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LeitlinieS2k Leitlinie Autoimmune LebererkrankungenAWMF-Reg. Nr. 021-27Practice guideline autoimmune liver diseasesDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.AWMF-Reg. No. 021-27AuthorsChristian P. Strassburg1, Susanne Beckebaum2, Andreas Geier3, Daniel Gotthardt4, Reinhild Klein5, Michael Melter6,Eckart Schott7, Ulrich Spengler1, Frank Tacke8, Michael Trauner9, Christina Weiler-Normann10, Tobias J. Weismüller1,Andrea Tannapfel11, Jens J. Tischendorf12, Christoph Schramm13Collaborators:Jörg Albert, Hans-Dieter Allescher, Christoph Antoni, Christoph Berg, Philip Bufler, Frank Dannel, Christoph Dietrich,Guido Engelmann, Eugen Feist, Peter Fickert, Lutz Fischer, Christa Flechtenmacher, Mireen Friedrich-Rust, Angelika Giek,Rüdiger Stephan Görtz, Kerstin Herzer, Harald Hofer, Simon Hohenester, Mariele Höhn, Dietrich Hüppe, Susanne In derSmitten, Jörg Jahnel, Verena Keitel-Anselmino, Gabriele Kirchner, Andreas Kremer, Andreas Lauenstein, Henrike Lenzen,Julia Mayerle, Tobias Müller, Beat Müllhaupt, Björn Nashan, Christian Rust, Jörn M. Schattenberg, Hartmut Schmidt,Andreas Schreyer, Marcial Sebode, Britta Siegmund, Birgit Terjung, Andreas Teufel, Ingo van Thiel, Stefan Wirth,Torsten WitteExterne Begutachtung durch:Ulrich Beuers, Guido Gerken, Ivo Graziadei, Ansgar Lohse, Michael P. Manns, Herbert TilgFachgesellschaften:Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) (federführend), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche M. Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV), Deutsche Leberhilfe e.V., Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM), Deutsche Gesellschaft für Endoskopie und Bildgebende Verfahren (DGE-BV), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), Gesellschaft für PädiatrischeGastroenterologie (GPGE), Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), Deutsche Röntgengesellschaft (DRG),Deutsche Transplantationsgesellschaft (DTG), Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) und Bundesverband DeutscherPathologen (BDP), Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie (ÖGG), Schweizer Gastroenterologische Gesellschaft (SGG)Institute1 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, UniversitätsklinikumBonn, Germany2 Innere Medizin, Universitätsklinikum Münster, Münster,Germany3 Innere Medizin, Universitätsklinikum Würzburg, Germany4 Interdisziplinäres Endoskopiezentrum,Universitätsklinikum Heidelberg, Germany5 Immunpathologie, Eberhard Karls Universität Tübingen,Germany6 Kinder- und Jugendmedizin, UniversitätsklinikumRegensburg, Germany7 Med. Klinik m.S. Hepatologie und Gastroenterologie,Charité, CVK, Berlin, Germany8 Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum Aachen,Germany9 Innere Medizin, Medizinische Universität Wien, Austria10 I. Department of Medicine, University Medical Center ofHamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany11 Pathologie, Universitätsklinikum der Ruhr-UniversitätBochum, Germany12 Med. Zentrum StädteRegion Aachen, Klinik f. InnereMedizin Marienhöhe, Aachen, Germany13 1. Medizinische Klinik und Poliklinik und Martin ZeitzCentrum für Seltene Erkrankungen, UniversitätsklinikumHamburg-Eppendorf, Hamburg, GermanySchlüsselwörterAutoimmune Hepatitis, AIH, Primär Biliäre Cholangitis, PBC,Primär Sklerosierende Cholangitis, PSC, IgG4-assoziierteCholangitis, IAC, Lebertransplantation, ImmunisierungKey wordsautoimmune hepatitis, serology, primary biliary cholangitis,primary sclerosing cholangitis, IgG4-associated cholangitis,liver transplantation, Immunization, giant cell hepatitiseingereicht 14.07.2017akzeptiert 22.09.2017Strassburg CP et al. S2k Leitlinie Autoimmune Z Gastroenterol 2017; 55: 1135–12261135

LeitlinieKorrespondenzadresseProf. Christian P. StrassburgKlinik und Poliklinik für Innere Medizin I, UniversitätsklinikumBonn, Bonn, Germanychristian.strassburg@ukbonn.deProf. Dr. med. Christoph SchrammHelmut and Hannelore Greve Foundation, Chair for RareDiseases, I. Department of Medicine and Martin Zeitz-Centrefor Rare Diseasescschramm@uke.deEinführungObwohl für die autoimmunen Lebererkrankungen wissenschaftliche Hinweise für eine ätiopathogenetische Beteiligung des Immunsystems vorliegen, bleibt deren genaue Ursache bis heuteunklar und stellt den Kliniker vor eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Die zeitgerechte Etablierung derDiagnose einerseits ist zur Verhinderung von vermeidbaren irreversiblen Schäden oder Folgeerkrankungen des hepatobiliärenSystems erforderlich, andererseits ist die Bewertung einer oftlebenslangen Therapie unter Abwägung und Minimierung vonunerwünschten iatrogenen und pharmakologischen Nebenwirkungen geboten.Die Leitlinie fasst die derzeit verfügbaren publizierten Datenund Erfahrungen zu Diagnostik und Therapie der autoimmunenHepatitis (AIH), der primär biliären Cholangitis (PBC, vormals primär biliäre Zirrhose), primär sklerosierenden Cholangitis (PSC),der IgG4-assoziierten Cholangitis (IAC) unter Berücksichtigungeiner zielführenden Autoantikörperdiagnostik, besonderer Aspekte in der Pädiatrie, der Lebertransplantation sowie der Impfungen zusammen. Damit sollen zugleich klare Empfehlungen zumManagement dieser Erkrankungen in der Praxis gegeben werden,aber auch vertiefend die Datenbasis dieser Empfehlungen dargelegt werden. Das gilt insbesondere für diejenigen Patienten, beidenen die Erstlinienstrategien der Therapie nicht erfolgreich undbei denen individualisierte Ansätze erforderlich sind. Bei diesenPatienten, insbesondere bei Entscheidungen zur Zweit- und Drittlinientherapie der AIH und PBC sowie grundsätzlich bei Patientenmit sklerosierender Cholangitis, sollte die Zusammenarbeit miteinem spezialisierten Zentrum gesucht werden.Die Entwicklung der therapeutischen Optionen ist derzeiteinem raschen Wandel unterworfen, der zum Beispiel neue Strategien der Therapie der primär biliären Cholangitis hervorgebracht hat, deren Ergebnisse erst nach Abschluss des erstenKonsentierungsprozesses verfügbar waren und inzwischen zurZulassung geführt haben. Diese wurden nachkonsentiert undwerden in den Kommentaren der Leitlinie diskutiert. Vor dem1136Z US A M M E N FA SS U N GDiese Leitlinie wurde unter Federführung der DGVS und mitBeteiligung benachbarter Fachgebiete erstellt und soll alspraktische Hilfe für die Diagnostik und Therapie der Autoimmunen Lebererkrankungen dienen. Sie soll den aktuellenStand der Wissenschaft darstellen, das Erkennen der Erkrankung fördern und die Behandlung der Patienten verbessern.ABSTR AC TThe guideline was created under the leadership of the DGVSand with participation of neighbouring scientific societiesand is intended as a practical aid for the diagnosis and therapyof autoimmune liver diseases. The aim is to represent the current state of science, promote the recognition of the diseaseand improve the treatment of patientsHintergrund der Datenbasis aus Erfahrungsberichten und Studienentsprechen die gemachten Dosisangaben der Empfehlungen oftdem Stand der geübten Praxis ohne Gewähr für den Einzelfall imklinischen Alltag.Die vorliegende Leitlinie soll als praktische Hilfe für die Diagnostik und Therapie der Autoimmunen Lebererkrankungen dienen, den aktuellen Stand der Wissenschaft zusammenstellen unddamit das Erkennen und zielführende Behandeln der Erkrankungen dieser Patienten verbessern und fördern.Christian StrassburgChristoph SchrammDezember 2016Immunserologie EinleitungMethodik und Qualitätsanforderung derserologischen DiagnostikBei klinischem Verdacht auf eine autoimmune Lebererkrankungsollten quantitative Immunglobuline (IgG, IgM, IgA) und Autoantikörper gegen Kerne (ANA), glatte Muskulatur (SMA)/Aktin,Leber-Nieren-Mikrosomen (LKM) und Mitochondrien (AMA) imSerum mittels indirekten Immunfluoreszenztests (IFT) auf einemDreifach-Rattengewebeschnitt (Magen, Leber, Niere) bestimmtwerden. Für die Reihenuntersuchung (Screening) weist diese IFTausreichende Sensitivität und Spezifität auf. Ein ANA-Test aufHEp2-Zellen dient dabei dem Nachweis PBC-assoziierter Kernantikörper (Autoantikörper gegen ‚nuclear dots‘ [sp100], Kernmembran [gp210] und Zentromere [ACA]).Die Interpretation von Fluoreszenzmustern setzt ausreichendeErfahrung voraus. Zur Bestätigung können daher zusätzlich die in Tab. 1 genannten Verfahren eingesetzt werden (Flussdiagramm Diagnostik AIH: Abb. 1).AIH, Autoimmune Hepatitis; PSC, Primär Sklerosierende Cholangitis; PBC, Primär Biliäre Cholangitis; HCV, chronische HepatitisC; HBV, chronische Hepatitis B; HDV, chronische Hepatitis D;Strassburg CP et al. S2k Leitlinie Autoimmune Z Gastroenterol 2017; 55: 1135–1226Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.BibliografieDOI https://doi.org/10.1055/s-0043-120199Z Gastroenterol 2017; 55: 1135–1226 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart · New YorkISSN 0044-2771

Tab. 1 Übersicht über die bei Lebererkrankungen nachweisbaren Autoantikörper und ihre Nachweisverfahren.InitialdiagnostikWeiterführende Diagnostik/BestätigungstestRelevant für folgende LebererkrankungenANAIFTAIH1PBCPSCHBV, HCVMedikamentös-toxische ISA oder WBLC-1IFTLKM-2WBLKM-3WBLMELISA, WBpANCA/pANNA(atypisch)IFTELISAAIHPSCAMAIFTELISA, WBPBCsp100, gp210, ACAHEp2-ZelleELISAPBC-spezifische ANAELISA, WBAIH2HCVWB oder Doppel-Ouchterlony ImmundiffusionAIH2HCVAIH1Tienilinsäure-induzierte HepatitisELISAAIH2HDVDihydralazin-induzierte HepatitisAPS-1 HepatitisNAFLD, nicht-alkoholische Fettlebererkrankung; APS-1, autoimmun polyglanduläres Syndrom Typ 1; AIH1, AIH Typ 1; AIH2, AIHTyp 2.ANA, (antinuclear antibody) antinukleäre Antikörper; SMA,(smooth muscle antibody) Antikörper gegen glatte Muskulatur;LKM, (liver kidney microsome) Antikörper gegen Leber-Niere-Mikrosomen; SLA, (soluble liver antigen) Antikörper gegen löslichesLeberantigen; LP, (liver pancreas antigen antibodies) Antikörpergegen Leber-Pankreas-Antigen; LC-1, (liver cytosol type 1) Antikörper gegen Leberzytosol Protein Typ 1; AMA, (antimitochondrialantibody) antimitochondriale Antikörper; pANCA, (perinuclearanti neutrophil cytoplasmic antibody) antineutrophile cytoplasmatische Antikörper mit perinukleärem Muster; pANNA, (perinuclear anti neutrophil nuclear antibody) antineutrophile nukleäreAntikörper mit perinukleärem Muster; LM, (liver microsome antibody). IFT, indirekter Immunfluoreszenztest; WB, Westernblot;ELISA, enzyme linked immunosorbent assay.Serologische Diagnostik der Autoimmunen Hepatitis(AIH)EM PFEH LU NG 1Bei klinischem Verdacht auf eine autoimmune Hepatitis solleninitial folgende Serumbestimmungen erfolgen: quantitatives Immunglobulin G (IgG) (zur Abschätzung derSelektiven Erhöhung initial auch IgA und IgM).Strassburg CP et al. S2k Leitlinie Autoimmune Z Gastroenterol 2017; 55: 1135–1226 indirekte Immunfluoreszenz auf Gefrierschnitten mit mindestens drei tierischen Organen (Ratte oder Maus; Niere,Leber, Magen) zur Detektion von Autoantikörpern gegen– Kerne (ANA),– glatte Muskulatur (SMA)/Aktin,– Leber-Nieren-Mikrosomen (LKM1),– Anti-SLA/LP Autoantikörper (nur durch ELISA oderImmunblot),– Mitochondrien (AMA). IgG-Serumspiegel sowie anti-Aktin-Autoantikörpertiterkönnen mit der Aktivität der AIH korrelieren.Starke Empfehlung, Starker KonsensEM PFEH LU NG 2Positive IFT-Ergebnisse sollten durch spezifische Bestätigungstests (spezifischer ELISA oder Immunoblot) überprüftwerden. Die Bestätigung von ANA einschließlich der spezifischen Bestimmung von dsDNA über die IFT hinaus ist ohneHinweise für eine gleichzeitig vermutete Kollagenerkrankungnicht notwendig.Empfehlung, Starker Konsens1137Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.Antikörper