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ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-723-7702 (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-723-7702 (TTY: 711). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-723-7702 (TTY: 711) �費獲得語言援助服務。請致電 1-877-723-7702（TTY：711）。 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-723-7702 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오 PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-723-7702 (TTY: 711). 1-877-723-7702 اتصل برقم . فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان ، إذا كنت تتحدث اذكر اللغة : ملحوظة .(711 : )رقم هاتف الصم والبكم ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-723-7702 (телетайп: 711). ચુ ના: જો તમેજરાતી બોલતા હો, તો િન:લ્કુ ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટઉપલબ્ધ છ. ફોન કરો 1-877-723-7702 (TTY: 711). با . تسهیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراهم می باشد ، اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید : توجه . ( تماس بگیرید TTY: 711) 1-877-723-7702 CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-723-7702 (TTY: 711). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-723-7702 (TTY: 711). ध्यान दें: यदि आप हिंदी बोलते हैं तो आपके लिए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 1-877-723-7702 (TTY: 711) पर कॉल करें। ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-723-7702 (ATS : 711). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-877-723-7702 (TTY: 711). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-723-7702 (TTY: 711).

Blue Cross Community MMAI LISTA DE MEDICAMENTOS INCLUIDOS DEL 2022 B. Preguntas más frecuentes (FAQ, en inglés) Encuentre las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede revisar todas las FAQ para obtener más información o buscar una pregunta y una respuesta. B1. ¿Qué medicamentos con receta se encuentran en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Llamamos “Lista de Medicamentos” a la Lista de Medicamentos Cubiertos para abreviar). Los medicamentos que se encuentran en la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página XI son los medicamentos que cubre Blue Cross Community MMAI. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia es parte de nuestra red si tenemos un acuerdo con ella para que trabaje con nosotros y, así, proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”. Blue Cross Community MMAI cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios en la lista de medicamentos si se cumplen las siguientes condiciones: su médico u otra persona que receta indica que los necesita para mejorar o mantenerse saludable, y usted surte la receta en una farmacia de la red de Blue Cross Community MMAI. Es posible que Blue Cross Community MMAI tenga pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (consulte la pregunta B4 a continuación). También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en http:/ /www.bcbsil.com/mmai o llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-723-7702 (TTY 711). Estamos disponibles los siete (7) días de la semana. El horario de atención de nuestro centro de llamadas es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Durante los fines de semana y los feriados federales, está disponible un servicio de mensajería de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante del Departamento de Servicios para Miembros le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día hábil. Esta llamada es gratuita. B2. ¿Cambia alguna vez la Lista de Medicamentos? Sí, y Blue Cross Community MMAI debe seguir las normas de Medicare y Medicaid cuando realiza cambios. Podemos agregar medicamentos a la Lista de Medicamentos o eliminar algunos durante el año. ivSi tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY 711). Estamos disponibles los siete (7) días de la semana. El horario de atención de nuestro centro de llamadas es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Durante los fines de semana y los feriados federales, está disponible un servicio de mensajería de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante del Departamento de Servicios para Miembros le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día hábil. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http:// www.bcbsil.com/mmai.

Blue Cross Community MMAI LISTA DE MEDICAMENTOS INCLUIDOS DEL 2022 También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no una autorización previa para algún medicamento. (Una autorización previa es el permiso otorgado por Blue Cross Community MMAI antes de que usted pueda obtener un medicamento). Añadir o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado límites de cantidades). Añadir o cambiar restricciones de terapia escalonada con respecto a un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). Para obtener más información sobre estas normas de medicamentos, consulte la pregunta B4. Si está tomando un medicamento que estaba cubierto al comienzo del año, por lo general, no retiraremos ni cambiaremos la cobertura de ese medicamento durante el resto del año, a menos que ocurra alguno de los siguientes eventos: surja un nuevo medicamento más económico en el mercado que sea tan efectivo como alguno de los medicamentos que se encuentran en la Lista de Medicamentos actual, o nos enteramos de que un medicamento no es seguro, o un medicamento es retirado del mercado. En las preguntas B3 y B6 que se encuentran a continuación, se entrega más información sobre lo que sucede cuando la Lista de Medicamentos cambia. Siempre puede revisar la Lista de Medicamentos actualizada de Blue Cross Community MMAI en línea en http://www.bcbsil.com/mmai. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-723-7702 (TTY 711) para solicitar ver la Lista de Medicamentos actual. Estamos disponibles los siete (7) días de la semana. El horario de atención de nuestro centro de llamadas es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Durante los fines de semana y los feriados federales, está disponible un servicio de mensajería de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante del Departamento de Servicios para Miembros le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día hábil. Esta llamada es gratuita. Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY 711). Estamos disponibles los siete (7) días de la semana. El horario de atención de nuestro centro de llamadas es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Durante los fines de semana y los feriados federales, está disponible un servicio de mensajería de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante del Departamento de Servicios para Miembros le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día hábil. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http:// www.bcbsil.com/mmai. v

Blue Cross Community MMAI LISTA DE MEDICAMENTOS INCLUIDOS DEL 2022 B3. ¿Qué sucede cuando hay un cambio en la Lista de Medicamentos? Algunos cambios a la Lista de Medicamentos serán inmediatos. Por ejemplo: Un nuevo medicamento genérico se encuentra disponible. A veces, sale al mercado un nuevo medicamento genérico que es tan efectivo como alguno de los medicamentos de marca que se encuentran en la lista de medicamentos actual. Cuando eso sucede, podemos retirar el medicamento de marca actual y agregar el nuevo medicamento genérico, pero su costo por el nuevo medicamento permanecerá igual. Cuando agregamos un nuevo medicamento genérico, también podemos decidir mantener el medicamento de marca en la lista, pero cambiar las reglas de cobertura o los límites. Es posible que no le avisemos antes de hacer el cambio, pero le enviaremos información acerca del cambio específico que hicimos una vez que este ocurra. Usted o su profesional de la salud pueden solicitar una excepción a estos cambios. Le enviaremos una notificación con los pasos que puede tomar para una excepción. Consulte la pregunta B10 para obtener más información sobre las excepciones. Se retira un medicamento del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) señala que un medicamento que está tomando no es seguro o el fabricante del medicamento retira un medicamento del mercado, lo sacaremos de la Lista de Medicamentos. Si está tomando el medicamento, le haremos saber. Si está tomando el medicamento, debe hablar con su médico acerca de los próximos pasos. Su médico determinará cuál es el mejor plan de tratamiento para usted. No deje de tomar su medicamento. Comuníquese con su farmacéutico o médico para hablar sobre las opciones de tratamiento. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los medicamentos que usted toma. Le diremos con anticipación acerca de estos otros cambios a la Lista de medicamentos. Estos cambios pueden ocurrir si: La FDA proporciona nuevas guías o hay nuevas pautas clínicas sobre un medicamento. Agregamos un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado y Reemplazar un medicamento de marca que actualmente está en la Lista de Medicamentos o Cambiar las reglas o límites de cobertura para el medicamento de marca. Cuando estos cambios sucedan: Le avisaremos por lo menos 30 días antes de sacarlo de la Lista de Medicamentos o le avisaremos y le daremos la cantidad de medicamentos para 30 días después de que pida una renovación. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro recetador. Pueden ayudarlo a decidir: si hay algún medicamento similar en la Lista de Medicamentos que pueda tomar en su lugar, o pedir una excepción a estos cambios. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta B10. viSi tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY 711). Estamos disponibles los siete (7) días de la semana. El horario de atención de nuestro centro de llamadas es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Durante los fines de semana y los feriados federales, está disponible un servicio de mensajería de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante del Departamento de Servicios para Miembros le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día hábil. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http:// www.bcbsil.com/mmai.

Blue Cross Community MMAI LISTA DE MEDICAMENTOS INCLUIDOS DEL 2022 B4. ¿Existen restricciones o límites en la cobertura de medicamentos, o hay acciones necesarias que se deban realizar para obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o límites en la cantidad que puede adquirir. En algunos casos, usted, su médico u otra persona que receta deben cumplir con algún requerimiento antes de que pueda tomar el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otra persona que receta deben obtener una aprobación de Blue Cross Community MMAI antes de surtir la receta médica. Blue Cross Community MMAI podría no cubrir el medicamento si no obtiene una aprobación. Cantidades límite: En ocasiones, Blue Cross Community MMAI limita la cantidad de un medicamento que puede adquirir. Terapia escalonada: En ocasiones, Blue Cross Community MMAI le pide que realice una terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar medicamentos en un orden determinado para tratar su problema médico. Es posible que tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Si desea saber si existen requisitos o límites adicionales para su medicamento, consulte las tablas que se encuentran en las páginas 1-72. Igualmente, si desea obtener más información, puede visitar nuestro sitio web en http://www.bcbsil.com/mmai. Hemos publicado documentos en línea en los que se explican nuestras restricciones con respecto a la autorización previa y la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro recetador. Ellos podrán ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que solicitar una excepción. Consulte las preguntas de la B10 a la B12 para obtener más información acerca de las excepciones. B5. ¿Cómo sabré si el medicamento que deseo tomar tiene límites o si se requiere realizar acciones para obtenerlo? La tabla de medicamentos en la página XI tiene una columna llamada "Acciones, restricciones o límites necesarios relativos al uso". B6. ¿Qué sucede si Blue Cross Community MMAI cambia las normas sobre algunos medicamentos (por ejemplo, restricciones relativas a la autorización previa [aprobación], a las cantidades límite o a la terapia escalonada)? En algunos casos, le informaremos con antelación si agregamos o cambiamos las restricciones relativas a la aprobación previa, a las cantidades límite o a la terapia escalonada de un medicamento. Consulte la pregunta B3 para obtener más información sobre este aviso anticipado y las situaciones en las que no podamos informarle con antelación cuando cambien nuestras normas sobre los medicamentos de la Lista de Medicamentos. Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY 711). Estamos disponibles los siete (7) días de la semana. El horario de atención de nuestro centro de llamadas es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Durante los fines de semana y los feriados federales, está disponible un servicio de mensajería de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante del Departamento de Servicios para Miembros le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día hábil. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http:// www.bcbsil.com/mmai. vii

Blue Cross Community MMAI LISTA DE MEDICAMENTOS INCLUIDOS DEL 2022 B7. ¿Cómo puedo buscar un medicamento en la Lista de Medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar alfabéticamente por el nombre del medicamento, o bien Puede buscar por problema médico. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección Índice de Medicamentos Cubiertos. Puede encontrarlo en el índice que comienza en la página 73. Para buscar por problema médico, busque la sección llamada “Medicamentos Clasificados según el Problema Médico” en la página XIV. Los medicamentos de esta sección se clasifican en categorías según el tipo de problema médico para el que se utilicen. Por ejemplo, si padece una enfermedad cardíaca, debería revisar la categoría “Agentes cardiovasculares”. Allí encontrará los medicamentos que se emplean para el tratamiento de las enfermedades cardíacas. B8. ¿Qué pasa si el medicamento que deseo tomar no se encuentra en la Lista de Medicamentos? Si no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios para Miembros al 1-877-723-7702 (TTY 711), disponible los siete (7) días de la semana. El horario de atención de nuestro centro de llamadas es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Durante los fines de semana y los feriados federales, está disponible un servicio de mensajería de voz. Esta llamada es gratuita. Si se entera de que Blue Cross Community MMAI no cubrirá el medicamento, puede realizar una de las siguientes acciones: Solicite al Departamento de Servicios para Miembros una lista de medicamentos como el que desea tomar. A continuación, muéstrele la lista a su médico o a otra persona que receta. Ellos pueden recetar un medicamento que sea similar al que desea tomar y que se encuentre en la Lista de Medicamentos. O Puede solicitar al plan de salud que haga una excepción para cubrir su medicamento. Consulte las preguntas de la B10 a la B12 para obtener más información acerca de las excepciones. B9. ¿Qué pasa si soy un miembro nuevo de Blue Cross Community MMAI y no puedo encontrar mi medicamento en la Lista de Medicamentos o si tengo un problema para obtener un medicamento? Podemos brindar ayuda. Podemos cubrir un suministro provisional de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días desde su inscripción en Blue Cross Community MMAI. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro recetador. Ellos podrán ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que solicitar una excepción. Si su re

Blue Cross Community MMAISM 2022 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) Introducción Este documento se denomina Lista de Medicamentos Cubiertos (también conocida como Lista de Medicamentos). Le indica los medicamentos con receta, y los medicamentos y los artículos de venta libre que tienen cobertura de Blue Cross Community MMAI.