguaje, sin embargo en las fases más avanzadas de la demenciatipo Alzheimer o en la degeneración fronto-temporal, existen alteraciones muymarcadas. La evaluación del lenguaje debe contener el examen de la denominacióny de la fluidez verbal. Siempre debemos evaluar la conversación normal, la capacidadde comprensión, la capacidad de denominación, la fluidez semántica, por ejemplocon animales o nombres propios, y la fluidez fonológica con palabras que empiecencon distintas letras, por ejemplo la letra F.4.5 LAS FUNCIONES EJECUTIVASIncluyen un conjunto amplio de funciones, como la flexibilidad cognitiva, la atenciónselectiva, la atención alternante, la capacidad de juicio, el razonamiento abstracto, elrazonamiento inductivo o la capacidad de planificación.Los pacientes con disfunción ejecutivas tienen problemas para tomar decisiones,-18-

cambiar de idea, hacer dos tareas a la vez, plantificar tareas habituales o utilizaraparatos nuevos. En la degeneración frontosubcortical, la disfunción ejecutiva puedeser la alteración predominante y es difícil de detectar si no se sospecha o no se evalúade forma específica. Las funciones ejecutivas se relacionan con las áreas prefrontales.4.6 CAPACIDAD VISUOESPACIAL, APRAXIAy AGNOSIACapacidad visuoespacial: la capacidad para representar, analizar y manipularun objeto mentalmente. El procesamiento visuoespacial requiere del normalfuncionamiento de varias áreas, incluidas el lóbulo frontal, occipital y especialmenteel lóbulo parietal derecho.Apraxia: dificultad para realizar actos motores aprendidos, manteniendo preservadaslas funciones motoras, sensitivas, la coordinación o la comprensión. Para explorar laapraxia se le puede pedir al paciente que realice gestos sin objetos (como cepillarselos dientes o hilar una aguja), gestos intransitivos (como el gesto de “adiós”, “saludomilitar”) o la utilización de algún objeto real (como los cubiertos) y realizar un dibujoestructurado (esfera de un reloj con números y agujas).Agnosia: dificultad para el reconocimiento de objetos mediante los sentidos que nose puede atribuir a déficit atencional, déficit sensorial elemental (agudeza visual oauditiva, anestesia), alteraciones del lenguaje o falta de familiaridad con el objetoque se le muestra. Una de las modalidades más afectadas es la anosognosia que esla falta de conciencia de propio déficit. Otra modalidad común es la agnosia visualdonde no es capaz de reconocer los objetos más comunes o las caras familiares(prosopagnosia).5TEST DE VALORACION: TESTCOGNITIVOS BREVES5.1 TEST COGNITIVOS BREVESLos test cognitivos breves se recomiendan siempre en el estudio de un deteriorocognitivo13,14: Permiten una valoración mental estructurada y son de gran ayuda paradetectar la existencia de deterioro cognitivo. Las puntuaciones de los test no deben establecer por si solas un diagnósticode deterioro cognitivo.-19-

Cuantifican el deterioro y permiten comprobar de forma objetiva suevolución en el tiempo. Los resultados están influidos por la edad, el déficit sensorial, el nivel culturaly el idioma.Sus características deben ser: Administración sencilla. Duración breve. Adecuada validez (sensibilidad, especificidad, valores predictivos). Universalidad (aplicable a grandes masas de la población). Buena capacidad discriminativa para detectar deterioro cognitivo leve. Baja influencia de edad o nivel educativo.La elección de los test cognitivos breves vendrá condicionada por las característicasdel paciente, la experiencia del clínico y el tiempo disponible. Los test deben reforzar,pero nunca suplantar, el juicio clínico, la comunicación con el paciente y el diálogointerprofesional.IMPORTANTE: Siempre deben utilizarse instrumentos estandarizados y validados.Adquirir familiaridad con una o dos pruebas y utilizarlas de forma sistemática. Recordarque las puntuaciones de los test no deben establecer por si solas un diagnóstico dedeterioro cognitivo.-20-

5.2 RECOMENDACIÓN TEST COGNITIVOS BREVESUna primera aproximación al paciente con queja o sospecha de deterioro cognitivodebería incluir un examen de, al menos, las áreas más frecuentemente alteradas: lamemoria episódica (ME) y las funciones ejecutivas (FE).El Foto test, el Minimental State Examination de Folstein (MMSE) y el Mini examencognoscitivo de Lobo son las opciones más recomendables en el primer nivelasistencial, pudiendo añadirse otros test (test del reloj) en caso de resultado negativoy queja o sospecha persistente11. Foto Test:El Foto Test consta de una tarea de denominación visuoverbal de 6 objetos (lenguaje),una tarea de fluidez verbal (lenguaje, FE), y una tarea de ME mediante el recuerdolibre y facilitado de las imágenes previamente denominadas. (anexo 10.3) Minimental state examination, Mini examen cognoscitivo (Folstein/Lobo):Explora orientación temporal y especial, memoria inmediata, fijación, atencióny calculo, memoria y habilidad visuoespacial. Tiene poca sensibilidad en fasesiniciales del deterioro. Muy influenciado por la edad y el nivel educativo y su utilidaddiagnóstica no mejora con la corrección de las puntuaciones para estas dos variables.(anexo 10.4) Test del reloj:Valora el funcionamiento cognitivo global (apraxia constructiva, la ejecución motora,atención, comprensión y conocimiento numérico). No es suficiente para diagnósticode forma aislada, pero sí como complemento a otros test. Poco apropiado enpacientes analfabetos.FORMA DE APLICACIÓN: Indicar que dibuje un reloj que marque las 11 y diez.PUNTUACION: Circunferencia, colocar el 12 arriba: 3 puntos, los 12 números 2puntos, las dos manecillas 2 puntos, hora correcta 2 puntos.TOTAL: 9 puntos. Normal 7.-21-

5.3 TEST DEL INFORMADORLos cuestionarios del informador son instrumentos sencillos y cómodos de administrarque ofrecen una perspectiva (longitudinal y del informador) complementaria a la delos test cognitivos. Dent

A. Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de los dominios cognitivos referidos: 1. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas. 2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un B D