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112. Objetivos2.1 Objetivo generalAnalizar los cambios en la agudeza visual y la sensibilidad al contraste entécnicas de cirugía refractiva LASIK Wavefront.2.2 Objetivos específicos Comparar como afecta la agudeza visual y la sensibilidad al contraste alos pacientes que se aplica la técnica refractiva LASIK. Evidenciar los cambios de la sensibilidad al contraste que se generaránal aplicar la técnica de cirugía refractiva LASIK. Identificar la variabilidad de la agudeza visual luego de la realización de lacirugía refractiva a los cuales se ven inmersas las personas que sesometen a este tipo de cirugías refractivas.3. JustificaciónEs necesario que se realicen estudios para determinar el nivel de impactode los defectos visuales a los que se genera mayor efecto en la sensibilidad alcontraste. Las diversas investigaciones que se han desarrollado no miden laprecisión de la variabilidad de la agudeza visual con respecto a la sensibilidad alcontraste de cada uno de los pacientes al aplicarle una cirugía refractiva, sinoque se dedican a esbozar el riesgo que este tipo de cirugía puede ocasionar(7,8).La relevancia de la presente revisión bibliográfica está determinada paratener presente en la consulta de optometría al realizarle la toma del defectorefractivo a cada uno de los pacientes que son aptos para una cirugía refractivaLASIK, tomarle la sensibilidad al contraste a cada uno de estos y así poder

12determinar en una posterior revisión post quirúrgica que tanto se afectó estasvariables (7,11).Con el análisis de esta revisión bibliográfica se compararán dos factoresimportantes en la visión como es la agudeza visual y la sensibilidad al contraste,luego de aplicar la técnica de cirugía refractiva LASIK, teniendo en cuenta que lasensibilidad al contraste tiene como características fundamental que un pacienteprecise mucho contraste para así lograr distinguir un objeto presentará un valorde sensibilidad al contraste muy bajo y por tanto tendrá disminuida la visión; ypor el contrario, si distingue los objetos con menor contraste tendrá elevada lasensibilidad al contraste y mayor agudeza visual (12).De igual forma, con miras a mejorar continuamente los procedimientos quellevan consigo con los profesionales de la salud visual el tratamiento mediantelas técnicas de refracción es necesario que se analizan y se traten de entenderlos efectos visuales que se producen en las personas. Cuando se conocencompletamente los riesgos que tiene al someterse a las diferentes opciones decirugía refractiva se podrán tomar mejores decisiones en materia de salud visual(13).Por esta razón, la presente investigación tiene alta importancia en eldesarrollo de medidas o en la identificación de cambios que se produzcandurante el momento de la cirugía refractiva LASIK con el fin de mejorar cada unode los aspectos que se llevan a cabo. De este modo, a pesar del conocimientoque se tiene sobre el tema no se han descubierto las formas de poder evitar estosdefectos o complicaciones que se generan de la operación o utilización de latécnica de refracción.

135. Marco teórico5.1 Cirugía refractiva LASIKLa técnica o cirugía refractiva por el método LASIK es, en la actualidad,una de las opciones más importantes, pues, la técnica LASIK es utilizada paracorregir diferentes problemas visuales que afectan la condición visual de unapersona, al momento de aplicar este procedimiento se aplica un láser paracambiar la forma de la córnea, para así mejorar de esta manera en que los rayosde luz provenientes del infinito óptico logren su enfoque en la retina (7).La queratomileusis in situ (LASIK) literalmente significa "escultura" de la"córnea", fue creada por el Dr. José I. Barraquer Moner que se desarrolló comouno de los primeros métodos de escultura a través del estroma para corregirerrores de refracción en 1948. Los primero procedimientos que aplicó Barraquerfue en congelar un disco de tejido corneal de la parte anterior de este antes deextraer el tejido estromal; a lo largo de los años se continuó dicho procedimiento,primero por medio de la técnica de no congelamiento Barraquer-KrumeichSwinger, donde el tejido se eliminó de la parte inferior del disco mediante unsegundo paso del microqueratomo. La queratomileusis in situ se desarrolló mástarde al pasar el microqueratomo por segunda vez directamente sobre el lechodel estroma. Este se conoció como queratoplastia lamelar automatizadademostrándose por primera vez en 1989 (13).El láser Excimer se remonta a 1900, en conjunto con la teoría cuánticaque condujo al descubrimiento de que este láser Excimer ultravioleta de 193 nmpodrían fotoablacionar el tejido sin daño térmico, sin generar alteración en losprimeros pacientes tratados a quien se les aplico esta técnica en 1988 (13).Diversos estudios muestran las diferentes técnicas que se derivan de latécnica LASIK. Rodríguez y Montoya (14) hacen alusión a una de ellas, la cual

14se usa para tratamientos de superficie, la técnica a la que hacen mención sedenomina EPI-LASIK. Menciona que esa técnica es utilizada para levantar elepitelio corneal mediante el microqueratomo. Por otro lado, Villafruela añadióque, diferentes países observaron un declive significativo en el rendimiento detrabajo de los empleados con errores refractivos, por esta razón, los paísesdesarrollados se enfocaron en realizar investigaciones referentes al tratamientode estos defectos refractivos (15).Luego de analizar la evolución con que se creó la cirugía refractiva LASIK,esta se define en usar un láser debajo de un colgajo corneal (in situ), para asíremoldear la córnea modificando su asfericidad, es un procedimiento altamenteespecializado el cual fue diseñado para el tratamiento de errores refractivos comomiopía, hipermetropía y astigmatismo para mejorar la visión logrando disminuir oeliminar el uso de gafas o lentes de contacto; aunque el láser Excimer se habíautilizado durante años, el desarrollo de LASIK se le atribuye principalmente aLoannis Pallikaris alrededor de 1991. Esta técnica es aplicada por un oftalmólogoel cual revisa previamente cada una de las características del paciente que aplicapara el procedimiento en compañía del profesional en optometría, inicialmentese aplica al paciente anestésico local en el ojo al que se va a realizar la técnicay luego crea un colgajo corneal preciso y delgado el cual es de 130 micrasaproximadamente mediante con bisagras utilizando un microqueratomo,retirando este de la superficie corneal para así exponer el tejido cornealsubyacente y luego aplica el láser Excimer para ablacionar (reformar) la córneaen un patrón único para cada paciente que opta para esta técnica;reposicionando el colgajo suavemente sobre la córnea sin aplicar suturas a esta(16).Existen diferentes tipos de láser en el área de oftalmología; teniendo encuenta que todos los procedimientos LASIK se realizan con un tipo de láser enespecífico (Láser Excimer) donde todos los procedimientos LASIK son similares;sin embargo, hay una variedad de fabricantes de láser, incluidos: Visx,

15WaveLight, Bausch y Lomb, Nidek, Amaris entre otros. Además, existendiferentes tipos de ablaciones con láser incluyendo láser convencional,optimizados con frente de onda y guiados por frente de onda; también se puedeusar láser de femtosegundo en lugar de un microqueratomo mecánico para crearel colgajo corneal (16).En el LASIK convencional es el que se encuentra disponible en casi todoslos láseres, trata directamente los parámetros fijos de tratamiento para cadapaciente, siendo eficaz en la mayoría de los pacientes; pero puede generaraberraciones visuales dentro de la cuales se encuentran el deslumbramiento,halos y problemas de visión nocturna. Mientras que el LASIK optimizado porfrente de onda es el láser disponible en WaveLight, es basado en la correcciónóptica del paciente, pero tiene en cuenta la curvatura y el grosor de la córneaaplicando el láser de manera única en la periferia corneal; se ha demostrado queeste tipo de láser reduce las complicaciones mencionados en la técnica anteriory por último el LASIK guiado por frente de onda conocido también como LASIKpersonalizado este es similar al LASIK convencional, pero también puede trataralteraciones especificas del sistema visual de los paciente (como lasaberraciones de alto orden), donde inicialmente se realiza un mapeo especialantes de la cirugía refractiva para así identificar cualquier irregularidad delsistema óptico del paciente; teniendo en cuenta que cuando esta irregularidadesson graves pueden afectar la calidad visual, la sensibilidad al contraste y la visiónnocturna (16).Un estudio elaborado para la Universidad de Sevilla menciona que lacirugía refractiva, permite modificar el sistema de asfericidad normal de la córneay por medio del cual se permite que la córnea se allane generando unamodificación en la curvatura fisiológica de la superficie anterior del ojo (17). Deigual forma en el estudio titulado “Descripción de la función de la sensibilidad alcontraste en pacientes miopes e hipermétropes”afirma que, los pacientes

16miopes tratados con LASIK, logran llegar a recobrar la visión normal debido a lacorrección dióptrica derivada con esa técnica en la córnea (18,19).De igual manera, de los defectos refractivos en que más se aplica latécnica quirúrgica, es la miopía la enfermedad más común en pacientes queoptan por este tipo de procedimientos quirúrgicos (20). Finalmente, los autoresagregan que no se presenta una diferencia estadísticamente importante entre elpromedio de conteo celular endotelial prequirúrgico y post quirúrgico en losdiferentes pacientes que se decidieron ser intervenidos en la cirugía refractivaLASIK (13). Lo cual muestra los diferentes conceptos o ideas que se manejanacerca de las técnicas de refracción LASIK.Por su parte, Vásquez también publica un estudio sobre el efecto de lastécnicas refractivas LASIK y dice lo siguiente: la técnica de LASIK es unaintervención que se desarrolla en la córnea, por lo que cualquier error en estetipo de procedimientos preoperatorios, operatorios y posoperatorios puedenperturbar de manera negativa la calidad de vida de los pacientes, por tantoconcuerda con las demás posturas que han tratado anteriormente lasconsecuencias de la técnica LASIK debido a que todos mencionan la importanciay el cuidado de la córnea (8)Al respecto Galvis y Tello, así como Rosa dijeron que, el principioprimordial de la cirugía refractiva con Excimer láser es la de modificar la formade la córnea aislando un conjunto de tejido estromal (21). Esto se da por mediode la aplicación de una energía lumínica muy aguda, que origina un rompimientode los enlaces de las moléculas del tejido y por lo tanto los descompone,causando lo que se conoce como una foto ablación (22). Esa es una de lasprincipales diferencias que se presentan entre las diferentes técnicas comoLASIK (23). Ya que existen otros tipos de cirugía refractiva como la ablaciónavanzada de superficie como la queratectomía fotorrefractiva (PRK), laqueratomileusis subepitelial con láser (LASEK) y queratomileusis in situcon láser epipolis (Epi-LASIK).

17Existen una serie de criterios en la valoración del prequirúrgicos para asígarantizar un resultado satisfactorio, dentro de estos la persona debe ser mayorde 21 años con ametropías esféricas o astigmáticas; que este defecto no hayasido variable en el último año. En miopías con más de 5 de dioptrías (D) aumentala posibilidad de que los exámenes prequirúrgicos para la cirugía refractiva LASIKno sea completamente exitoso, pérdidas en la calidad visual determinan loslímites de la aplicación: hipermetropía hasta de 3 D ( 5 D en caso individual,miopía hasta de 8 (D) en caso individual con compromisos hasta de 12 (D), encaso individual hasta 5 (D). En los usuarios de lentes de contacto se debensuspender su uso previo al procedimiento quirúrgico durante un mesaproximadamente (24,25).Dentro de las contraindicaciones se encuentran: Queratocono o anormaltopografía corneal anormal, Mujeres gestantes y/o en lactancia, pacientesmedicados con isotretinoína o clorhidrato de amiodarona y Enfermedadesvasculares de colágeno, autoinmune o inmunodeficiencia entre otras; en lasadvertencias se encuentran las alergias, ojo seco sin respuesta al tratamiento,Diabetes Mellitus, antecedentes de queratitis por herpes simple o Zoster yqueloide dermatológico. Las prevenciones al aplicar este procedimiento son:pacientes menores de 18 años, corneas irregulares, trauma en la zona corneal atratar y glaucoma (24,26).5.2 Agudeza visual (AV)La agudeza visual está definida como la capacidad que tiene el sistemavisual para así discriminar detalles de un objeto observado, para determinar elvalor de esta AV es muy importante evaluar la integridad anatomofisiológica delas estructuras que se encargan tanto de la captación, el enfoque, la transmisióne interpretación de cada uno de los estímulos visuales que incluyen el ojo y la víavisual. La AV se puede trascribir en una expresión numérica constituida por elnivel visual de uno o ambos ojos y es medida a través de la visualización deoptotipos que se han diseñado en función del grupo poblacional (letrados o

18analfabetas), según su practicidad (fijos o portátiles) o de acuerdo a la distanciade evaluación (visión lejana, intermedia o próxima) (27).En la AV influyen factores físicos, fisiológicos y psicológicos que sepueden ver afectados, dentro de los tipos de anotación se encuentran: fracciónde Snellen expresada en pies, escala decimal donde se convierte la fracciónde Snellen en un solo número, mínimo ángulo de resolución (MAR) paraoptotipos que presentan progresión logarítmica, valor de AV (VAR) que esusado en optotipos ETDRS (De diseño logarítmico) y la eficiencia visual quecuantifica la pérdida de visión con propósitos legales (28).La agudeza visual es cuantificada a través de optotipos, los cualespueden ser signos, letras, números y dibujos; a una distancia determinada envisión lejana es de 6 metros y visión cercana 40 cm. La podemos evaluar sincorrección óptica y con corrección óptica, para obtener una buena agudezavisual debemos tener en cuenta los siguientes parámetros: Buena iluminación en el ambiente y si en lo posible tener los optotipos coniluminación. Ubicar al paciente a la distancia correspondiente del optotipo. Tomar visión cada ojo por separado iniciando por ojo derecho, ocluyendoel otro ojo con un oclusor y viceversa. Si el paciente usa corrección óptica se debe tomar AV en cada ojo con ysin las gafas. La fila más pequeña que logre leer el paciente, es la AV correspondiente.

19Tabla 1. Equivalente de AV VAR y 520/1256020/1605520/20050Las ametropías a nivel visual se clasifican en esféricas y asféricas de acuerdo asu factor clínico o anatómico de cada persona.5.3 Ametropías EsféricasMiopía: el globo ocular de un miope se caracteriza por una potencia refractivamayor para el tamaño de su longitud axial o viceversa; en este defecto refractivolos rayos provenientes del infinito óptico llegan a un foco antes de la retina, enausencia de acomodación y el punto remoto es real, ubicándose delante del ojo.En este defecto no se compensa con la acomodación, por lo tanto la agudezavisual lejana se ve afectada y la visión próxima está intacta; siempre que el planode visión este ubicado antes del punto remoto (27,29).Hipermetropía: al contrario de la miopía, esta condición refractiva escaracterizada por una insuficiencia dióptrica del sistema óptico o longitud axial

20disminuida. En la hipermetropía los rayos que provienen del infinito generan sufoco imagen en un punto después de la retina en ausencia de acomodación, sinembargo es una ametropía la cual el sistema ocular es capaz de compensar,ubicando el foco sobre la retina mientras exista reserva dióptrica suficientedenominada amplitud de acomodación (AA), la cual compensa parcial ototalmente la magnitud del defecto refractivo (27,29).Astigmatismo: en este estado refractivo a nivel ocular se forman dos focosprincipales, los cuales corresponden a los meridianos refractivos principales, apartir de estos son generados más focos intermedios que compone el intervaloastigmático, representando la diferencia dióptrica existente. Este puede serregular e irregular, dependiendo del patrón de inserción en el primero existe unaperpendicularidad entre los meridianos principales (hay 90º entre un meridiano yotro) que proporciona más facilidad a la hora de ser corregido por lentesconvencionales, al contrario, en un astigmatismo irregular la intersección de losmeridianos es oblicua obedeciendo a irregularidades o ectasias cornealesdifíciles que corregir convencionalmente (27,29).5.4 Sensibilidad al contrasteLa sensibilidad al contraste es la habilidad que presenta sistema visualpara distinguir un objeto y su fondo, para mejor comprensión de este conceptobásico mencionamos el siguiente ejemplo: un

técnicas de cirugía refractiva LASIK Wavefront. 2.2 Objetivos específicos Comparar como afecta la agudeza visual y la sensibilidad al contraste a los pacientes que se aplica la técnica refractiva LASIK. Evidenciar los cambios de la sensibilidad al contraste que se generarán al aplicar la técnica de cirugía refractiva LASIK.