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Eco estrés: Ventajas y DesventajasFERNANDO CORDOVA GOMEZAREA ECOCARDIOGRAFIA CLINICA DELGADO -AUNA

ANTECEDENTES La cardiopatía isquémica, es laprincipal causa de muerte a nivelmundial. Se estima que anualmente ocurren enAmérica Latina, unas 800.000 muertespor enfermedades cardiovasculares, loque representa un 25% de lamortalidad por todas las causas. Pan American Health Organization. Special Program forHealth Analysis. Regional Core Health Data Initiative.Technical Health Information System. Washington DC,2001. International Cardiovascular Disease Statistics. AmericanHeart Association.Rev Esp Card , (2011).

ANTECEDENTES Importante detección y estratificación de enfermedad coronaria: reducirtasa infarto miocardio/falla cardíaca y mortalidad CV. Ergometría disponible y validada. Limitaciones en sensibilidad( enfermedad de 1 vaso, BRIHH, mujeres, hipertrofia ventricular). Exactitud diagnóstica: 12.000 pacientes.Sensibilidad media 67%Especificidad 72%(European Heart J (2010) 31, 187-95)

INTRODUCCION Ecocardiograma: No invasivo, ampliamente disponible, económico.Accesible y versátil. Ecocardiograma de estrés combina imágenes en tiempo real con elECG. Función miocárdica real. Permite visualización de las alteraciones de la motilidad regionaldurante la isquemia miocárdica provocada.

DETECCION/ESTRATIFICACION DE ISQUEMIA CARDIACA Se han desarrollado diversas técnicas para la evaluación diagnóstica ypronóstica de la cardiopatía isquémica:– EKG– Prueba de Esfuerzo– Ecocardiografía en reposo– Ecocardiografía con contraste– Ecocardiografía de stress– Tomografía con emisión de positrones (PET)– Tomografia computarizada con emisión simple de positrones (SPECT)– Resonancia Magnética Nuclear– Cateterismo cardiaco

Alteración metabólicaLA CASCADAISQUEMICAAlteraciones de la contractilidadAlteraciones en ECGDolor TorácicoNesto, RW. The ischemic cascade. Am J Cardiol. 1997.TIEMPOClÍnicoFISIOPATOLOGIAIndices de IsquemiaDisfunción DiastólicaSub -clÍnicoAlteración perfusión

INDICACIONESDetección de isquemia en pacientes sintomáticos conanormalidades basales en EKG y probabilidad intermedia pretest.IEstratificación de riesgo después de un infarto de miocardio,con anormalidades basales en EKGILesiones coronarias conocidas, para conocer la repercusiónfuncional previa a revascularizaciónIPara identificación de miocardio viable si se plantearevascularizaciónIEvaluación de reestenosis luego de revascularización enpacientes con síntomas recurrentes típicos.IJournal of American Society of Echocardiography 2007

INDICACIONESEstratificación de riesgo después de un infarto de miocardio, sinanormalidades basales en EKGIIaPara estratificación de riesgo previo a la cirugíaIIaDetección de arteriopatía post transplanteIIaDetección de isquemia en mujeres con probabilidad intermediapre-testIIaEvaluación de reestenosis luego de revascularización enpacientes con síntomas recurrentes atípicos.IIaEvaluación de pacientes asintomáticos con PEG positivaIIbRutinariamente como sustitución de la PEGIIIJournal of American Society of Echocardiography 2007

Cardiopatía coronaria en la mujer Difícil reconocimiento de sintomatología Las mujeres tienen angina atípica asociada másfrecuentemente a vasoespasmo y angina microvascular Enfermedad Coronaria: 34% no detectable 23% mínima 43% significativa ( 50% estenosis)

Estudios de perfusión en mujeresFalsos Positivos: Atenuación mamaria y diafragmática Disfunción microvascular(Sínd. X posmenopáusicas)Falsos Negativos: Menor tamaño corazón Mayor frecuencia de esfuerzo submáximo

INDICACIONESDiagnósticoPronóstico EACEstratificaciónde riesgo Post IM Previo acirugíano cardiacaViabilidadmiocárdica Evaluación de severidad de valvulopatías

CONTRAINDICACIONES IAM ANTES 48 HORASENFERMEDAD DE TRONCO ANGINA INESTABLETRASTORNO ELECTROLITICO ARRITMIA CARDIACA NO CONTROLADA ESTENOSIS VALVULAR AORTICASINTOMATICA GRADIENTE MEDIAMAYOR 50 mmHgHTA SEVERA NO CONTROLADATAQUIARRITMIA TEP O INFARTO PULMONARBRADIARRITMIA PERICARDITIS, MIOCARDITIS.DISECCION O ANEURISMA AORTICACMPH CON OBSTRUCCION DEL TSVI EMBARAZORICARDITISBAV ALTO GRADO DISECION AORTICA EMBARAZO, MIOCARDITISModificado de Cardiology Clinics. Stress Echocardiography. 1999.

MODALIDADES DE ESTRES(Treadmill, tressPacingISQUEMIASíntomasSignos(angina, PA )Anormalidadmetabólica(PET)AlteracionesST contractilidad(EKG)Defecto de perfusión (ECO)(talio, sestamibi)(eco contraste)

PROTOCOLO DE INFUSIÓN DE DOBUTAMINA-ATROPINAAtropina(0.25 mg)Atenolol 5 mg403020105036912151821Tiempo (minutos)Ecocardigrama 2DElectrocardiograma, 3 sensores en el monitorElectrocardiograma, 12 sensoresPresión arterialBASALSTRESSRECUPERACIONRecommendations for Performance and Interpretation of Stress Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:97-104.

STRAIN (% DEFORMACION MIOCARDICA)

Función sistólica Tridimensional 3DEco EPIQ 9 - Archivo Lab Eco – Clinica Delgado

CAUSAS FALSOS NEGATIVOS O POSITIVOSFALSOS NEGATIVOSFALSOS POSITIVOSEstrés inadecuadoSobre estimaciónTratamiento antianginoso (BB)Motilidad anormal basal inferiorEstenosis coronaria leveMovim septal anormal (BRI, post qx)Enf. Arteria circunflejaMiocardiopatíasPobre calidad de imagenRespuesta antihipertensiva al estrésDemora imágenes post estrésHeart 2003;89;113-118

EFECTOS ADVERSOS / COMPLICACIONESEn prueba con ejercicio es similar a prueba de esfuerzo convencional.En estudios con estímulo farmacológico:Dobutamina: 10%. Arritmias ventriculares, HTA severa.Dipiridamol: 5 %. Bloqueo AV y broncoespasmo.Fatales son raras. 1 /5,000 dobutamina y 1/10,000 con dipiridamol.

EFECTOS ADVERSOS/COMPLICACIONESRevisión de 26 estudios. 55 000 pacientes eco dobutamina :(Circulation. 2010; 121:1756-1767.) Mortalidad: 0.01%. Fibrilación ventricular/rotura cardiaca.Rotura cardiaca 0.01%. Infarto previo (inferior). Seudoaneursima, rpturacontenida.Infarto de miocardio: 0.02%. Aumento consumo, vasoconstricción.Accidente cerebrovascular: 0.01%.Bradicardia/asistolia: 0.01%. Isquemia nodo/reflejo vagal.

EFECTOS ADVERSOS/COMPLICACIONES Fibrilación ventricular: 0.04%. En cardiopatía estructural, isquemiaextensa.Taquicardia ventricular sostenida: 0.15%. Disminución potasio, focosarritmogénicos. Disfunción ventricular previa.Arritmias supraventriculares: 7.8% TSV y Fibrilación auricular. Asociado aancianos, disfunción ventricular o auricular.Bloqueo AV: 0.23%. Asociado a isquemia/alteraciones de conducción.Hipotensión: caída 20mmHg en 20% casos. 1.7% causa finalización test.Hipertensión: 1.3% causa de finalización test.

VENTAJAS COMPARATIVAS CON PRUEBA NUCLEARESTRÉSECOCARDIOGRÁFICOIMAGEN DE PERFUSIÓNMIOCÁRDICAVersatilidad –Costo –- (Comisión Nuclearreguladora) (mejor con contraste?) (mejor con sestambi?)- Sensibilidad80%84%Especificidad86%70%Valores pronósticos (rol establecido)Familiaridad RETACIÓNEntrenamiento encontrol de calidadArtefactosCuantificaciónVALORES CLÍNICOS

DETECCION DE ISQUEMIA - COMPARATIVO1009080706050403020100SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS NO INVASIVAS PARADETECCION DE ENFERMEDAD CODOBUTAMINAMEDICINANUCLEARACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. 2002

DETECCIÓNDE BILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DE STRESSFARMACOLOGICO PARA DETECCION DE ENFERMEDAD CORONARIAMETA-ANALISIS (120 ESTUDIOS, 10 817 77%65%40%20%0%ECO ICIDADCatherine Kim. Pharmacologic stress testing for coronary disease diagnosis: A meta-analysis. Am Heart J 2001;142:934-44.

SENSIBILIDAD EN DETECCION DE EAC SEGÚN EL NUMERODE VASOS %40%30%20%10%0%Total (n 897)Uno (n 512)Dos (n 228)Tres (n 157)JACC VOL 30 Nro.3 –SEPTEMBER 1997

MORTALIDAD EN PACIENTES CON Y SIN VIABILIDAD MIOCARDICATRATADOS CON RVM O TERAPIA MÉDICA-79.6%X2 147p 0.000120Tasa de muerte (%/año)23.0%X2 1.43p .MédicaNo viableAllman et al. Myocardial Viability: Meta-Anslysis. JACC, Vol 39, Nº 7, 2002.

VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA RECUPERACION FUNCIONAL %0%BIFASICAPEOR SOSTENIDOMEJOR SOSTENIDOSIN CAMBIOSShan K, Nagueh SF y Zoghbi WA. Assesment of myocardial viability with stress echocardiography. Cardiol Clin 1999; 17 (3): 539-53.

PRONOSTICOMortalidad Cardiaca Según Resultado de Eco DobutaminaSobrevida (%)192%DSE Negativo0.90.871.2%DSE PositivoP 0.000000.7255075100125150175200Seguimiento (meses)JACC 2003;41:589-595

PRONOSTICO POST INFARTO DE MIOCARDIO NO COMPLICADOSOBREVIDA SEGÚN DOSIS DE DOBUTAMINA100Sobrevivencia espontánealibre de eventos (%)94.7% DSE negativo9084.4% Alta dosis depositividad8074.8% Baja dosis depositividad706050024681012Tiempo (meses)R. Sicari et al. Exercise–electrocardiography and/or pharmacological stress echocardiography for non-invasive riskstratification early after uncomplicated myocardial infarction. European Heart Journal (2002) 23, 1030–1037

CONCLUSIONES Importante diagnóstico certero y estratificación de riesgo en cardiopatíaisquémica. Prueba de esfuerzo sensibilidad/especificidad no muy elevadas. Ecocardiograma de estrés es versátil, fácil acceso, al pie del paciente. Evalúa motilidad y función miocárdica en tiempo real. Alta sensibilidad/especificidad

CONCLUSIONES Es seguro. Baja tasa de complicaciones. Alto valor pronóstico de morbilidad/mortalidad. No utiliza radiación. Costo/efectivo. Bajo costo comparativo.

GRACIASGRACIAS

Eco estrés: Ventajas y Desventajas FERNANDO CORDOVA GOMEZ AREA ECOCARDIOGRAFIA CLINICA DELGADO -AUNA La cardiopatía isquémica, es la principal causa de muerte a nivel mundial. Se estima que anualmente ocurren en América Latina, unas 800.000 muertes por enfermedades cardiovasculares, lo .