WIXLIB

EspañolObstetrics & Gynecology3consecuencia, sólo aproximadamente 10 a 20% de las placentas previas a las 20 semanas de gestaciónpermanecerán como previas al final del tercer trimestre.21 La placenta en realidad no "migra". En lugar de esto,se piensa que la placenta pasa por un proceso denominado trofotropismo, creciendo hacia el área del útero conel mejor suministro sanguíneo (generalmente el fondo). A su vez, la porción de la placenta más cercana al cuellouterino experimenta una remisión y se atrofia. El resultado es que sólo una pequeña proporción de previasobservadas al principio del embarazo se mantienen hasta el término. Mientras más temprano en la gestaciónse detecta una placenta previa, mayor será la probabilidad de que se “resuelva” hacia el final del tercertrimestre.22No existe evidencia que sirva de guía para determinar el momento óptimo de repetir un estudio deimagen en los embarazos que se piensa tienen placenta previa. En pacientes estables es razonable realizar unultrasonido de seguimiento aproximadamente a las 32 semanas de gestación. Esto permite un tiempo adecuadopara la "resolución" de placentas de inserción baja y evita estudios potencialmente innecesarios. Puede valerla pena llevar a cabo un estudio adicional a las 36 semanas de gestación (si persiste la placenta previa) paradeterminar la ruta y momento óptimos para el parto. No existe un beneficio claro de realizar ultrasonidos másfrecuentes (por ejemplo, cada 4 semanas) en casos estables. Son numerosos los factores que influencian lasposibilidades de que persista una placenta previa hasta el parto, tales como un parto previo por cesárea, ladistancia del borde placentario que recubre el orificio del útero, y el grosor del borde placentario.15,22 En casosde parto previo por cesárea y placenta previa “resuelta” o placenta de inserción baja, existe un riesgoincrementado de ácreta y vasa previa, respectivamente. Estos temas se abordan más adelante.ManejoEl único método seguro y apropiado de parto para placenta previa es el parto por cesárea. En ausencia de ácretaéste se puede lograr por lo general utilizando una incisión uterina baja del segmento. Es importante que elcirujano se desempeñe rápidamente pero con cuidado, porque cortar la placenta a menudo se asocia conincremento del sangrado materno. Cuando la placenta se corta transversalmente, el cordón umbilical debepinzarse rápidamente después del parto para evitar una pérdida excesiva de sangre. Las incisiones verticalesaltas están justificadas en algunos casos para evitar la placenta, especialmente si la maternidad ya estásatisfecha o en casos de gestaciones pretérmino o situación transversa. A menudo es útil el ultrasonidopreoperatorio para determinar con precisión la ubicación placentaria y el sitio óptimo para la incisión uterina.Los médicos que operan deben ser experimentados debido al aumento de los riesgos y a la dificultad delprocedimiento.23Existe un mayor riesgo de hemorragia posparto en el contexto de placenta previa, incluso sin ácreta. Amenudo, esto es atribuible a sangrado difuso en el sitio de implantación de la placenta en el segmento uterinoinferior. Además de los uterotónicos, pueden ser útiles otras medidas como "sobresuturar" el lecho placentario,taponamiento con balón intrauterino, y sutura de B-Lynch u otras suturas de compresión. El parto por cesáreadebido a placenta previa generalmente se puede realizar de forma segura usando anestesia regional, yreservando la anestesia general para pacientes inestables, la necesidad de una histerectomía, y otrasindicaciones no obstétricas. De hecho, la anestesia general puede incrementar la pérdida de sangre sin mejorarla seguridad en casos de placenta previa.24Aunque el parto por cesárea es universalmente aceptado como el manejo óptimo si la placenta recubreel orificio endocervical, si la placenta está a 2 cm o más del orificio, es apropiada una prueba de trabajo de partoy el riesgo de hemorragia es aceptable.25,26 A la inversa, si hay menos de 1 cm entre el borde de la placenta y elorificio cervical las posibilidades de hemorragia son tan altas como para justificar un parto por cesáreaprogramado.26,27 El manejo óptimo de las pacientes con 1.0 a 2.0 cm entre el orificio cervical y la placenta esincierto (Fig. 3). Los índices de éxito de parto vaginal varían entre 76.5% y 92.9% en series pequeñas.27-29 Esrazonable individualizar el manejo de estas pacientes.SilverImplantación anormal de la placenta(Obstet Gynecol 2015;126:654-68) 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologistswww.greenjournal.org

EspañolObstetrics & Gynecology4Fig.1. A. Aparente placenta previa en el ultrasonido transabdominal. La flecha muestra la placenta aparentementerecubriendo el orificio endocervical. B. La misma paciente sin previa en el ultrasonido transabdominal después deresolución de contracción uterina focal. La flecha muestra el orificio endocervical sin placenta.Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.Fig. 2. Placenta previa verdadera en el ultrasonido transvaginal.Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.SilverImplantación anormal de la placenta(Obstet Gynecol 2015;126:654-68) 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologistswww.greenjournal.org

EspañolObstetrics & Gynecology5Fig. 3. Placenta de “inserción baja” en el ultrasonido transvaginal. La distancia entre el borde placentario y el cuellouterino se visualiza con claridad a pesar de que la cabeza fetal cubre el cuello uterino. D, distancia.Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.El momento óptimo para el parto en los casos "estables" de placenta previa también es controvertido.Los beneficios de un parto programado en circunstancias óptimas y antes del trabajo de parto o de un sangradodeben sopesarse frente a los riesgos de la prematuridad. No existen datos de calidad para utilizar como guíapara el manejo, y es difícil analizar cohortes retrospectivas porque muchos estudios no diferencian entre partoelectivo y parto de emergencia. El riesgo de sangrado, trabajo de parto, o sangrado y trabajo de parto que llevana la necesidad de un parto de emergencia se incrementa con una mayor edad gestacional, y los riesgos demorbilidad asociados con prematuridad disminuyen al avanzar la edad gestacional. Un análisis de decisiónconcluyó que la estrategia óptima era el parto programado a las 36 semanas de gestación.30 Este problema estábien resumido en una revisión realizada por Blackwell, quien llegó a la conclusión de que las mujeres conplacenta previa no complicada deben someterse a un parto por cesárea pretérmino tardía programada entrelas 36 0/7 y 37 0/7 semanas de gestación.31,32 No hay necesidad de evaluar la madurez fetal con amniocentesis.Un parto en fechas más tempranas puede estar justificado para aquellas pacientes con hemorragia vaginalsignificativa, trabajo de parto u otras comorbilidades como la obesidad o múltiples cesáreas previas.31El fundamento de la atención médica antes del parto es el "manejo expectante." La mayoría de lasmujeres con placenta previa asintomática (sin sangrado ni contracciones) se manejan de forma ambulatoria.Varios,33,34 pero no todos35 los estudios retrospectivos muestran resultados similares con manejo ambulatorio,a un costo menor. Por el contrario, se recomienda la hospitalización en la mayoría de los casos de sangradovaginal o de contracciones uterinas. Un ensayo controlado al azar pequeño no observó diferencia en losresultados entre pacientes con atención externa comparados con las hospitalizadas después de un períodoinicial de hospitalización y estabilización luego de un episodio único de sangrado.36 Es difícil estandarizar unmanejo hospitalario para placentas previas sintomáticas, dada la naturaleza potencialmente episódica delsangrado vaginal. No obstante, la mayoría de los expertos aconsejan hospitalización para mujeres con múltiplesepisodios de sangrado o en los casos en los que la paciente tiene acceso limitado a atención médica adecuada.37 Es conveniente considerar los corticoides para fomentar la madurez pulmonar fetal en todos los casos deplacenta previa; y siempre se debe dar en los casos de manejo expectante después de sangrado vaginal antesde las 34 semanas de gestación. El uso de tocólisis en mujeres con placenta previa es motivo de debate y subeneficio potencial sigue siendo incierto.Aunque a menudo se prescribe, los beneficios del reposo en cama, reposo pélvico o reducción de laactividad continúan sin comprobarse. El cerclaje se propuso para estabilizar potencialmente el cuello uterinoy disminuir el sangrado, y un pequeño estudio prospectivo observó un aumento en el peso al nacer y en la edadgestacional después de la colocación de cerclaje,38 sin embargo, otro estudio un poco más grande no mostróbeneficio del cerclaje.39 En conjunto, no hay beneficio claro del procedimiento en mujeres con placenta previay no se recomienda.SilverImplantación anormal de la placenta(Obstet Gynecol 2015;126:654-68) 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologistswww.greenjournal.org

EspañolObstetrics & Gynecology6VASA PREVIAAntecedentesLa vasa previa se define como vasos fetales que corren a través de las membranas fetales, sobre o cerca delorificio endocervical y sin la protección de la placenta o del cordón umbilical (Fig. 4). Es poco común y ocurreen 1 de cada 2,500 a 1 de cada 5,000 embarazos.40-42 La fisiopatología es incierta, pero de alguna manera sesuperpone con placenta previa. Los factores de riesgo incluyen placenta succenturiata o placenta bilobulada,inserción velamentosa del cordón umbilical, placenta previa o placenta de inserción baja en el segundotrimestre, y gestación múltiple.41,43-45Implicaciones clínicasLa vasa previa no diagnosticada se asocia con una tasa de hasta 60% de mortalidad perinatal,41 como resultadode hemorragia fetal-neonatal y exanguinación, si los vasos fetales se desgarran en el proceso de rupturaespontánea o artificial de las membranas y trabajo de parto. Debido a que todo el volumen de sangre fetal esgeneralmente menos de 100 mL/kg, un sangrado clínicamente importante puede ser rápido. Además, existe unriesgo teórico de flujo sanguíneo comprometido para el feto por compresión y oclusión de los vasos fetales porla parte de presentación del mismo feto. La vasa previa también se asocia con un mayor riesgo de partopretérmino y de complicaciones asociadas con prematuridad. En la mayoría de los casos, esto es el resultadode parto pretérmino iatrogénico con la intención evitar la muerte fetal.La variable más importante que influencia el resultado fetal-neonatal es el diagnóstico prenatal.Oyelese y colaboradores40 observaron un índice de supervivencia del 97% en los casos de diagnóstico prenatalen comparación con sólo el 44% cuando el diagnóstico se realizó durante el parto, en una cohorte de 155mujeres con vasa previa. La edad gestacional al momento del parto es la única variable adicional asociada a losresultados perinatales.41DiagnósticoEn pocas ocasiones, el diagnóstico se puede producir mediante la palpación de los vasos fetales o de taquicardiafetal y patrón sinusoidal en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal. Debido a que estos métodos no sonconfiables y están asociados con índices inaceptablemente altos de mortalidad, se pensó que la morbilidadresultante de vasa previa era inevitable. Sin embargo, la condición se diagnostica ahora con frecuencia porultrasonografía prenatal. Es una norma evaluar la ubicación de la placenta, la inserción del cordón y el númerode lóbulos placentarios como parte del ultrasonido obstétrico a mitad del embarazo. Cuando se observan casosde placenta de inserción baja, placenta multilobulada, placenta succenturiata lobulada, o inserción velamentosadel cordón umbilical, se debe realizar una detección dirigida de vasa previa mediante ultrasonido transvaginaly Doppler a color.Los hallazgos típicos incluyen un cuerpo tubular ecolúcido lineal que recubre el orificio cervical en elultrasonido en escala de grises. El Doppler a color muestra el flujo a través de la estructura y el Doppler pulsadomuestra las formas de onda vasculares fetales (Fig. 5). Es de destacar que una "asa libre" del cordón umbilicalpuede recubrir el orificio cervical y simular una vasa previa. En consecuencia, es importante rastrear lainserción de los vasos y demostrar que no se "mueven" con el cambio de la posición materna. También puedeser útil usar la posición de Trendelenburg para sacar la parte de presentación del feto de la pelvis. Además deevaluar si el vaso se mueve, esto puede permitir una mejor visualización de los vasos en el ultrasonido sin lacompresión de la parte que se presenta.46 Es probable que una combinación tanto del ultrasonidotransabdominal como del transvaginal ofrezca la mejor precisión diagnóstica.23SilverImplantación anormal de la placenta(Obstet Gynecol 2015;126:654-68) 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologistswww.greenjournal.org

EspañolObstetrics & Gynecology7Fig. 4. Vasa previa. Los vasos fetales atraviesan las membranas fetales no soportados por la gelatina de Wharton.Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.Se ha informado que las características de desempeño de la ultrasonografía para la detección de vasaprevia son excelentes.42,43,47,48 Sin embargo, estos estudios pueden sobrestimar la precisión, ya que se llevarona cabo en centros de especialidad, el número de vasas previas era pequeño, y las cohortes evaluadas estabansujetas a sesgo. El Power Doppler, ultrasonido tridimensional, y las imágenes por resonancia magnética hansido reportados como modalidades beneficiosas para diagnosticar la vasa previa.49,50 Sin embargo, no está claroque sean superiores al ultrasonido bidimensional solo. Cabe señalar que si bien es posible diagnosticar la vasaprevia antes del parto, algunos casos pueden ser pasados por alto en centros competentes.37ManejoEl manejo óptimo de vasa previa sigue siendo controvertido debido a la falta de datos de calidad. En general seacepta que el parto debe ocurrir por cesárea antes del inicio del trabajo de parto o de la ruptura de membranas.Al igual que con las placentas previa y ácreta, el riesgo de muerte perinatal aumenta (como resultado delaumento de las posibilidades de trabajo de parto, hemorragia, y ruptura de membranas), mientras que losriesgos de prematuridad disminuyen al avanzar la edad gestacional. Un análisis de decisión señaló que el partoprogramado entre las 34 y 35 semanas de gestación es óptimo sin necesidad de evaluar la madurez pulmonarfetal.51 Otros también recomiendan de 35-36 semanas de gestación.49 Se debe realizar una cesárea urgente encasos de sangrado vaginal con sospecha de vasa previa.23,52Otra área de incertidumbre es la necesidad de hospitalización. El manejo de las pacienteshospitalizadas permite teóricamente el parto oportuno en casos de hemorragia, ruptura de membranas otrabajo de parto y podría salvar vidas. Muchas autoridades en la materia aconsejan la hospitalización a las 3032 semanas de gestación.53 Por otra parte, el beneficio continúa sin ser probado y la atención de pacientesexternas se ha asociado a excelentes resultados.53 La probabilidad de sangrado en mujeres con placenta previaes menor si el cuello uterino tiene más de 2.5 cm de longitud.54 Sobre la base de esta observación, así como deuna menor probabilidad de trabajo de parto, las mujeres con longitud cervical normal son las mejorescandidatas para el manejo ambulatorio.SilverImplantación anormal de la placenta(Obstet Gynecol 2015;126:654-68) 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologistswww.greenjournal.org

EspañolObstetrics & Gynecology8Fig. 5. Vasa previa. Doppler a color demostrando los vasos fetales sobre el cuello uterino. Doppler de ondas de pulsomostrando flujo pulsátil en los vasos.Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.Si se sospecha vasa previa, vale la pena repetir el ultrasonido en el tercer trimestre debido a queaproximadamente 15% de las vasas previas aparentes se resolverán para el final del tercer trimestre.55 Al igualque con la placenta previa, la frecuencia óptima de ultrasonidos para los casos de sospecha de vasa previa esincierta. Si se sospecha de vasa previa a las 20 semanas de gestación, es razonable realizar ultrasonidos deseguimiento en las semanas 28-30 y 32-34 de gestación para confirmar la persistencia del diagnóstico antesdel parto prematuro indicado a través de cesárea. Han existido informes de casos de ablación fetoscópica láserde vasa previa;56 sin embargo, hay muy pocos casos publicados para evaluar la relación riesgo-beneficio de esteprocedimiento.PLACENTA ÁCRETAAntecedentesLa placenta ácreta se define como una adhesión trofoblástica al miometrio sin intervenir la decidua. Si eltrofoblasto invade el miometrio se denomina placenta íncreta, y si invade el miometrio más allá de la serosa yhacia las estructuras circundantes tales como la vejiga, se denomina pércreta. A menudo, el término placentaácreta se utiliza para referirse a todo el espectro de condiciones incluyendo ácreta, íncreta y pércreta, así comoa casos clínicamente aparentes de placenta mórbidamente adherente. En este artículo, placenta ácreta serefiere al espectro a menos que se indique otra condición específicamente.En circunstancias normales, el trofoblasto deja de invadir el útero cuando alcanza la capa de Nitabuch(esponjosa) en la decidua. En los casos de ácreta, esto no sucede, posiblemente como resultado de una capa deNitabuch dañada o deficiente. La incidencia parece estar aumentando dramáticamente en los países de altoingreso y se piensa que es el resultado de un aumento similar en la tasa de partos por cesárea. En los EstadosUnidos, la incidencia aumentó de 1 en 30,000 embarazos en la década de 1960 a aproximadamente 1 en cada2,500 embarazos en una cohorte de 1985 a 1994.57 Esto aumentó más, a 1 de cada 533 embarazos, en unacohorte de 1982 a 2002.58 Otros informes más recientes mencionan un índice tan alto como 1 en cada 300embarazos, aunque se carece de datos precisos.59,60Independientemente de la incidencia de placenta ácreta, está claro que un parto previo por cesárea yespecialmente múltiples partos por cesárea son factores mayores de riesgo.60-63 Un estudio irlandés observóun índice creciente de ácretas específicamente en mujeres con cesáreas previas.63 Un gran estudioSilverImplantación anormal de la placenta(Obstet Gynecol 2015;126:654-68) 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologistswww.greenjournal.org

EspañolObstetrics & Gynecology9estadounidense multicéntrico de cohorte, observó un mayor riesgo de placenta ácreta al aumentar la cantidadde partos por cesárea 62 Esto fue especialmente cierto para las mujeres con placenta previa y cesáreasanteriores; en los casos de placenta previa, el riesgo de ácreta fue de 3%, 11%, 40%, 61% y 67% para elprimero, segundo, tercero, cuarto y quinto o más partos por cesárea, respectivamente.62 Es de destacar que elíndice de ácreta aumenta con el incremento de partos por cesárea, incluso sin placenta previa.62Cualquier cirugía que dañe o incida transversalmente el endometrio aumenta el índice de una ácretasubsecuente. Esto incluye legrado uterino, miomectomía, radiación pélvica, y ablación endometrial.64-66 Lasmujeres con una ablación endometrial previa tienen un riesgo particularmente alto de placenta ácreta. Otrosfactores de riesgo incluyen tabaquismo, fertilización in vitro, edad materna avanzada, multiparidad, placentaprevia y un corto intervalo entre un parto previo por cesárea y un siguiente embarazo.58,67,68 Es probable quela técnica quirúrgica juegue un papel en la fisiopatología de la ácreta, porque los índices varían en todo elmundo, y algunas pero no todas las mujeres con factores de riesgo desarrollan la condición.Implicaciones clínicasLa placenta ácreta se asocia con una considerable morbilidad e incluso mortalidad materna y fetal. Lascomplicaciones maternas son principalmente resultado de hemorragia masiva. De hecho, muchos de los casosse asocian a "hemorragia audible." A su vez, esto conduce a coagulación intravascular diseminada, insuficienciamultiorgánica, necesidad de cirugía adicional incluyendo histerectomía, tromboembolia, e incluso la muerte.La mediana estimada de pérdida de sangre en cohortes de ácretas oscila entre 2,000 y 7,800 mL.69 Delmismo modo, la mediana del número de unidades de sangre transfundida es de cinco69 y muchas mujeresrequieren múltiples unidades de sangre y otros productos sanguíneos.69-73 En una serie de 76 casos en Utah, el28% tuvo coagulación intravascular diseminada.70 La morbilidad materna es común y 25-50% de las pacientesingresan a la unidad de cuidados intensivos.70,71 Hay un mayor riesgo de tromboembolia, pielonefritis,neumonía, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, e insuficiencia renal.70,74 Las infecciones también soncomunes y pueden presentarse en la herida, abdomen, o en la cúpula vaginal.70,75,76 Las fístulas vesicovaginalesson poco comunes, pero son una causa grave de morbilidad.77 Por último, la muerte materna se ha reportadoen hasta un 7% de los casos.74 La mayoría de grandes series recientes tienen menores tasas de muertematerna.69-73 Sin embargo, es probable que la verdadera cantidad de estas muertes sea mayor que la reportada.Las complicaciones quirúrgicas también son comunes debido a la necesidad frecuente dehisterectomía, lo que puede ser difícil técnicamente. El problema más frecuente es la lesión a la vejiga. Sinembargo, es difícil evaluar el verdadero índice de cistostomías incidentales ya que se realizan a menudo demanera intencional para facilitar la cirugía y evitar una lesión mayor. Se ha informado de lesión ureteral en 1015% de las pacientes.75,76 Otras complicaciones menos comunes incluyen lesión en el intestino, grandes vasos,y nervios de la pelvis. Estas morbilidades son más probables en casos de pércreta. Por último, muchas mujeresnecesitan operaciones repetidas para controlar la hemorragia, tratamiento de infecciones, o para tratar unalesión en una estructura pélvica.Las complicaciones neonatales son principalmente resultado de parto pretérmino. La edad gestacionalpromedio del parto de ácretas es por lo general 34-36 semanas de gestaci

valor predictivo negativo de 99.8% para previa.19 El ultrasonido translabial es otra alternativa más precisa en lugar del ultrasonido transabdominal. 20. Cabe destacar que muchas de las placentas previas detectadas en la mitad del embarazo durante los ultrasonidos de rutina ya no estarán presentes en el momento del parto.