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Junio, 2020Algoritmos para el ManejoClínico de los Casos deDenguePrograma Regional de Enfermedades Arbovirales
Algoritmos para el Manejo Clínico de Casos de DengueContenidoIntroducción . 2Metodología . 3Agradecimientos . 4Abreviaturas y Siglas . 5Definición de Caso Sospechoso de Dengue . 6Clasificación de Gravedad del Dengue . 7Algoritmo para la Atención de Casos Sospechosos de Dengue . 8Grupos de Intervención. 9Criterios de Hospitalización por Dengue . 10Criterios de Alta en Pacientes con Dengue . 10Algoritmo para el Manejo de Pacientes con Dengue Sin Signos de Alarma (DSSA) – Grupo A y B1 . 11Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con Dengue Con Signos de Alarma(DCSA) – Grupo B2 . 12Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con DCSA Comorbilidad o AdultoMayor – Grupo B2 . 13Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con Choque Hipovolémico porDengue Grave – Grupo C . 14Bibliografía. 151
IntroducciónEl dengue es una enfermedad infecciosa ocasionada por un flavivirus, denominado virus deldengue (DENV), del cual se conocen cuatro serotipos distintos (DENV1, DENV2, DENV3 y DENV4).Esta enfermedad representa una amenaza a la salud pública global y se estima que ocurren 390millones de infecciones anualmente. En las Américas, el dengue es la arbovirosis de mayorimportancia. El número de casos de esta enfermedad ha aumentado de manera exponencial, conepidemias que ocurren cada tres a cinco años. La epidemia más reciente es la reportada en el2019, con más de 3.1 millones de casos, la cual se ha extendido hasta el año 2020, registrandohasta mediados de junio, 1.7 millones de casos; 3,677 graves y 613 muertes.Sumado a la compleja situación que representa el dengue en las Américas, está la circulaciónsimultánea de otras arbovirosis; chikungunya y el Zika. Estas arbovirosis pueden causarinfecciones con manifestaciones clínicas muy similares a las producidas por el DENV, dificultandomuchas veces realizar un adecuado diagnóstico clínico, conllevando a un inadecuado manejoclínico de los casos.Para dar una respuesta integral a las arbovirosis la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y los países de la región desarrollaron eimplementaron la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control de lasenfermedades arbovirales (EGI-arbovirus). En el marco de trabajo de la Estrategia, se hapublicado material destinado al diagnóstico y manejo clínico del dengue y de otras arbovirosis.Los más recientes son, la segunda edición de las Guías de dengue para la atención de enfermosen la Región de las Américas y el Instrumento para el diagnóstico y la atención de pacientes consospecha de arbovirosis. También, es importante mencionar que actualmente se trabaja en eldesarrollo de la primera edición de la Guía de enfermedades arbovirales para la atención deenfermos en la Región de las Américas, la cual se estima será publicada a finales del 2020.En el presente documento se pone a disposición del usuario información resumida para el manejoclínico de los casos sospechosos de dengue, todo representado a través de tablas y algoritmos. Elobjetivo es proporcionar al usuario una guía de consulta rápida sobre la definición de casosospechoso de dengue, su clasificación de gravedad, manejo clínico según grupos deintervención, así como los criterios de hospitalización y de alta para pacientes con dengue. Estematerial está dirigido al personal de salud a cargo de la atención de casos de dengue como unaherramienta adicional para el adecuado manejo de los pacientes, con la finalidad de evitar lasmuertes producidas por esta enfermedad.2
MetodologíaLa información contenida en el presente documento está basada en las publicaciones Dengue:Guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas (segunda edición) y en elInstrumento para el diagnóstico y la atención de pacientes con sospecha de arbovirosis, ambosde la OPS. Además, se ha incorporado información actualizada relacionada a los criterios dehospitalización de pacientes con dengue y al uso de metamizol para el control de la fiebre deestos casos. La actualización de esta información está basada en los resultados de una revisiónsistemática y metaanálisis llevado a cabo por la OPS durante el 2019, como parte de lametodología GRADE para el desarrollo de la primera edición de la Guía de enfermedadesarbovirales para la atención de enfermos en la Región de las Américas. El trabajo fue realizado através de tres reuniones virtuales realizadas durante el mes de junio del 2020.Grupo de trabajo: la elaboración y revisión de este documento estuvo a cargo del personaltécnico del Programa Regional de Enfermedades Arbovirales de la OPS/OMS y médicos clínicosde las Américas, miembros del Grupo Técnico Internacional de expertos en arbovirosis de la OPS(GT-arbovirus internacional).3
AgradecimientosLa Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)agradece a los siguientes profesionales en la elaboración y revisión del presente documento: Dra.Anabelle Alfaro (GT-arbovirus internacional – Costa Rica), Dr. José Guadalupe Martínez (GTarbovirus internacional, Secretaría de Salud de México), Dr. Ernesto Pleités (GT-arbovirusinternacional, Hospital Benjamín Bloom – El Salvador), Dr. Jacob Rosales Velázquez (GT-arbovirusinternacional, Hospital de Alta Especialidad "Bicentenario 2010" – México), y a los doctoresGamaliel Gutiérrez y José Luis San Martín, ambos de la OPS/OMS.La revisión y edición final de este documento estuvo a cargo del Dr. Gamaliel Gutiérrez de laOPS/OMS.4
Abreviaturas y SiglasDCSADengue con signos de alarmaDENVVirus del dengueDGDengue graveDSSADengue sin signos de alarmagGramo / gramosGT-arbovirusGrupo Técnico de experto en arbovirosishHora / horasI.VIntravenosokgKilogramo / kilogramosmgMiligramo / miligramosminMinuto / minutosmlMililitro / mililitrosOMSOrganización Mundial de la SaludOPSOrganización Panamericana de la SaludSSNSolución salina normalUCIUnidad de cuidados intensivosV.OVía oral5
Definición de Caso Sospechoso de DenguePersona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue, ypresenta fiebre aguda habitualmente de 2 a 7 días de evolución, y dos o más de lassiguientes manifestaciones: náusea/vómitos, exantema, cefalea/dolor retroorbitario,mialgia/artralgia, petequias o prueba de torniquete positiva ( ), leucopenia, con o sincualquier signo de alarma o signo de gravedad.También se considera caso sospechoso a todo niño que reside o haya viajado en los últimos14 días a una zona con transmisión de dengue que presenta cuadro febril agudo, por logeneral, de 2 a 7 días de evolución, sin foco aparente.6
Clasificación de Gravedad del DengueDengue sin signos de alarma(DSSA)Persona que vive o ha viajadoen los últimos 14 días a zonascon transmisión de dengue ypresenta fiebre habitualmentede 2 a 7 días de evolución, y 2 omás de las siguientesmanifestaciones:1. Náuseas / vómitos2. Exantema3. Cefalea / dolorretroorbitario4. Mialgia / artralgia5. Petequias o prueba deltorniquete ( )6. LeucopeniaDengue con signos de alarma(DCSA)Todo caso de dengue que cercade y preferentemente a la caídade la fiebre presenta uno o másde los siguientes signos:1. Dolor abdominal intenso ysostenido, o dolor a lapalpación del abdomen2. Vómitos persistentes3. Acumulación de líquidos4. Sangrado de mucosas5. Letargo / irritabilidad6. Hipotensión postural(lipotimia)7. Hepatomegalia 2 cm8. Aumento progresivo delhematocritoDengue grave (DG)Todo caso de dengue quetiene una o más de lassiguientes manifestaciones:1. Choque o dificultadrespiratoria debido aextravasación grave deplasma.2. Sangrado grave: segúnla evaluación del médicotratante3. Compromiso grave deórganos (daño hepático,miocarditis, etc.)Requieren monitoreo estricto e intervención médica inmediataPrimer nivelManejo ambulatorioInternar en hospital o unidadesde dengue7Hospitalizar UCI
Definir casoAlgoritmo para la Atención de Casos Sospechosos de Dengue¿Cumple el paciente con la definición de casosospechoso de dengue?NoRealizar diagnóstico diferencial*Establecer el Grupo de tratamientoEstablecer condición clínica y clasificación de gravedad del casoSíResponda las siguientes preguntas: ¿En qué fase del dengue se encuentra?(febril/crítica/recuperación) ¿Tiene signos de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación?¿Está en choque? ¿Tiene enfermedad o condición asociadas o riesgosocial? ¿Requiere hospitalización?Clasifique según la gravedad del dengueDengue sin signos dealarmaDengue con signosde alarmaGrupo A: Tratamiento en elhogar. Manejo por el primernivel de atenciónGrupo B2: Remisión ahospital o unidadesde dengue paraadministración delíquidos intravenososSospechar de: COVID-19 Zika Influenza Sarampión Rubéola Chikungunya Rickettsiosis Paludismo Leptospirosis Fiebre tifoidea Hepatitis viral Fiebre amarilla Leucemia HantavirusDengue graveGrupo C: Tratamiento deurgencia durante eltraslado y remisión deurgencia a un hospitalmás complejoGrupo B1: Posible remisión aunidad de dengue paraobservación y atención de suinfección y afecciones asociadas*Se debe de tomar en cuenta elcontexto epidemiológico local.8
Grupos de IntervenciónClasificaciónde gravedadCriterios degrupoGrupo ADengue sin signos dealarma (DSSA)Grupo B1Dengue sin signos dealarma (DSSA)Grupo B2Dengue con signosde alarma (DCSA)Grupo CDengue grave (DG)Toleran volúmenesadecuados delíquidos por vía oralOrinan al menos unavez cada 6 horasSin enfermedades nicondicionesasociadas, ni riesgosocialPresentan enfermedad ocondiciones asociadas: Embarazo 1 año 65 años Obesidad mórbida Hipertensión arterial Diabetes mellitus Asma Daño renal Enfermedadeshemolíticas Hepatopatía crónica Enfermedad úlceropéptica o gastritis decualquier etiología En tratamiento conanticoagulantesPacientes que,cercanos a la caídade la fiebre o másfrecuentementea la caída de lafiebre o en las horassiguientes,presenten uno omásde los siguientessignos:1. Dolor abdominalintenso o dolor a lapalpación delabdomen2. Vómitospersistentes3. Acumulación delíquidos4. Sangrado demucosas5. Letargo /irritabilidad6. Hipotensiónpostural (lipotimia)7. Hepatomegalia 2 cm8. Aumentoprogresivo delhematocritoTodo caso dedengue que tieneuna o más de lassiguientesmanifestaciones: Choque odificultadrespiratoria debidoa extravasacióngrave de plasma.Hospital o unidadesde dengue.Requiereadministración delíquidos IV.Unidad de CuidadosIntensivos.Requieretratamiento deurgencia. Entre otraso,Presentan riesgo social: El paciente vive solo olejos de donde puederecibir atención médica No tiene transporte Vive en pobrezaextremaNivel deatenciónparamanejoNivel primario.Tratamiento en elhogarPosible remisión ahospital o unidades dedengue.Requiere observación yatención de su infección ycondición asociada.9 Sangrado grave:según la evaluacióndel médico tratante. Compromiso gravede órganos (dañohepático,miocarditis, etc.).
Criterios de Hospitalización por DengueLos siguientes criterios de hospitalización son resultados de una revisión sistemática ymetaanálisis realizados en el 2019. Se identificaron 217 estudios que incluyeron 237,191pacientes con diagnóstico de dengue en los que se evaluó la relación de distintos potencialesfactores pronósticos con la evolución a enfermedad grave.Criterios de hospitalización en pacientes con dengueSe sugiere hospitalizar aquellos pacientes que presenten dengue más cualquiera de lo siguiente: Dengue con signos de alarma Dengue grave Intolerancia a la vía oral Dificultad respiratoria Acortamiento de la presión de pulso Prolongación de llenado capilar (mayor de 2 segundos) Hipotensión arterial Insuficiencia renal aguda Embarazo CoagulopatíaConsideraciones adicionales: Otros factores que pueden determinar la necesidad de hospitalizaciónde pacientes con dengue incluyen; la presencia de comorbilidades, los extremos de la vida ycondiciones sociales y/o ambientales. La decisión de admitir pacientes con las mencionadascondiciones deberá individualizarse.Criterios de Alta en Pacientes con DengueCriterios de alta en pacientes con dengueCriterios clínicosCriterios delaboratorio Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipiréticosMejoría del estado clínico (bienestar general, buen apetito, estadohemodinámico normal, diuresis normal o aumentada, sin dificultadrespiratoria y sin evidencia de sangrado) Tendencia ascendente del recuento de plaquetasHematocrito estable, sin líquidos intravenosos10
Algoritmo para el Manejo de Pacientes con Dengue Sin Signos deAlarma (DSSA) – Grupo A y B1Pacientes con dengue sin signos de alarma (DSSA)¿Comorbilidad, condición o riesgo social?NoTratamiento en el hogarSíiíReferencia a unidad de dengue uhospital Vigilar por signos de alarma. Valoración binomio madre/hijo en gestantes. Estabilizar y manejar comorbilidades. Curva febril. Estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe, bebe poco, o estádeshidratado, iniciar líquidos I.V (según la fórmula deHolliday y Seagar), con lactato de Ringer o SSN 0,9%(2-4ml/kg/h.). Balance de líquidos. Se debe reiniciar la vía oral tan pronto sea posible.Monitoreo cada 24 a 48 h y hasta 48 hdespués del descenso de la fiebre sin el uso deantipiréticosClasificar como DCSA ymanejar como Grupo B2¿Criterio de hospitalización?No Reposo absoluto en cama. Dieta normal Abundantes líquidos orales(sales de rehidratación oral). Educar sobre signos de alarma Lienzos de agua tibia en la frente.Fármacos: Niños: acetaminofén V.O 10mg/kg cada 6 h. Adultos: acetaminofén V.O 500 mg cada 6 h.Dosis máxima diaria 4 g.o Niños: metamizol V.O 10/kg cada 6 h. Adultos: metamizol V.O 500 mg cada 6 h.Aparecen signosde alarma (DCSA)SíiíNo aparecensignos de alarmaDar alta por dengue si se cumplen criterios11
Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes conDengue Con Signos de Alarma (DCSA) – Grupo B2Pacientes con dengue con signos de alarma(DCSA)No¿Comorbilidad o adulto mayor?Ver algoritmo para DCSA comorbilidad o adulto mayorSolución cristaloide (Hartman o soluciónsalina normal 0.9%) 10ml/kg en 1 h.Reevaluar: Hay mejoría clínicaReevaluar: Sin mejoría clínicaReducir goteo a 5 a 7 ml/kg/h ycontinúe por 2-4 h monitoreo horarioal paciente.Repetir 2ª carga de 10ml/kgen 1 h.Reevaluar: Hay mejoría clínicaReevaluar: Sin mejoría clínicaReducir goteo a 3-5 ml/kg/h y continúepor 2-4 h monitoreo horario alpaciente.Repetir 3ª carga de 10ml/kgen 1 h.Reevaluar: Hay mejoría clínicaReevaluar: Sin mejoría clínicaReducir goteo a 2 a 4 ml/kg/h y continúepor 24-48 h monitoreo horario alpaciente.SíiíClasificar como dengue gravey manejar como Grupo C.12La mejoría clínica está dadapor: Desaparición progresivade los signos de alarma Remisión progresiva dela sintomatologíageneral Signos vitales estables Diuresis normal oaumentada Disminución delhematocrito a menos delvalor base en unpaciente estable Buena tolerancia a la víaoral Recuperación del apetito
Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes conDCSA Comorbilidad o Adulto Mayor – Grupo B2Pacientes con dengue con signos de alarma(DCSA) comorbilidad o adulto mayorSolución cristaloide (Hartman o SSN 0.9%)5 ml/kg en 1 h.Reevaluar: Hay mejoría clínicaReducir goteo a 4 ml/kg/h y continúe por2-4 h monitoreo horario al paciente.Reevaluar: Hay mejoría clínicaReducir goteo a 3 ml/kg/h y continúe por2-4 h monitoreo horario al paciente.Reevaluar: Hay mejoría clínicaReducir goteo a 2 ml/kg/h y continúe por2-4 h monitoreo horario al paciente.Reevaluar: Sin mejoría clínicaRepetir 2ª carga de 5ml/kg en1 h.Reevaluar: Sin mejoría clínicaRepetir 3ª carga de 5ml/kg en1 h.Reevaluar: Sin mejoría clínicaClasificar como dengue gravey manejar como Grupo C.13La mejoría clínica estádada por: Desapariciónprogresiva de lossignos de alarma Remisión progresivade la sintomatologíageneral Signos vitales estables Diuresis normal oaumentada Disminución delhematocrito a menosdel valor base en unpaciente estable Buena tolerancia a lavía oral Recuperación delapetito
Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes conChoque Hipovolémico por Dengue Grave – Grupo CABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 min OxigenoterapiaPacientes con choque hipovolémico pordengue graveNo¿Comorbilidad, embarazada, adulto mayor?Solución cristaloide (Hartman o soluciónsalina normal 0.9%) 20ml/kg en 15-30 minPersisten signos de choqueReevaluar: Hay mejoría clínicaAdministrar 2º bolo solucióncristaloide 20ml/kg en 15-30minReducir goteo a 10 ml/kg/h y continúepor 1-2 h monitoreo horarioPersisten signos de choqueReevaluar: Hay mejoría clínicaReducir goteo a 5-7 ml/kg/h y continúepor 4-6 h monitoreo horarioReevaluar: Hay mejoría clínicaReducir goteo a 3-5 ml/kg/h y continúepor 2-4 h monitoreo horarioReevaluar: Hay mejoría clínicaReducir goteo a 2-4 ml/kg/h y continúepor 24-48 h monitoreo horarioAdministrar 3º bolo solucióncristaloide 20ml/kg en 15-30minPersisten signos de choqueSíiíEl manejo del adulto mayor,paciente con comorbilidady/o de la embarazada debeser individualizado y conmonitoreo estricto”La mejoría clínica está dadapor: Remisión de signos dechoque Signos vitales estables Diuresis normal oaumentada Disminución delhematocrito a menos delvalor base en un pacienteestableEn caso de choque persistente: Determinar la función de bomba y el uso de aminas; Evaluar las condiciones médicas concomitantes y estabilizar lacondición de base; Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia(oculta) y tratarlas; De necesitarse otros bolos de solución hidratante (cristaloide ocoloide) durante las próximas 24 horas, la velocidad y elvolumen de cada bolo dependerá de la respuesta clínica; De preferencia, manejar en sala de cuidados intensivos14
Bibliografía1. Organización Panamericana de la Salud. Dengue: guías para la atención de enfermos enla región de las Américas. 2ª edición. Washington OPS; 2016. Disponible en:https://iris.paho.org/handle/10665.2/282322. Organización Panamericana de la Salud. Instrumento para el diagnóstico y la atención apacientes con sospecha de arbovirosis. Washington OPS; 2016. Disponible en:https://iris.paho.org/handle/10665.2/314483. Organización Mundial de la Salud. Dengue: Guías para el diagnóstico, tratamiento,prevención y control. Nueva edición 2009. Ginebra OMS; 2009. Disponible gue guidelines 2009/es/4. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia de Gestión Integrada para laprevención y control del dengue en la Región de las Américas. Washington, D.C.: OPS;2018. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/348595. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia de gestión integrada para laprevención y el control de las enfermedades arbovirales en las Américas. Washington:OPS; 2019. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/5178715
importancia. El número de casos de esta enfermedad ha aumentado de manera exponencial, con epidemias que ocurren cada tres a cinco años. La epidemia más reciente es la reportada en el 2019, con más de 3.1 millones de casos, la cual se ha extendido hasta el año 2020, registrando
