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Guía EPOCGuía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención,diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) en población adulta*Clinical practice guidelines evidence-based for prevention, diagnosis,treatment and monitoring in chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in adultsDarío Londoño, Olga Milena García, Carlos Celis, Melissa Giraldo, Alejandro Casas, CarlosTorres, Carlos Aguirre, Rodolfo Dennis, María Ximena Rojas, Rafael Acero, Rubén Contreras,Darío Maldonado (Bogotá) Héctor Ortega (Medellín) Alfredo Saavedra Bogotá, D.C. (Colombia)I. IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad que causa una grancarga desde el punto de vista económico y de morbimortalidad a escala mundial y nacional.Se relaciona con incremento del ausentismo laboral del paciente y de los miembros de sufamilia, ocasiona pérdida laboral, así como de oportunidades futuras (por discapacidad), locual muestra claramente el impacto negativo en el paciente y sus familias. Este fenómenofue resaltado en abril de 2007 por el Grupo del Banco Mundial para Salud, en su informe“Tratando de sobrevivir y de proteger a los hogares contra la crisis de salud”; allí se menciona que después de dos décadas de reformas en el sector de la salud, los hogares de laregión de América Latina y el Caribe aún se encuentran sobreexpuestos a las consecuenciasde salud o enfermedades que los pueden obligar a reducir el presupuesto destinado a otrasnecesidades básicas e incluso dejarlos en la pobreza (1, 2).Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año la EPOC provoca lamuerte de al menos 2.9 millones de personas. Las estimaciones globales de mortalidadrealizadas en 1990 se han actualizado recientemente, y reiteran que la EPOC, que era laquinta causa de muerte en 1990, ya es la cuarta desde el 2000 y pasará a ser la tercera en2020. Posteriormente a esa fecha, e incluso asumiendo el escenario más pesimista respectoa la expansión mundial del virus de la inmunodeficiencia humana/SIDA, la OMS indicaque en 2030 la EPOC seguirá siendo la causa de 7.8% de todas las muertes y representará27% de las muertes relacionadas por el tabaco, sólo superada por el cáncer con 33% y porlas enfermedades cardiovasculares con 29% (1, 3).Mientras que se ha documentado reducción en la mortalidad por enfermedad cardiovascular, entre 1970 y 2002 existió aumento de casi 100% en mortalidad ajustada por la edaddada por la EPOC (1).En Colombia, en 2007, el estudio PREPOCOL efectuado en cinco ciudades del país(Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín), estableció que la prevalencia nacional de la EPOC era 8.9% en mayores de 40 años. Es decir que si para el censo de 2005en Colombia, se registraban 41 468 465 personas, de las cuales 11 611 170 eran mayores de40 años, probablemente y de acuerdo con el dato de la prevalencia, hay al menos un totalde 1 033 394 pacientes con la EPOC (4). En evaluación adelantada sobre las 20 primerascausas de mortalidad en el país para el 2000, se encontró que la EPOC fue la sexta causa demuerte entre hombres, con una tasa de 24.3 por 100 000 habitantes (5).En la Unión Europea se ha estimado que los costos totales directos por enfermedadrespiratoria corresponden a cerca de 6% de todo el presupuesto de salud y la EPOC esresponsable de 56% (38.6 billones de euros). En 2002 en Estados Unidos se estimó que loscostos directos de la EPOC fueron de 18 billones de dólares y los indirectos sumaron 14billones adicionales (1, 2).ActaMédicaolombianaol.Nº392N 2(SuplementoAbril-Junio 2014ActaMed ColombVolV. 39(Suplemento3) 3) 2014*El presente artículo corresponde a unaversión resumida de la “Guía de prácticabasada en la evidencia para la prevención,diagnóstico, tratamiento y seguimiento de laenfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) en población adulta, diseñado paraprofesionales del área de la salud. El desarrollo de este proyecto fue financiado porel Ministerio de Salud y Protección Socialy por el Departamento Administrativo deCiencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), convocatoria 563 de 2012. Lideradopor la Pontificia Universidad Javeriana, enalianza con la Universidad de Antioquia y laUniversidad Nacional de Colombia (AlianzaCINETS).Correspondencia: Dr. Dario Londoño Trujillo. Hospital Universitario San Ignacio.Bogotá, D.C. (Colombia).E-mail:dario.londono@gmail.com5

D. Londoño y cols.En ambos sistemas de salud, los costos totales puedenllegar a US 4119 por paciente con la EPOC cada año, concerca de 45% de ellos debidos a hospitalizaciones y 6% aconsultas no programadas; los medicamentos dieron cuentade 16% de los costos; el oxígeno de 3% y los paraclínicosde 5% adicional (1, 2).El costo promedio varió según la gravedad; en el caso dela EPOC leve fue de US 2088; en moderada de US 2853(incluyendo manejo de urgencias de una exacerbacióncada año), y en la EPOC grave alcanzó los US 9229(incluyendo el manejo de urgencias de tres exacerbacionesy una hospitalización al año). En este último grupo, 31%de los gastos obedecieron al manejo de unidad de cuidadointensivo (1, 2).Sin importar la definición empleada de exacerbación, esclaro que una alta proporción de los costos de la EPOC seatribuye a ésta, que en algunos países puede llegar a representar hasta 75% del total de costos directos, con un costopromedio de US 7100 por cada exacerbación que requierehospitalización (1, 2). Sin embargo, hasta 60% de los costostotales pueden ser atribuidos a costos indirectos, derivadosde días de trabajo perdidos y pérdidas de productividad porausentismo laboral (1, 2).En Colombia, se estimó que en 2007 se invirtió 0.7% delPIB en la atención médica de las enfermedades atribuiblesal tabaco-cáncer de pulmón, infarto agudo del miocardio yla EPOC; los costos totales de estas enfermedades fueron deUS 19.8 millones, US 226 millones y US 3894 millones,respectivamente. Dicha información resulta de gran relevancia para la toma de decisiones en política pública frente alconsumo de tabaco y en las acciones de intervención que unasegurador debe realizar sobre su población fumadora (6).La EPOC es una enfermedad evitable y tratable, conefectos extrapulmonares importantes que pueden contribuir a su gravedad en algunos pacientes. Su componentepulmonar se caracteriza por una limitación de flujo aéreoque no es completamente reversible. Esta limitación delflujo aéreo habitualmente es progresiva y se asocia conuna respuesta inflamatoria anormal del pulmón frente apartículas o gases nocivos (7, 8). Es lógico que dentro delos objetivos de un administrador de riesgo en salud, esté labúsqueda de individuos sanos con factores de riesgo para laenfermedad (EPOC) y la detección de sujetos afectados deforma temprana para poder realizar acciones de prevencióne intervención, y así tratar de evitar la aparición o progresiónde ésta, con el fin de lograr un grupo de afiliados más sanoy con un menor consumo de recursos (1, 9).Es una enfermedad compleja y multifactorial, en la actualidad se cree que aunque determinadas alteraciones genéticaspueden condicionar la enfermedad, la asociación entre lospolimorfismos génicos y el fenotipo probablemente no sealineal, y el fenotipo final depende de la genética, el ambientey el entorno en el que ese genotipo se desarrolle (1, 8).Así mismo, aunque el hábito del tabaco es su principalcausa, sólo 20-40% de los fumadores desarrolla la6enfermedad, lo que indica que deben existir otros factores,tanto genéticos como ambientales, que interactúan entresí, para dar lugar a una mayor susceptibilidad del sujetopara presentar la enfermedad (1, 6). En Colombia laprevalencia total del tabaquismo, de acuerdo con laEncuesta Nacional de Salud (ENS) de 2007 es 12.8%, loque muestra una disminución importante frente a 21.4%que se obtuvo en 1993. Así mismo, se pudo establecer que21.2% de la población colombiana entre 18 y 69 años, hafumado 100 cigarrillos o más en la vida, y de éstos, 60%fuma en la actualidad; es decir que 8.4% de la poblaciónes exfumadora. La prevalencia en hombres es 19.5% yen mujeres 7.4%, y el descenso en la prevalencia ha sidomayor en hombres que en mujeres, al pasar de 26.8-11.3%,respectivamente, en 1993. Al igual que en otras encuestasla ENS de 2007, evidencia que se mantiene la tendenciaa disminuir el consumo en la medida en que aumenta elnivel educativo (10).Lo anterior, por supuesto, se encuentra ligado con lasacciones definidas del Plan Nacional de Salud Pública, cuyoámbito de intervención son factores de riesgo distales al asegurador, y cuyo propósito se centra en cambios de comportamiento e incorporación de hábitos saludables. Así mismo,se apoya y beneficia en la normatividad complementaria,como la Ley 1335 de 2009 o Ley Antitabaco, que pretendegarantizar los derechos a la salud, especialmente la de losmenores de 18 años de edad y la población no fumadora, alregular el consumo, venta, publicidad y promoción de loscigarrillos, tabaco y sus derivados.Los síntomas principales de la EPOC son disnea, tos yexpectoración. La disnea constituye el síntoma principal,aunque puede ser percibida de forma desigual, sobre todoentre los pacientes de mayor edad. Con frecuencia los pacientes adaptan su grado de actividad física para reducir lossíntomas. La disnea aparece en las fases más avanzadas dela enfermedad y se desarrolla de forma progresiva, hastalimitar las actividades de la vida diaria. Los pacientes conla EPOC leve pueden presentar pocos síntomas o inclusono tenerlos (1, 11).También debe recogerse la presencia o ausencia desíntomas derivados de las complicaciones asociadas, losepisodios de exacerbación y la existencia de comorbilidades,como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, los trastornos de ansiedad-depresión y la osteoporosis, por su impactoen la historia natural de la enfermedad (1, 11).Los signos de la exploración física son poco precisos enla enfermedad leve a moderada. En los casos de la EPOCgrave se recomienda valorar periódicamente el estado nutricional mediante el índice de masa corporal y la capacidadde ejercicio. Un índice de masa corporal menor de 21 Kg/m2 indica mal pronóstico.La exploración de la función pulmonar en la EPOCpermite: a) establecer el diagnóstico de la enfermedad; b)cuantificar su gravedad; c) estimar el pronóstico; d) seguir laevolución de la función pulmonar y la respuesta al tratamien-

guía EPOC II. Objetivosto, y e) valorar la gravedad de los episodios de exacerbacióny la respuesta al tratamiento (1, 8).La espirometría es imprescindible para establecer eldiagnóstico de la EPOC y valorar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. Se considera que hay obstrucción alflujo aéreo, si el cociente VEF1/CVF tras la aplicación delbroncodilatador es inferior a 0.7, y existe controversia sobresi el que se debe usar es el límite inferior de la normalidadpara evitar el sobrediagnóstico (1, 8).Con el propósito de encontrar factores pronósticos demortalidad en pacientes con la EPOC, se ha estudiado laasociación entre varios parámetros de esta enfermedad y latasa de mortalidad. Durante décadas, con base en los resultados informados por Fletcher y colaboradores, el primerobjetivo del tratamiento de la EPOC se ha centrado en lamejoría de la función respiratoria, valorada de forma casiexclusiva con el volumen espiratorio forzado en el primersegundo (VEF1) (4, 7, 12, 13). Más recientemente, Celliy colaboradores, con su propuesta de evaluación multidimensional, han producido un importante avance, ya quelos nuevos enfoques terapéuticos, sin abandonar el VEF1,tienen en cuenta otros aspectos de la mecánica respiratoria,variables clínicas como la disnea y las exacerbaciones, elgrado de tolerancia al esfuerzo, y el impacto de la enfermedad y del tratamiento en la calidad de vida.Este cambio conceptual nos ha hecho pensar que paraobtener el mayor beneficio posible en un determinadopaciente puede ser necesario actuar sobre objetivosaparentemente no relacionados entre sí, algunos de loscuales ha enumerado recientemente la iniciativa GOLD(del inglés Global Initiative for Obstructing Lung Disease),como son: aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia alejercicio y mejorar el estado general de salud (14).Teniendo en cuenta si el paciente se encuentra sintomático, una manera importante de seguimiento está dada porla disminución de los síntomas, pero es necesaria la aplicación de una evaluación completa de otros aspectos, conuna frecuencia que debe variar de acuerdo con la gravedadde la enfermedad.Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo enla situación clínica basal del paciente; en la actualidad, laprevención y el manejo adecuado de las exacerbaciones dela EPOC constituye el objetivo más importante en el manejo de la enfermedad, pues son responsables de al menos50% de los costos directos relacionados con la EPOC y serelacionan con mortalidad (intrahospitalaria hasta de 11%y al año hasta de 43%) y deterioro de la calidad de vida(1, 8, 14, 15).Referencias1. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Datafact sheet: chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda: NIH; 2008.2. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí À, et al. Joint Guidelines of the SpanishSociety of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) and the Latin AmericanThoracic Society (ALAT) on the Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Bronconeumol Engl Ed 2008;44:271-81.3. World Health Organization (WHO). COPD predicted to be third leading causeof death in 2030 [internet]. 2008 [citado 2014 feb. 28]. Disponible en: http://www.who.int/respiratory/copd/World Health Statistics 2008/en/4. Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, et al. Prevalence of COPD infive Colombian cities situated at low, medium, and high altitude (PREPOCOLstudy). Chest 2008;133:343-9.5. Rodríguez J. Descripción de la mortalidad por departamentos. Colombia año2000. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana-CENDEX; 2000.6. Pérez RM. Costos de la atención médica del cáncer de pulmón, la EPOC y elIAM atribuibles al consumo de tabaco en Colombia (proyecto multipropósito dela OPS) [internet]. 2007 [citado 2014 feb. 19]. Disponible en: catID 437&conID 788&pagID 9247. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br MedJ 1977;1:1645-8.8. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, et al. Management of stable chronicobstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline.Ann Intern Med 2007;147:639-53.9. Soler-Cataluña JJ, Calle M, Cosío BG, et al. Estándares de calidad asistencialen la EPOC. Arch Bronconeumol 2009;45:196-203.10. Yin P, Jiang CQ, Cheng KK, et al. Passive smoking exposure and risk ofCOPD among adults in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Lancet2007;370:751-7.11. Holleman DR Jr, Simel DL, Goldberg JS. Diagnosis of obstructive airwaysdisease from the clinical examination. J Gen Intern Med 1993;8:63-8.12. Fullerton DG, Suseno A, Semple S, et al. 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Objetivos, alcance y población blanco de la guíaObjetivo general de la guía Determinar basado en la mejor evidencia científica disponible, cómo optimizar la atención en salud y la utilizaciónde recursos en relación con la prevención primaria enpoblación a riesgo para desarrollar la EPOC, la prevención secundaria y terciaria, el diagnóstico, tratamientoy seguimiento de los pacientes con la EPOC.Acta Med Colomb Vol. 39 Nº 2 (Suplemento 3) 2014Objetivos específicos de la guía:Determinar, basado en la mejor evidencia científicadisponible: Los factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC,que permitan la caracterización de grupos de riesgo. La estrategia más eficiente para la búsqueda de caso y eldiagnóstico temprano de la EPOC en sujetos en riesgo.7

D. Londoño y cols. Los parámetros de práctica clínica para el diagnóstico yclasificación, según la gravedad, de los pacientes con laEPOC.Los parámetros de práctica clínica del mejor tratamientofarmacológico y no farmacológico de los pacientes conla EPOC.Los parámetros de seguimiento y las indicaciones demovilidad y remisión dentro de los niveles de atención.Los parámetros de práctica clínica para identificar y tratarlas exacerbaciones de la EPOC.La mejor información que ayude a los pacientes con laEPOC en la toma de decisiones sobre su cuidado. Ámbito asistencial AlcancesEl proceso de desarrollo de la guía se describe detalladamente en el Manual para el desarrollo de guías de prácticaclínica (disponible en la página web del Ministerio de Saludy de la Protección Social). Dicho manual se generó en unproceso con dos componentes fundamentales: uno técnico,basado en el análisis de la mejor evidencia disponible enel tema, y uno participativo, en el que múltiples grupos deexpertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporteen la generación del manual.PoblaciónGrupos que se consideran: Población colombiana y residentes en el territorio nacional mayores de 18 años con diagnóstico de la EPOC. Población en riesgo de desarrollo de la EPOC.Grupos que no se toman en consideración: Sujetos menores de edad, excepto para las recomendaciones de prevención.Pacientes que requieran intervenciones como:Cirugía de reducción de volumen pulmonarVentilación mecánica (invasiva y no invasiva).Trasplante pulmonar.Hospitalización en unidad de cuidados intensivos. La presente guía dará recomendaciones para la prevención primaria en sujetos en riesgo para el desarrollo de la EPOC y prevención secundaria y terciaria,diagnóstico, clasificación, seguimiento y manejo depacientes con la EPOC, para definir las acciones porparte del equipo de salud, así como de los pacientes ysus familias.A partir de la evidencia y las acciones derivadas de lamejor práctica clínica y la optimización de la atenciónen salud y el empleo de recursos, se espera reducir dela morbilidad y mortalidad por la EPOC.Al ser una Guía del Ministerio de Salud y de la Protección Social, las recomendaciones generadas seránaplicables en el contexto nacional.UsuariosLa presente guía dará recomendaciones para el manejode pacientes adultos con la EPOC, por parte de médicosgenerales y especialistas (médicos de familiar, médicosinternistas, neumólogos), fisioterapeutas, nutricionistasy enfermeras, pacientes y cuidadores (usuarios finales dela guía), para ayudar en la toma de decisiones clínicas, ode planificación sanitaria y para establecer estándares decuidados en los niveles de atención, en tratamiento ambulatorio y hospitalario.III. MetodologíaEl proceso de desarrollo de la guía se describe detalladamente en el manual para desarrollo de guías de práctica clínica y en la actualización de dicha metodología (disponible enla página web del Ministerio de Salud y Protección Social).Dicho manual se generó en un proceso con dos componentes fundamentales: uno técnico, basado en el análisis de lamejor evidencia disponible en el tema, y uno participativoen el que múltiples grupos de expertos y de organizacionesinteresadas hicieron su aporte en la generación del manual.Cabe resaltar que dicha metodología garantiza una búsqueda sistemática de la evidencia científica (incluyendotanto revisiones sistemáticas de la literatura como estudiosprimarios). Así mismo establece una metodología clara parala selección de la evidencia a utilizar, evaluando cuidadosamente la calidad de la misma. La versión completa de lapresente guía, donde se presentan los resultados de todasestas evaluaciones, pueden ser consultados en la página web8del Ministerio de salud y protección social, así como en lapágina web de la alianza CINETS.El grupo metodológico preparó un resumen de la evidencia disponible y lo presentó al panel completo durante lasreuniones de generación de recomendaciones. Este panelincluyó representantes de diversas especialidades médicas(medicina interna, neumología), así como otros profesionales de la salud (nutricionistas, fisioterapeutas). Cabe resaltarque durante todo el proceso se contó adicionalmente conrepresentantes de los pacientes, que aportaron activamenteen la generación de recomendaciones. Todos los integrantesdel panel presentaron abiertamente la declaración de susconflictos de interés. Estos documentos están disponiblesen la versión completa de la guía.Durante las reuniones de generación de recomendacionesse siguió la metodología propuesta por el grupo GRADE(Tablas 1 y 2), que permite tener en cuenta no sólo la ca-

guía EPOC IV. Recomendacioneslidad de la evidencia disponible, sino consideraciones decostos, preferencias de los pacientes y la relación entre losbeneficios y riesgos de las tecnologías de interés (pruebas,estrategias de manejo, intervenciones, medicamentos). Lasrecomendaciones presentadas muestran por tanto la fuerza dela recomendación (fuerte o débil), la dirección de la misma(a favor o en contra de la

AdmInIstrAdor PágInA Web luis maNuel silva, MSc, Universidad Javeriana (Bogotá) áreA AdmInIstrA tIvA y técnIcA coordiNaciÓN editorial: Clara Ramírez revisiÓN médica: Fredy Luna, MD diseño y diagramaciÓN: Hilda Jaramillo portada: Santiago García traducciÓN: Clemencia León, MD impresiÓN: QuadGraphics S. A. edItores editor geNeral