Transcription
Praxis für ganzheitliche Schmerztherapieim Franziskus-CarréDr. Barbara Wilm und Ralf HeidlindemannHohenzollernring 70 – 48145 Münster – Telefon: 0251/9352460 – Fax: 0251/9352469E-Mail: info@schmerztherapie-carre.de - Web: www.schmerztherapie-carre.deKonto-Nr. 0006636314 – BLZ 40060614 – Ärzte- und ApothekerbankTerminabsprache / TerminabsageSehr geehrte Patientin / geehrter Patient,Ihre Behandlung erfolgt ausschließlich nach vorheriger Terminabsprache mit Ihnen.Kommen Sie daher bitte pünktlich.Wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie bitte mindestens 24 Stundenvorher ab.Nicht, mindestens 24 Stunden vorher, abgesagte Termine werden Ihnen nach der Gebührenordnung (GOÄ) und nach unserer Preisliste in voller Höhe in Rechnung gestellt. Die Höhe derAusfallgebühr bemisst sich nach den angegebenen Sätzen und der geplanten Behandlung.Mit freundlichen GrüßenDr. Barbara Wilm und Ralf HeidlindemannName des Patienten: .Datum / Ort: .Unterschrift des Patienten: .
Praxis für ganzheitliche Schmerztherapieim Franziskus-CarréDr. Barbara Wilm und Ralf HeidlindemannHohenzollernring 70 – 48145 Münster – Telefon: 0251/9352460 – Fax: 0251/9352469E-Mail: info@schmerztherapie-carre.de - Web: www.schmerztherapie-carre.deKonto-Nr. 0006636314 – BLZ 30060601 – Ärzte- und ApothekerbankEinverständniserklärungzur Erhebung / Übermittlung von Patientendatengem. §73 Abs.1b SGB VIch(Vorname, Name,)(Geburtsdatum, Wohnort)erkläre mich einverstanden, dass-mein behandelnder Arzt meine Behandlungsdaten und Befunde zum Zweck der beimÜberweisenden Arzt zur führenden Dokumentation und weiteren Behandlung an meinen Hausarzt übermittelt.der mich behandelnde Arzt bei meinem Hausarzt / Facharzt oder anderen Leistungserbringern die für meine Behandlung erforderlichen Behandlungsdaten und Befunde erhebt und für die Zwecke der von meinem behandelnden Arzt zu erbringenden ärztlichen Leistungen verarbeitet und nutzt.Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann.(Ort, Datum)(Unterschrift des Patienten bzw.gesetzlichen Vertreters)
Elektronische Schmerzbefragung „Pain Detect“Bitte aufmerksam und sorgfältig lesenSehr geehrte Patienten der Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie!Im Zuge der zunehmenden Qualitätssicherungsauflagen und -verpflichtungen in der Schmerztherapiesind wir gehalten mit unseren Patienten einmal im Quartal einen standardisierten Fragenkatalog auszuarbeiten. Dies soll der Qualität ihrer Behandlung dienen und ist nach den geltenden Auflagen unumgänglich. Mit ein wenig Wohlwollen ist der Aufwand auch tatsächlich nicht sehr groß. Unsere Mitarbeiter haben im Rahmen unserer Testungen im Durchschnitt etwa 45 Minuten zur Beantwortungaller Fragen benötigt, im schlimmsten Fall brauchen Sie einige Minuten länger. Dies sollte für Sieeine gut investierte Zeit in die Qualität ihrer Behandlungsdokumentation sein.Sicher haben sie schon erlebt, wie schwierig es ist, ihrem Arzt eine genaue Beschreibung ihrerSchmerzen zu geben. Er ist jedoch darauf angewiesen, genau zu erfahren, wie ihre Schmerzen beschaffen sind und wie sie auf die Schmerzbehandlung ansprechen. Ihre Angaben in dieser Schmerzbefragung dienen zunächst der Vorbereitung des ersten ärztlichen Gespräches und der Basisuntersuchung, später zur Dokumentation des Behandlungsverlaufs. In ihrem eigenen Interesse möchtenwir sie deshalb bitten, alle Fragen in Ruhe und mit Sorgfalt zu beantworten. Nehmen sie die Bearbeitung der Fragen deshalb bitte ernst und beantworten sie alle Fragen, auch die die ihnen unwichtigerscheinen, wahrheitsgemäß.Über den Datenschutz brauchen sie sich keine Sorgen zu machen, dieser ist uneingeschränkt gewährleistet und unterliegt ebenso strengen Auflagen wie die sonstige ärztliche Schweigepflicht. DieBearbeitung ihrer Angaben entspricht den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes. Ihre Daten werden in einem EDV-Dokumentationssystem, was nur berechtigten Mitarbeitern zugänglich istdie selbstverständlich ebenfalls der Schweigepflicht unterliegen, gespeichert und elektronisch ausgewertet. Hierbei fallen unlogische und widersprüchliche Antwortkombinationen schnell auf und führen zu wiederholtem Nachfragen bei Ihnen, wie Sie dieses oder jenes gemeint haben könnten. Diesist weder für Sie noch für unsere Mitarbeiter wünschenswert, deshalb hier nochmals unsere Bitte umsorgfältige Bearbeitung.Lesen sie bitte, bevor sie mit der Beantwortung der Fragen beginnen, die Bedienungsanweisungensorgfältig durch, dann ist der Umgang mit dem Gerät kinderleicht. Schwierigkeiten entstehen fastausschließlich durch unsachgemäßen Umgang aufgrund von nachlässigem Lesen der Fragen oderder Anleitungen. Sollten sie Probleme haben, oder mit der Beantwortung der Fragen oder dem Gerätnicht zurechtkommen, fragen sie unsere Mitarbeiter um Rat, hier erhalten sie dann die notwendigeUnterstützung.Schmerzzentren und -therapeuten streben eine kontinuierliche Verbesserung der medizinischen Versorgung an. Hierzu werden regelmäßig Daten durch ein wissenschaftliches Institut zur Qualitätsprüfung herangezogen. Zur Wahrung ihrer Patientenrechte werden die Daten hierzu pseudonymisiert,das heißt sie können keiner bestimmten Person zugeordnet werden.Zur Aufzeichnung, Bearbeitung und Speicherung ihrer Daten benötigen wir ihr Einverständnis, darumist ihre Unterschrift unter der nachfolgenden Erklärung für ihre Behandlung sehr wichtig. Natürlichkönnen sie dieses Einverständnis jederzeit widerrufen, doch müssen sie wissen, dass eine sinnvollemedizinische Maßnahme ohne kontinuierliche Evaluation wenig sinnvoll und selten erfolgreichdurchgeführt werden kann.Wir bedanken uns für Ihr Verständnis und freundliches Entgegenkommen!Ihr Schmerzteam
Einverständniserklärungzur elektronischen Schmerzbefragung „Pain Detect“Patient:Name:Vorname:Geb.-Dat.:Ich wurde darüber informiert und bin damit einverstanden, dass meine im Rahmen derelektronischen Befragung mit Pain Detect erhobenen Angaben/Daten bezüglich meinerSchmerzerkrankung auf elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und zur Dokumentation meiner Therapie, sowie ohne Namensnennung in pseudonymisierter Form (d.h. verschlüsselt, ohne Nennung meines Namens oder meiner Anschrift) zur wissenschaftlichenAuswertung und Qualitätsprüfung der medizinischen Versorgung verwendet werden können. Das zugehörige Informationsschreiben habe ich gelesen und dessen Inhalt zurKenntnis genommen.Münster, den . .20Patientenunterschrift
Name:Vorname:geb.:Hausarzt: inIch war / bin in Behandlung bei folgenden alte:wann?wo?aktuelle Medikation:Medikament / n:
Dr. Barbara Wilm und Ralf Heidlindemann Hohenzollernring 70 - 48145 Münster - Telefon: 0251/9352460 - Fax: 0251/9352469 E-Mail: info@schmerztherapie-carre.de - Web: www.schmerztherapie-carre.de Konto-Nr. 0006636314 - BLZ 40060614 - Ärzte- und Apothekerbank Terminabsprache / Terminabsage Sehr geehrte Patientin / geehrter Patient,
