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Lista demedicamentoscon receta médicaRegístrese e inicie sesión en horizonNJhealth.com.Lo que obtiene con los beneficios de Horizon NJ Health.La mayoría de los medicamentos con y sin recetamédica (de venta libre) están cubiertos sin cargo ocon un cargo mínimo para usted, siempre y cuandosu médico los solicite y sean parte de nuestra lista demedicamentos aprobados. Un comité de médicosy farmacéuticos revisa la lista de medicamentosen nuestra lista de medicamentos aprobados paragarantizar que los medicamentos sean segurosy efectivos. Si su médico decide que usted debetomar un medicamento que no está en la listaSímboloCAPS@de medicamentos aprobados o que necesita unaaprobación previa, incluida una excepción demedicamento de marca, él/ella puede llamar ysolicitar un permiso especial para que usted recibael medicamento. Su médico puede llamar a nuestroDepartamento de Farmacias al 1-800-682-9094(TTY: 711).Para encontrar una farmacia cerca de usted, visitehorizonNJhealth.com/findadoctor o llame a Serviciospara Miembros al 1-800-682-9090 (TTY: 711).SignificadoMedicamentos de marcaNecesita aprobación previa o se aplican otras limitacionesYOSignifica “años” (years old)*Se aplican limitaciones (cantidad, edad) Sujeto a terapia de pasos de agentes de primera líneaLTCAtención de largo plazo (Long-Term Care)OTCDe venta libre (Over-the-Counter)Algunos miembros pueden obtener la cobertura de sus medicamentos para VIH/SIDA a través del Programa deDistribución de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Distribution Program, ADDP).Los derivados de la vitamina A se consideran beneficios de farmacia no cubiertos para miembros de 35 años o más.Tenga en cuenta que los medicamentos oncológicos orales tienen surtidos iniciales de 14 días cuando corresponda. Una lista de medicamentos aprobados es una lista de medicamentos aprobados cubiertos porHorizon NJ Health. Sus recetas pueden ser surtidas en cualquier farmacia participante.Tenga en cuenta que el límite de suministro máximo es de 30 días. Para verificar un medicamento que no figura enesta lista de medicamentos aprobados, llame a nuestro Departamento de Farmacias al 1-800-682-9094.horizonNJhealth.comLos productos son proporcionados por Horizon NJ Health. Las comunicaciones son emitidas por Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey en calidadde administrador de programas y relaciones con proveedores para todas sus compañías. Ambas son licenciatarias independientes de Blue Cross BlueShield Association. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross Blue Shield Association. El nombre y lossímbolos de Horizon son marcas registradas de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. 2021 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, ThreePenn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.ECN003937 (0921) 086-21-98
iraterone250 olacetasol hcacetazolamideacetic acidacetylcysteineacid jellyACTEMRAsyringe@*ACTHAR HP @acyclovir capsule,tablet, oralsuspension,powder,vial*acyclovir ointment@*ADACEL @*ADMELOG vial*ADMELOGSOLOSTAR@*ADVIL COLDAND SINUSAGGRENOX*AGRYLINAIMOVIG @ *AIRDUO* NZAalbuterol sulfate*albuterol ogliptin/Page 1 of tylineamlodipine*amlodipine/benazepril*ammonium ate*amoxicillin/clavulanate picillinANA-KITANADROL-50anastrozole itant*apri*apraclonidineAPTIVUS@*aquatab dARCALYST le ODT*ARISTADA*ARISTADA INITIO*ARIXTRA*armodafinil@*Aspercremelidocaine ne AMET*AVCaviane*AVONEX @*AVSOLA@*AXID AR (OTC)*aygestin*AZACTAM tracinbaclofenBAQSIMI*BD BENLYSTA@benzonatate( 11YO)*benzoyl peroxidecream, lotion*benztropine*BERINERT etamethasonevalerate*BETASERON @*betaxolol solution*bethanecholbicalutamide inbleph-10BLEPHAMIDEBOOSTRIX @*bosentan@*BOTOX omocriptine*budesonidenasalsusp ion, SR*bupropion lbital/aspirin/caffeine*May 2022
LIVI@*CAFCITcalcipotriene*calcitriolcalcium acetateCALDEROLcapecitabine @*CAPITROLcarbidopa*carbdopa/levodopa, ARBATROLCARBILEVcarboplatinCARDECCARDEC DMcarglumic acid*carisoprodol350mg*CARMOL 40CARMOL-HCcartia xtCATAPRES-TTS*carvedilol*CAYSTON*cefaclor, xonecefuroximecelecoxib*CENESTINcephalexinCEREZYME @CETACAINEcetirizine vimelineCHANTIX( 18YO)*Page 2 of 7CHEMETchemstrip bgCHILDREN’S ADVILchlorpheniraminechloral estyramine,lightchromagenciclopirox 8%*ciclopirox inacalcet*CINRYZE @*ciprofloxacin( 1YO)*ciprofloxacin ER( 18YO)*ciprofloxacin eyedrops*ciprofloxacin ocinolone*cisplatincitalopram*citric acidclarithromycin, SRclemastineclindamycinvaginal pension*clobetasol 0.05%cream*clobetasol E 0.05%cream*clobetasol ine ODT*COARTEM*codeine sulfatecolchicine capsule*colestipolcolocortCOLY-MYCINcolytecolyte cobalaminetablets, *cytarabineCYTOMELcytra SONEDARAPRIMdarifenacin demeclocycline*desipramine*desogestrel/ethin estradiol*desonide cream*desmopressin*desoximetasonegel,0.25% ointment,0.25% e*dexchloropheniramineDEXFERRUM Ediclofenac 1% gel*diclofenac NOTC0.1%gel*YO)(Not covered if 35diflunisaldigitekdigoxindiltia xtdiltiazemDIMETAPPdimethyl opinedipyridamoledisopyramidedisulfiram*divalproex sodiumMay 2022
/timolol maleateDOVATO@*doxazosin*doxepin*doxorubicin @*dextromethorphandoxycycline*dronabinol fumarate@*EFUDEX*EGRIFTA*ELAPRASE@*ELELYSO @ELIGARD @*ELIQUIS*ELLA*ELMIRONELOXATIN zide*Page 3 of 7ENBREL @*ENBREL MINI @*endodanENGERIX-B @*enoxaparinENSPRYNG@*entecavir*entex pseepinephrine*epinephrine jr*epitolEPIVIR HBV*epoprostenol @ERBITUX @erlotinib@*erythromycintopical solutionESBRIET@*escitalopram*ESCLIMESKALITH adiol*estradiol/norethindrone*estradiol patch*estradiol mideethyl chlorideetidronateetoposide @*EUFLEXXA @*EURAX*everolimus*EVRYSDI@*EXELON, patch*exemestane etablets/suspension*FARESTON@*felbamatefelodipine ERFenofibrate(generic Lofibra,generic Tricor48mgor145mg)*fentanyl patches@*fentanyl citrate, oraltransmucosal@*FERAHEME @FERRLECIT @ferrous sulfate*fexofenadine180mg, 30mg/5ml eam/ointment*fluocinolone oticoil*fluocinonide cream,gel, ointment*fluoritabfluorometholoneeye drops*FLUOROPLEXfluorouracil @*fluoxetine ML FORTEFML S.O.P.*folic acidFORADIL*FOSAMAX INFULPHILA@*FULVICIN *GATTEX@gavilyte-N*GAVRETO@*gemcitabine YA*GIVLAARI @*glipizide yrrolategriseofulvinguaifenesinguanfacine, ER*HHAEGARDA @*HaloperidolHAVRIX @*HECTOROLHEMANGEOL*hemrilhep-lockMay 2022
heparin sodiumHEPSERAHIPREXHIZENTRAhomatropine*HTL-Strefa DropletPen Needles/SyringesHUMATROPE @HUMIRA @*HUMULIN100U/mLvial*(only3mL vial ydrochlorothiazidehydrocodone /acetaminophen325mg*hydrocodone ne RIS @imatinib @*IMBRUVICA@*IMCIVREE@*imipramine*imiquimod hacin capsINFED @INFLECTRA@*INGREZZA*INNOHEPINSPRA*INSPIREASE*Page 4 of 7insulin glargine-yfgn*insulin lisprokwikpen75/25*insulin syringes*INTALINHALER*INTELENCE@*INTRON-A @INVEGASUSTENNA*INVEGATRINZA*INVIRASE@*iophen nriophen c-nriophen ecan @*iron complex*ISENTRESS@*isoniazidisosorbide zole*JJULUCA@*JUXTAPID@*JYNARQUE@*KKALBITOR orolac*ketorolac eyedrops*KEVZARA@*KORLYM @*KOSELUGO@Llabetalollacosamide*lactic acid*lactulose solution*LAMISIL anoprost*leflunomideletrozole @*leucovorin @*LEUKERANleuprolide@*levetiracetam, ER*levobunolollevocarnitinelevocetirizine 5mg*levofloxacin*levofloxacin eyedrops*levora*levororgestrel /ethinyl hydrocortisoneacetate chlorothiazide*lithium carbonatelithium citrateLITHOBIDloperamide*loratadine endazolmeclizinemedroxyprogesteroneacetate IM*mefloquine*megestrol*meloxicam*memantine IR*MENACTRA ONmercaptopurine @*mesalamine1.2g tabs,delayed release*mesalamineenema*metformin, ineMETHERGINEMay 2022
etoprololmetoprolol e lMOBANmodafinil*moexipril*mometasone*MONISTAT 7*mononessa*montelukast*MONUROLmorphine sulfatemorphine atemofetilMYOBLOC @NPage 5 of oxone nasal spray*naltrexone*naphazolin*naproxen tabs*250mg, sonesolution*neomycinNEPHRON FA*nevirapine@*next choice onedose*niacinniacin ER*nicardipine*nicotine chewing gum( 18YO)*nicotine lozenge ( 18YO)*nicotine transdermal( 18YO)*NICOTROLinhaler ( 18YO)*NICOTROL NS nasalspray ( @*nizatidinecapsules/tablets*NIZORAL A-D*nor-qd*norgestimate /ethinyl estradiol*norethinedrone /ethinyl estradiol*norlyroc*nortrel*nortriptyline*NPLATE EY@*ODOMZO@*OFEV@*ofloxacin eyedrops*ofloxacin otic*ogestrel*OGIVRI@*olanzapine*olanzapine le*omeprazole OTC*ondansetron*ondansetronODT*ONE o-est*oseltamivir*OTC omeprazolemagnesium*OTEZLA@*oticaine*oxaliplatin @*oxandroloneoxazepamOXBRYTA @*oxcarbazepineOXERVATE*OXLUMO@*oxybutynin, done tabletoxycodone er @*OXYCONTIN @*oxymorphone IROXYTROL (OTC)*Ppaclitaxel prazole*paromomycinparoxetine*paroxetine cr*peg 3350PEGASYS @*pen locarpinepimtrea*pindololMay 2022
ne/metformin*podofilox olyethylene glycolpotassium chloridepotassium razosinPRED INtablets*PREMPHASEPREMPROpretomanid*PREVACID24HR ctozoneprogesteronePROMACTA*prometh vc ( 2YO)*promethazine/codeine( 2YO)*promethazine/Page 6 of 7dextromethorphan( 2YO)*promethazine ( e*propoxyphene/acetaminophen*propranolol, hydrochlorothiazide*quinidineRrabeprazole 20mg*raloxifeneramipril*RAPAMUNERECOMBIVAX HB@*REBIF*REBLOZYL @*RECTIV@*REGRANEX*RELENZA ( 5YO) @*RENAXrenal (OTC)*RIABNI@ribavirin ronate 5mg,30mg, 35mg*RISPERDALCONSTA*risperidone*ritonavir role, *SSABRIL POWDERsalicylic um sulfide*sevelamercarbonate SK*SEROSTIM @*sertraline*SIGNIFOR@*sildenafil 20mgtablet@*silodosin*silver nitratesilver m fluoride*sodiumphenylbutyrate@sodium polysterenesulfonatesodium LINEDEPOT*sotalol @*STRIANT@*STRIBILD@*STROMECTOLsucralfate tabssulfacetamidesodium/sulfur atriptan*sunitinib malate@*SYMDEKO@*SYMJEPI*SYMLIN@*SYMTUZA@*SYNAGIS @*SYNAREL AKHZYRO @*tamoxifen @*tamsulosinTAXOTEREtelmisartan*temazepam*15mg, 30mgtemozolomide @*tenofovir disoproxilfumarate@*terazosinMay 2022
terbinafinetablets*terbutalineterconazole e gel SYNtilia fe*timolol NT*tobramycin*tobramycin/dexamethasone*tobramycin inhaledsolution*TOBREXOINTMENT*tolmetin sodiumtolnaftate*tolterodine, ER*topiramate*topotecan l er @*Page 7 of 7trandolapril*trandolapril gest lTRIKAFTA E*trinessa*trinessa A @*TURALIO@*tussigonTWINRIX @*TYVASO@*UUBRELVY@*UDENYCA@*undecylinic acid*unithroidUPNEEQ@*uroquid alproic O*vancomycin*VAQTA @*VELCADEvenlafaxine*venlafaxine ER*VENOFER @VENTAVIS@*verapamilVEXOLVICKS 44Mvicodin *VIRAMUNEXR@*VIROPTIC*VISICOLVISTOGARD@*vitamin MAX@*VYNDAQEL@*warfarinWELCHOL*XXENAZINE *XERAC-ACXARELTO*XGEVA*XOLAIR @XOSPATA@*XPOVIO@*XURIDEN@*YYODOXINZZADITOR OTC*zaleplon*ZARXIO@*ZAVESCA@*ZEGERID OTC*ZEMPLAR*ZENPEPzidovudine@*ZIEXTENZO @*zinc sulfateziprasidone*ZIRABEV@ZOKINVY@*ZOLADEX @*zoledronic acid*zolpidem*zolpidem ER*ZOMACTON@zonisamide*ZORBTIVE @*ZOSTAVAX @*zovia 1/35*zovia 1/50*ZYBAN ( 18YO)*ZYPREXARELPEVV*WMay 2022
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