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AVISO DE MEDIDAS DE MEDI-CAL DENTAL.ESTO NO ES UNA FACTURANOMBRE DEL CONSULTORIODEL SERVICIO:Identificaciónde losmedicamentos:Número decontrol deldocumento (DCN,por sus siglasen inglés):Número de control deldocumento másreciente (MRDCN, porsus siglas eninglés):PÁGINADEFECHA DE LASOLICITUD:SampleNOMBRE DELAFILIADO:Medi-Cal Dental ha procesado la solicitud de su dentista para el tratamiento de acuerdo con el Código de Reglamentos deCalifornia, título 22, secciones 51003 y 51307, y el Manual de Criterios. Al menos uno de los elementos no puedeaprobarse o debe ser modificado. Consulte la lista adjunta para obtener una explicación de los CÓDIGOS DE RAZONESDE LAS MEDIDAS indicados. Además, se pueden encontrar requisitos específicos mínimos en el Manual paraProveedores de Medi-Cal Dental, en la sección 5 llamada “MANUAL DE CRITERIOS” bajo el número delprocedimiento especifico indicado a continuación. Hay copias disponibles en los consultorios de los dentistas de MediCal.N. dediente oarcodentarioDescripcióndeltratamientoN. delprocedimientoMedidadeMediCalDentalCódigos derazones de lasmedidas(consulte el adjunto para obteneruna explicación)

Puede analizar diferentes planes de tratamiento con su dentista para obtener la mejor atención permitida bajo elprograma de Medi-Cal Dental. Si tiene una pregunta con respecto a esta medida, póngase en contacto con su dentista o con Medi-Cal Dentalllamando al1-800-322-6384 para obtener una explicación más detallada. Si no está satisfecho con la medida descrita en este aviso, puede solicitar una audiencia estatal en el plazo de 90 díasdesde la fecha del aviso. Consulte el reverso de este aviso para obtener información sobre cómo solicitar unaaudiencia.P.O. Box 15539 Sacramento, CA 95852-1539 (800) 322-6384Sample

SI NO ESTÁ SATISFECHO CON LA MEDIDA DESCRITAEN ESTE AVISO, PUEDE SOLICITAR UNA AUDIENCIA ESTATAL EN ELPLAZO DE 90 DÍAS DESDE LA FECHA DEL AVISO.Para solicitar una audiencia:ENVÍE AMBOS LADOS DE ESTE AVISO COMPLETO A:California Department of Social ServicesState Hearings DivisionP.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37Sacramento, CA 94244-2430O BIENPuede llamar al número GRATUITO de la Unidad de consulta pública yrespuesta. 1-800-952-5253 (ASISTENCIA DISPONIBLE EN IDIOMASQUE NO SEAN INGLÉS)O BIENPuede llamar al número gratuito TDD: 1-800-952-8349SampleRegulaciones estatales:En la biblioteca local o la oficina de servicios sociales de su condado, se encuentra disponibleuna copia delCódigo de Reglamentos de California, título 22, secciones 5095 1, 5 1014.1 y 51014.2, quetrata sobre las audiencias estatales.Representante autorizado:Puede representarse a usted mismo en la audiencia o puede ser representado por un amigo, unabogadoo cualquier otra persona. Se espera que usted coordine la representación. Puede obtenerlos números de teléfonos de organizaciones de asistencia legal llamando al númerogratuito de la Unidad de consulta pública y respuesta o de su Oficina de Seguro Sociallocal.NECESITARÉ UN TRADUCTOR (sin costo alguno para mí).MI IDIOMA O DIALECTO ES EL:

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓNLa discriminación está prohibida por la ley. El programa de Medi-Cal Dental (cargo porservicio de Medi-Cal Dental) sigue las leyes de derechos civiles federales y estatales.Medi-Cal Dental no excluye a las personas, las trata diferente ni las discriminailegalmente por sexo, raza, color, religión, ascendencia, nación de origen, identificaciónde grupo étnico, edad, discapacidad mental, discapacidad física, afección médica,información genética, estado civil, género, identidad de género ni orientación sexual.Medi-Cal Dental brinda lo siguiente: Asistencia y servicios sin cargo a personas con discapacidades paraayudarlas a comunicarse mejor, por ejemplo: Intérpretes de lenguaje de señas calificados. Información por escrito en otros formatos (impresiones grandes,audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).Servicios lingüísticos gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es elinglés, por ejemplo: Intérpretes calificados. Información escrita en otros idiomas.SampleSi necesita estos servicios, póngase en contacto con Medi-Cal Dental entre las 8 a. m.y las 5 p. m. de lunes a viernes llamando al 1-800-322-6384. O bien, si no puedeescuchar o hablar bien, llame al 1-800-735-2922 para recibir asistencia de teléfono detexto (TTY, por sus siglas en inglés). Pida al operador que llame a la línea gratuita paraafiliados al 1-800-322-6384.CÓMO PRESENTAR UNA QUEJASi cree que Medi-Cal Dental ha fallado en brindar estos servicios o lo ha discriminadoilegalmente de otra forma por sexo, raza, color, religión, ascendencia, nacionalidad,identificación de grupo étnico, edad, discapacidad mental, discapacidad física,afección médica, información genética, estado civil, género, identidad de género uorientación sexual, puede presentar una queja ante Medi-Cal Dental. Puede presentaruna queja por teléfono o por escrito: Por teléfono: póngase en contacto con el centro de servicio telefónico de MediCal Dental entre las 8 a. m. y las 5 p. m. de lunes a viernes llamando al 1-800322-6384. O bien, si no puede escuchar o hablar bien, llame al 1-800-735-2922. Por escrito: complete un formulario de queja o escriba una carta y envíela a:Medi-Cal Dental ProgramMember Services GroupP. O. Box 15539Sacramento, CA 95852-15391

OFICINA DE DERECHOS CIVILES – DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DELCUIDADO DE LA SALUD DE CALIFORNIATambién puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de DerechosCiviles del Departamento de Servicios del Cuidado de la Salud de California porteléfono, por escrito o de forma electrónica: Por teléfono: llame al 916-440-7370. Si no puede hablar o escuchar bien,llame al 711 (Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones). Por escrito: complete un formulario de queja o envíe una carta a:Michele VilladosDeputy Director, Office of Civil RightsDepartment of Health Care ServicesOffice of Civil RightsP.O. Box 997413, MS 0009Sacramento, CA 95899-7413SampleLos formularios de queja están disponibles enhttp://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language Access.aspx (solo disponible eninglés). De forma electrónica: envíe un correo electrónico aCivilRights@dhcs.ca.gov.OFICINA DE DERECHOS CIVILES – DEPARTAMENTO DE SALUD YSERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOSSi cree que ha sido discriminado por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad osexo, también puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina deDerechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. porteléfono, por escrito o de forma electrónica: Por teléfono: llame al 1-800-368-1019. Si no puede escuchar o hablar bien, llamealServicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas 1800-537-7697. Por escrito: complete un formulario de queja o envíe una carta a:U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 202012

Los formularios de quejas están disponibles enhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html (solo disponible en inglés). De forma electrónica: visite el portal de quejas de la Oficina deDerechos Civiles en:https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf (solo disponible eninglés).Sample3

WHEN APPLICABLE, ALL SERVICESSUBMITTED FOR MEMBERS UNDER21 YEARS OF AGE HAVE BEENEVALUATED FOR EPSDT CRITERIACAUSA DE LOS CÓDIGOS DE ACCIÓN01 Su elegibilidad (código de ayuda) cubreúnicamente los servicios de emergencia.02 La información enviada por su dentista sobresu afección dental actual no cumple con losrequisitos mínimos para la aprobación de esteservicio.03 Se cambió la solicitud de tratamiento dental. Estecambio está basado en la información enviadapor su dentista sobre su afección dental actual, obien se realizó para seguir las pautas delprograma.04 Nuestros registros indican que este servicio, oun servicio similar, fue previamente aprobado,pagado o completado. (Por ejemplo: enalgunos casos, los procedimientos se limitan auna vez cada 12 meses o a una vez cada cinco(5) años, y no pueden ser aprobadosnuevamente, excepto en condicionesespeciales, que deben ser documentadas por sudentista).05 No podemos verificar la inscripción de sudentista en el programa en la fecha en que serecibió la solicitud.06 El servicio solicitado por su proveedor dentalno es un beneficio del programa. Comuníquesecon su proveedor para obtener un plan detratamiento diferente.07 Usted no asistió a un examen de detecciónprogramado o no trajo dentaduras postizasexistentes (completas o parciales) a su cita.Comuníquese con su dentista para enviar unanueva solicitud.08 Su dentista no envió suficiente informaciónpara permitirnos procesar esta solicitud.Comuníquese con su dentista para obtenerinformación sobre este tratamiento.09 Las radiografías muestran que el diente nocumple con los requisitos para una corona. Eldiente podría arreglarse con un empaste.BTN-002 10/20 OCT10 Las radiografías muestran que el diente/losdientes puede(n) tener una infección;comuníquese con su dentista, ya que es posibleque se necesite otro servicio primero.11 Basado en las radiografías, los registros médicoso la información confirmada por su examen dedetección clínica, no necesita una limpiezaprofunda.12 Este servicio no se puede aprobar porque estárelacionado con un procedimiento denegadoen el mismo plan de tratamiento enviado porsu dentista.13 Basado en la información proporcionada por sudentista o un examen de detección clínica, sucondición dental actual es estable y el serviciosolicitado no es necesario en este momento.14 Basado en las radiografías o la informaciónconfirmada por su examen de detecciónclínica, el diente/los dientes se ha(n)desgastado naturalmente o el desgaste ha sidocausado por el rechinamiento de los dientes(bruxismo). El servicio solicitado no es unbeneficio del programa a menos que hayacaries o un diente roto.15 Las radiografías muestran que el diente estádemasiado desgastado y no puede repararse. Sudentista puede ofrecer un tratamiento diferente.16 Nuestros registros indican que el diente se hareparado con un empaste o una corona deacero inoxidable.17 Las radiografías muestran que el serviciosolicitado no se puede aprobar porque laenfermedad de las encías ha destruido el huesoalrededor del diente. Su dentista puede ofrecerun tratamiento diferente.18 No se pudieron verificar los requisitosmínimos para los correctores dentales.19 Una dentadura postiza parcial puede ser unbeneficio solo cuando hay una dentadura postizacompleta en el arco dentario opuesto.