Transcription
PETUNJUK TEKNISPENGISIAN FORMATPENCATATAN DAN PELAPORANPASIEN HIV/AIDSRevisi dari tahun 20062015Kementerian Kesehatan RIiiPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS
DAFTAR ISIPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDSiii
PENDAHULUANSistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART penting bagi programmaupun klinisi.Bagi program, sistem ini dapat menjadi dasar untuk membuat perencanaankegiatan, pengadaan maupun distribusi obat, reagen dan sebagainya. Sedangkanbagi klinisi, sistem ini akan mempermudah dalam melakukan follow-up seumur hiduptanpa perlu membuka rekam medis yang tebal.1.2.3.4.5.6.7.Perangkat pencatatan perawatan HIV terdiri dari 7 formulir/buku:Ikhtisar perawatan HIV termasuk ARTKartu pasienRegister pra-ARTRegister ARTRegister pemberian obat ARVRegister stok obat ARVFormulir rujukanPerangkat pelaporan perawatan HIV termasuk ART terdiri dari 2 laporan:1. Laporan Bulanan perawatan HIV/ART2. Laporan Kohort dampak ARTDengan menerapkan sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART inidiharapkan kita dapat memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada orangterinfeksi HIV dan AIDS (Odha).Dengan adanya buku petunjuk teknis ini, petugas yang terkait dalam kegiatanpencatatan dan pelaporan dapat merujuknya jika terdapat kesulitan dalam pengisianformulir pencatatan maupun pelaporan.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS1
1. Petunjuk Pengisian Ikhtisar Perawatan HIV dan ART1.1 Untuk apa Ikhtisar Perawatan pasien HIV dan ART?Perawatan HIV yang berlangsung seumur hidup yang efektif, termasuk ART,memerlukan penyimpanan rekam medis pasien pada saat pertama kali, perawatanfollow-up dan riwayat pengobatannya. Setiap pemberi layanan kesehatan dalam timmedis (seperti dokter, perawat, konselor, psikolog) perlu mengetahui rincian dataklinisnya dan apa yang dilakukan pada kunjungan yang lalu.Dalam hal ini Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART harus disimpan di kIinik dandiperbaharui pada setiap kunjungan pasien. Ikhtisar ini dirancang untuk digunakandari saat pembuatan nomor register pasien HIV positif sampai seumur hidup,dengan mengabaikan apakah ia perlu ART atau tidak pada saat datang.Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART berisi informasi pasien yang dicatat secaraseragam untuk semua pasien yang terdaftar (lihat lampiran 1).Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART mempunyai dua halaman untuk mengisiinformasi penting: Halaman 1 merupakan ringkasan identifikasi penting, informasi sosio-demografi,klinis dan pengobatan. Kebanyakan informasi yang diisi dalam halaman ini hanyasatu kali. Halaman 2 adalah tabel untuk kunjungan follow-up, yang setiap baris diisi untuksetiap kali kunjungan.1.2 Siapa yang harus mengisi Ikhtisar perawatan Pasien HIV dan ART?Perawatan HIV diberikan oleh satu tim yang meliputi perawat, konselor, dan dokter.Oleh karena itu, hal-hal tertentu dalam ikhtisar tersebut harus diisi oleh anggota tim.Misalnya, data identifikasi dapat diisi oleh perawat, data sosial oleh konselor dandata klinis oleh dokter.1.3 Kapan Ikhtisar Perawatan Pasien HIV dan ART harus dibuat?Jika seorang pasien HIV positif, apakah bergejala atau tidak, ia harus dicatat dalamikhtisar perawatan pasien HIV dan ART tersebut. Ini disebut sebagai masuknyaorang terinfeksi HIV ke dalam perawatan HIV. Pasien perlu mengerti bahwaperawatan HIV menunjukkan keinginan dirawat terus menerus yang disertai denganfollow-up.2PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS
1.4 Informasi yang harus dicatat?Halaman 1: Ringkasan informasiRingkasan 1. DATA IDENTITAS PASIEN1. Data Identitas PasienNo. Reg. Nas:-Riwayat Alergi ObatNIK:Jenis kelamin: L PTanggal Lahir / Umur: . - . - . . . / . tahun/bulanNama Ibu Kandung:Alamat dan No. Telp. Pasien:Nama Pengawas Minum Obat (PMO):Hubungannya dgn pasien: Alamat dan no. Telp. PMO:Tanggal konfirmasi tes HIV :Tempat:Entry point : 1-KIA(lingkari2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya .),salah satu) 3-Rawat Inap,4-Praktek Swasta,5-Jangkauan (Penasun, WPS, LSL, .),6-LSM,7-Datang sendiri8-Lainnya, uraikan VariabelNama pasienNomor RekamMedisNomorRegisterNasionalPetunjuk pencatatanTuliskan nama lengkap pasienKapanSiapaKunjungan PerawatpertamaTuliskan nomor rekam medisKunjungan PerawatpertamaTuliskan nomor registrasi yang diberikan Kunjungan Perawatkepada pasien baru.pertama 11 digit pertama diisi menurut kodepuskesmas 8 digit pertama diisi menurut kode klinik 7 digit pertama menurut kode rumahsakit yang diberikan oleh DirektoratJenderal Bina Upaya Kesehatan,sedangkan 4 digit berikutnya adalahnomor urut pasien yang masuk ke dalamperawatan HIV.Untuk pasien rujuk masuk (RM) denganatau tanpa ART dari klinik lain, nomorregister nasional tidak boleh diganti danharus sama dengan di klinik sebelumnya.Jika pasien sudah ART, namun datangtanpa keterangan, maka hubungi layananPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS3
PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RMtidak memiliki nomor register nasional dariklinik sebelumnya, maka berikan nomorregistrasi nasional dari klinik baru.Jadi nomor register nasional ini hanyadiberikan sekali untuk satu pasien HIVselama hidupnya, dimanapun ia berobatdi Indonesia.VariabelNIKRiwayat AlergiObatJenis kelaminTanggal lahir/UmurNama ibukandungAlamat dannomor teleponpasienNama, alamatdan nomortelepon PMO,sertahubungannyadengan pasienTanggal dantempatkonfirmasi tesHIV 4Petunjuk pencatatanDiisi Nomor Induk Kependudukan sesuaiyang ada di Kartu Tanda Penduduk (KTP)Catat nama obat yang menimbulkanreaksi alergi pada pasien ketikamenggunakannyaBerikan tanda x untuk jenis kelamin yangsesuaiTuliskan tanggal lahir dan umur pasienpada saat masuk perawatan HIVTuliskan nama ibu kandung awatPerawatPerawatTuliskan alamat jelas dan nomor teleponPerawatpasien. Jika pasien memberikan nomortelepon bergerak (HP), tanyakan apakahnomor Hpnya tidak berubah pada setiapkunjunganTuliskan nama, alamat dan nomor teleponPerawatPengawas/Pendamping Minum Obat(PMO). PMO sebaiknya adalah keluargadekat yang dihormati oleh ODHA, yangakanberperandalammendukungpengobatan, misalnya mengingatkanminum pil, datang mengambil obat jikapasien berhalangan datangke kliniksesuaidenganrencanafollow-up.Variabel ini diisi segera setelah pasienmasuk perawatan kronis HIV danmendapat terapi ARV (ART).Tulis tanggal konfirmasi tes HIV dan Kunjungan Perawattempat dilakukannya tes tersebut (bukti pertamatertulis hasil pemeriksaan laboratorium/surat rujukan). Jika pasien tidak dapatmenunjukkan bukti tertulis, maka untukkonfirmasi perlu dilakukan rapid testulang.Untuk bayi 18 bulan dinyatakan positifjika: Hasil pemeriksaan PCR positifPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS
Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapidtest) reaktif disertai gejala dan tandainfeksi oportunistik (IO). Tes antibodikonfirmasi harus dilakukan setelahberumur 18 bulan. Diagnosis presumtif (jika tidak adapemeriksaan PCR DNA maupun RNA)Entry pointBeri tanda lingkaran untuk entry point Kunjungan Perawat(Lingkari salah (tempat layanan yang mengirim pasien pertamasatu)untuk tes HIV atau ke layanan konselingdan testing) yang sesuai. Bagi pasienbaru sangat penting untuk mengetahuidari layanan apa pengiriman pasientersebut berasal. Untuk lainnya, uraikanlebih lanjut.Ringkasan 2. RIWAYAT PRIBADI2. Riwayat PribadiPendidikanPekerjaan0-Tidak sekolah1-SD2-SMP3-SMU4-Akademi/PT0 - Tidak bekerja1 - Bekerja (Sebutkan) .Faktor Risiko(boleh diisi 1)1-Seks VaginalBerisiko2-Seks Anal Berisiko3-Perinatal4-Transfusi Darah5-NAPZA suntik6-Lain2,uraikan .VariabelPendidikanPekerjaanFaktor Risiko(boleh diisi 1)Petunjuk pencatatanLingkari salah satu untuktingkatpendidikan yang pernah atau sedangdijalani.Beri tanda lingkaran untuk pekerjaanyang sesuai. Untuk pekerja harian,dianggap tidak bekerja jika ia tidakmenerima penghasilan 1 bulanBeri tanda lingkaran untuk faktor risikoyang sesuai (bisa lebih dari satu).KapanSiapaKunjungan PerawatpertamaKunjungan PerawatpertamaKunjungan Perawat/pertamaKonselorPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS5
Ringkasan 3. RIWAYAT KELUARGA/MITRA SEKSUAL/MITRA PENASUN3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra PenasunStatus pernikahan Menikah Belum Menikah belHub.UmurHIV /-ART Y/TNo.Reg.Nas6UmurHIV /-ARTY/TNoRegNasPetunjuk pencatatanKapanBeri tanda x untuk status pernikahan yang Kunjungansesuai.pertamaatau setiapkunjunganTuliskan nama orang yang merupakan Setiap saatmitra seksualnya, anak-anak dari ibu yang kunjunganmengidap HIV, atau mitra ’sharing itranya,sehinggadengan demikian dapat dilakukan konselingpasangan, konseling keluarga dsb., yangselanjutnya dapat mengetahui status HIVmitranya dan dapat dilakukan pencegahandan perawatan selanjutnyaPetunjuk pencatatanTuliskan hubungan risiko penularan HIV,misalnya: anak, pasangan seks tetap,pasangan penasun tetap.Sebaiknya dicatat tanggal kelahiran, karenaumur sifatnya dinamis.Jika status HIVnya sudah diketahui, makatuliskan atau -; jika status HIVnya belumdiketahui, maka kolom ini dibiarkan kosongJika mitra pasien sudah diketahui statusHIVnya dan hasilnya , maka kolom inidapat ditulis Y jika sudah menerima ART,dan T jika belum menerima ART. Jikastatus mitra pasien hasilnya -, maka kolomini ditulis T. Jika status HIVnya belumdiketahui, maka kolom ini dibiarkan kosongJika mitra pasien sudah diketahui statusHIVnya dan hasilnya , dan sudahmendapat No.Reg.Nasional, maka tuliskanPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN SiapaSetiap saat Perawat/kunjungan KonselorSetiap saatkunjunganSetiap p saat Perawat/kunjungan KonselorKunjunganpertamaPerawat/Konselor
nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya-, maka kolom ini dikosongkan. Jika statusHIVnya belum diketahui, maka kolom inijuga dibiarkan kosongRingkasan 4. RIWAYAT TERAPI ANTIRETROVIRAL4. Riwayat Terapi AntiretroviralPernah menerimaART?1.Ya 2.TidakTempat ART dulu: 1.RS Pem 2.RS Swasta 3.PKMJika ya: 1.PPIA 2.ART 3.PPPNama, dosis ARV & lama penggunaannya:VariabelPetunjuk pencatatanBeri lingkaran pada pernyataan yangPernahmenerima ART? sesuai, dan jika ya beri tanda lingkaranuntuk yang sesuai: PPIA, berarti ibu mendapat ARV untukmencegah transmisi ibu ke anaknya ART, berarti pasien telah menerima ARVpada pengobatan sebelumnya, baikdirujuk masuk maupun datang sendiri. PPP, berarti pernah mendapat profilaksispasca pajananNama, dosisBagi pasien yang pernah mendapat ART,ARV dan lama tuliskan nama obat, kalau dapat disertaipenggunaanny dosisnya dan sudah berapa lama diberikana(tgl/bulan/tahun pemberian)TempatART Beri tanda lingkaran untuk tempat aDokter/PerawatRingkasan 5. PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM5. Pemeriksaan Klinis dan ngsional1 Kerja,2 Ambulatori,3 BaringJumlahCD4 (CD4% pdanak2)Lain-LainKunjungan pertamaMemenuhi syaratmedis utk ARTSaat mulai ARTSetelah 6 bulan ARTSetelah 12 bulan ARTSetelah 24 bulan ARTPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS7
VariabelKunjunganpertamaMemenuhisyarat medisuntuk ARTSaat mulaiARTPetunjuk pencatatanTanggal kunjungan pertama di klinik adalahtanggal setelah ia mendapatkan hasil tes HIVyang positif dan bertemu dengan dokter yangakan merawatnya.Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertamaadalah tanggal kedatangan pertamanya di klinikyang baru, yang sama dengan tanggal padaringkasan 9 (perihal rujuk masuk), sedangkanperawatan yang diperoleh sebelumnya adalahmengikuti ikhtisar yang disampaikan bersamadengan formulir rujukan.Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuaidengan kriteria medis (stadium klinis, jumlahCD4) atau pedoman nasional, termasukkelompok populasi kunci dan populasi khusustanpa mempertimbangkan kesiapan psikologispasien. Memenuhi syarat medis untuk ART tidakberarti bahwa pasien harus mendapat ART padasaat tersebut.Tulis tanggal mulai diberikan ART. Bagi pasienRM dengan ART, diisi dengan tanggal pertamakali pasien mulai mendapat ARTSetelah 6 bulan Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah Setelah 12Tulis tanggal bulan ke-12, segera setelah pasienbulan h 24Tulis tanggal bulan ke-24, segera setelah pasienbulan m klinisTulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai stadium klinismenurut Pedoman Nasional ART. 1 asimptomatik 2 gejala ringan 3 gejala sedang 4 AIDSBBBadan)8(Berat Tuliskan berat badan pada setiap bariskunjungan yang sesuai dalam kg. Untukbayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam cm.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN ikasiDokter/PerawatPadasaatmulaiARTSetelah 6bulanARTSetelah12 bulanARTSetelah24 bulanARTKunjunganpertamadansetelah 6,12, 24bulanARTKunjunganpertamadansetelah 6,12, rPerawat
VariabelStatusFungsionalJumlah CD4Petunjuk pencatatanTulis 1, 2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien. 1 kerja, artinya mampu beraktivitas secaranormal 2 ambulatori, artinya pasien tidak mampuberaktivitas secara normal, dan 50%aktivitasnya berbaring 3 baring, artinya pasien terus-menerus (atau 50%) berada di tempat tidurTuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 padabaris kunjungan yang sesuai.Jika pemeriksaan CD4 tidak bisa tepat waktu,dapat diisikan hasil pemeriksaan maksimal 3bulansebelumatausesudahnyapadamonitoring 6 bulan sesudah ART, dan maksimal6 bulan sebelum atau sesudahnya padamonitoring 12 bulan atau setiap tahunnyasetelah ART.KapanKunjunganpertamadansetelah 6,12, 24bulanARTKunjunganpertamadansetelah 6,12, 24bulanARTSiapaPerawat/DokterPerawat/DokterPada anak-anak (sampai dengan umur 5 tahun)atau ibu hamil, tuliskan jumlah CD4 dalam %.Lain-lainKolom ini dapat diisi dengan hasil pemeriksaan Kunjunga Perawatlaboratorium lainnya, seperti:n/pertamaDokter BTA (Basil Tahan Asam): /danjika Hepatitis B: /diperluka Viral Loadn Ureum Kreatinin LainnyaJika ada pemeriksaan lain, selain yang sudahdisebutkan diatas.Catatan: Untuk melihat dampak ART setelah 36 bulan dst, lembar ikhtisar ini digantidengan lembar baru.Ringkasan 6. TERAPI ANTIRETROVIRAL6. Terapi Antiretroviral (ART)Nama Paduan ARTOrisinal1- TDF 3TC EFVSUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOPTanggalSubstiSwitchtusiStop RestartAlasanNama Paduan Baru2- TDF FTC EFV3- TDF 3TC NVP4- TDF FTC NVP5- AZT 3TC EFV6- AZT 3TC NVP7- .Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1-Toksisitas/efek samping, 2-Hamil, 3-Risiko hamil, 4-TB baru, 5-Ada obat baru, 6-Stokobat habis, 7-Alasan lain (uraikan)Alasan hanya untuk SWITCH: 8-Gagal pengobatan secara klinis, 9-Gagal imunologis, 10-Gagal virologistAlasan STOP: 1-Toksisitas/efek samping, 2-Hamil, 3-Gagal pengobatan, 4-Adherens buruk, 5-Sakit/MRS,6-Stok obat habis, 7-Kekurangan biaya, 8-Keputusan pasien lainnya, 9-Lain-lainPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS9
VariabelNama paduanART orisinalSubstitusiSwitchStopRestart10Petunjuk pencatatanBeri tanda lingkaran untuk paduan ARTorisinal yang sesuai. Jika paduan ARTorisinal tidak ada pada daftar 1 – 6, makaditulis pada angka 7, misalnya ABC 3TC NVP.Substitusi berarti mengganti paduan dalamobat lini-1 yang dianjurkan.Tuliskan tanggal substitusi, beri tanda x dibawah subtitusi, tuliskan alasannya sesuaidengan kode petunjuk (angka) di bawahnyadan tuliskan juga nama paduan baru (lihatPedoman ART).Switch berarti beralih dari paduan lini-1yang dianjurkan ke paduan lini-2.Tuliskan tanggal switch, beri tanda x dibawah switch, tuliskan alasannya sesuaidengan kode petunjuk (angka) di bawahnyadan tuliskan juga nama rejimen baru (lihatPedoman ART).Stop berarti keputusan medis ataukeputusan pasien untuk menghentikan ARTpada kunjungan pasien, berapapun lamapengobatan dan apakah pasien akanmemulai kembali (restart) di kemudian hari.Tuliskan tanggal stop, beri tanda x dibawah stop, tuliskan alasannya sesuaidengan kode petunjuk (angka) di bawahnya(lihat Pedoman ART).Jika stop ART sudah berlangsung 3bulan, maka pasien dianggap sudah gagalfollow-up.Jika ART dimulai lagi (restart) setelahberhenti menggunakan ARV, maka tuliskantanggal restart, beri tanda x di bawahrestart dan tuliskan juga nama paduanARV-nya.Beri tanda (x) pada substitusi apabilamenggunakan paduan ARV baru pada lini1, dan tuliskan alasannya.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN rsubstitusiobat ARVlini-1TanggalDokterswitch keobat lini-2TanggalstopDokterTanggalrestartDokter
Ringkasan 7. PENGOBATAN TUBERKULOSIS SELAMA PERAWATAN HIVBagian ini merupakan pengobatan TB pada saat masuk perawatan HIV atau selamafollow-up. Jangan dicatat disini jika ada riwayat TB sebelum dilakukan follow-up diklinik.7. Pengobatan TB selama perawatan HIVKlasifikasi TB (pilih)Paduan TBTempat pengobatan TB:1. TB paru1. Kategori I2. TB ekstra paru: lokasi .2. Kategori II3. Kategori anakKabupaten:Tipe TB1. Baru2. Kambuh3. Default4. GagalVariabelKlasifikasi TBTipe TB4. OAT lini 2 (MDR)Nama sarana kesehatan:No Reg.TB Kabupaten/Kota:Tgl. mulai terapi TB :(hh/bb/tt)Tgl. Selesai terapi TB:(hh/bb/tt)Petunjuk pencatatanLingkari pilihan klasifikasi TB yang sesuai.1. TB paruTuberkulosis yang menyerang jaringanparu, tidak termasuk pleura2. TB ekstra paruTuberkulosis yang menyerang organtubuh lain selain paru, misalnya: pleura,kelenjar getah bening, selaput otak,perikardium, tulang, persendian, kulit,usus, ginjal, saluran kencing, alatkelamin, dan lain-lain.Jika klasifikasinya termasuk TB ekstra paru,catat lokasinya.Lingkari pilihan tipe TB yang sesuai.1. BaruPasien yang belum pernah mendapatpengobatan dengan OAT (Obat Anti TB)atau sudah pernah minum OAT 1bulan.2. KambuhPasien TB yang sebelumnya pernahmendapat pengobatan dengan OAT dantelahdinyatakansembuhataupengobatan lengkap, kemudian datangkembaliberobatdenganhasilpemeriksaan dahak BTA ( ).3. Default atau drop outPasien yang tidak mengambil ertama /DiagnosisTBDokterPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS11
Paduan TBTempatpengobatan TBTanggal mulaiterapi TBTanggalselesai terapiTB12selama 2 bulan berturut-turut atau lebih,sebelum masa pengobatannya selesai.4. Gagal Pasien BTA ( ) yang masih tetappositif atau kembali menjadi positifpada akhir bulan ke-5 (1 bulansebelum akhir pengobatan); atau Pasien dengan hasil BTA (-) gambaranradiologi positif menjadi BTA ( ) padaakhir bulan ke-2 pengobatan.Beri lingkaran pada angka yang sesuai, Kunjunganmeskipun pengobatannya di tempat lain.pertama /DiagnosisTBTuliskan nama tempat pengobatan TB:Kunjunganpertama / Nama kabupaten/kotaDiagnosis Nama sarana atau klinik kesehatanTBtempat pengobatan TB Nomor register TB kabupaten/kota (jikaada)Tuliskan tanggal (hh/bb/tt) mulai pengobatanTB: Dapat sebelum kunjungan pertama diklinik, jika pasien sedang mendapatpengobatan TB Dapat selama follow-up di klinik ini, yaitujika TB didiagnosis selama perawatanHIV/follow-up ART. Jangan catat riwayat TB, jika sebelummasuk perawatan HIV pengobatan TBnyasudah selesai.Tuliskan tanggal selesai pengobatan TB.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDSDokterPerawat/ DokterKunjunganpertama /DiagnosisTBPerawat/ DokterAkhirpengobatan TBPerawat/ Dokter
Ringkasan 8. INDIKASI INISIASI ART8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu) Penasun LSL Pasien Ko-Infeksi TB-HIV WPS Waria Pasien Ko-Infeksi Hepatitis B-HIV ODHA dengan pasangan negatifLainnya (CD4 350 / StadiumKlinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)Lingkari salah satu Indikasi Inisiasi ART, dengan prioritas adalah populasi kunci(Penasun, WPS, LSL, Waria), kemudian populasi khusus (Koinfeksi TB-HIV,Koinfeksi HBV-HIV, ODHA dengan pasangan negatif).Halaman 2: Informasi Follow-UpRingkasan 9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN HIV & TERAPI ANTIRETROVIRAL123456Pasien Rujuk MasukRencanaTanggalTanggalKunjungan Kunju(FollownganUp)y.a.d.BB(kg)& TB untukanakJika Y,Y/TDenganARTY/TNama KlinikSebelumnyaStatusFungsional1. Kerja,2. Ambulatori3. udannistikKode)atau(LihatmetodePetunjukKBdan Kode)(jika tidakhamil910StatusTBObat untuk IO(LihatPetunjuk danKode)Baris pertama lembar ini berisi sejumlah informasi yang sesuai dengan kunjungan pertama.VariabelPetunjuk pencatatanSiapaTanggal follow- Tulis tanggal kunjungan pasien ke klinik atau tanggal Perawatuppengambilan obat, pada baris pertama ditulis sesuaidengan tanggal kunjungan pertama di klinik tersebut,dan untuk kunjungan berikutnya tulis pada baris dibawahnya.RencanaTulis tanggal yang sudah dijadwalkan untuk kunjungan Perawattanggalyang akan datang. Untuk mengurangi jumlah pasienkunjunganyang gagal follow-up sebaiknya dibuatkan buku bantu.y.a.d.Tuliskan nama pasien/noregnas pada buku bantu (bukuperjanjian) lembar tanggal yang sesuai tanggal yangdijadwalkan di atas.Pasien rujukmasukBerat BadanDitulis apakah pasien rujuk masuknya dengan ART atau Perawattidak, bila Ya tulis nama klinik yang merujuknya.Pada setiap pasien rujuk masuk hendaknya disertaidengan salinan ikhtisar perawatan HIV/ART dari klinikyang merujuk untuk melihat kesinambungan perawatan.Tuliskan berat badan pada setiap baris kunjungan yang Perawatsesuai dalam kg. Untuk bayi/anak juga dicatat tinggibadan dalam cm.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS13
StatusFungsionalStadium KlinisHamil ataumetode KBInfeksioportunistik(IO)Obat untuk IOStatus TB11Tuliskan status fungsional pasien menurut 3 kategoripada setiap kunjungan: 1 (Kerja) berati mampu bekerja normal 2 (Ambulatori) berati pasien tidak mampu bekerjanormal, dan 50% dalam keadaan berbaring 3 (Baring) berarti pasien terus menerus (atau 50%)berada di tempat tidurJangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5,pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhisyarat ART, mulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.Tulis stadium klinis pada setiap kunjungan. 1 - asimptomatik 2 - gejala ringan 3 - gejala sedang 4 - AIDSJangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5,pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhisyarat ART, mulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.Untuk perempuan usia subur, tuliskan secara sistematispada setiap kunjungan :Status kehamilan [Kolom 7] : 1. Kehamilan baru; 2.Kehamilan lama; 3. Tidak hamil Jika tdk hamil, tulis metode KB yang digunakan.Tuliskan kode IO yang ada pada saat kunjungan.Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagianbawah, bisa lebih dari 1 IO.Tuliskan obat yang diberikan sesuai dengan IO-nyaPerawatDokterTuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan pada saatkunjungan.Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di TT*TT TidakTersediaAdherenceObat ARV danDosis yangDiberikanPP anPPKY/T14DokterARTSisaObat ARV 1. ( 95%)2.(80-95%)Sebelum3. ( 80%)nya(dalamtablet)(LihatPetunjukdan Kode)Efek SampingART(LihatPetunjuk danKode)JumlahCD4Hasil LabJika Y,TulisJumlahnyaRujuk keSpesialisatau MasukRumahSakit(MRS)Akhir Follow-Up(Lihat Petunjukdan Kode)Petunjuk pencatatanSiapaTuliskan obat yang diberikan untuk profilaksis IO-nya Dokter/(primer atau sekunder).PerawatPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS
Obat ARV dandosis yangdiberikanSisa JumlahObat ARVSebelumnyaAdherenceART Jika Odha mendapat profilaksis kotrimoksasol, makatulis Y di dalam kolom PPK dan dosisnya. Jika Odha mendapat profilaksis isoniazid (INH), makatulis Y di dalam kolom PP INH dan dosisnya. Untuk kepentingan pembuatan laporan bulanan,sebaiknya dibuat satu buku bantu tentang profilaksiskotrimoksazol maupun PP INH.Tulis paduan ARV yang diberikan beserta dengan dosis Dokterpemberian dan lama pemberiannyaJika stop, substitusi, switch, atau restart, maka tuliskandi ringkasan 6 halaman 1.Tuliskan jumlah sisa obat ARV pada saat kunjungan.Tuliskan 95%, 80 – 95%, atau 80% sesuaiperhitungan sisa obat pada saat kunjungan.Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagianbawah.Efek samping Tuliskan kode efek samping ART sesuai dengan tandaARTdan gejalanya.Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagianbawah, bisa lebih dari 1.Jumlah CD4Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada bariskunjungan yang sesuai.Hasil labDiberikankondomRujuk kespesialis atauMRSAkhir follow-upKonselorDokterPerawatDokterDiisi dengan hasil pemeriksaan lab yang tersedia, Perawatseperti: VL, SGPT, SGOT, dll.DokterJika hasil pemeriksaan tersebut banyak, maka dapatdigunakan baris di bawahnya, sehingga untuk kunjunganberikut, dicatat pada baris berikutnya.Tulis Y/T/TT, jika Y, tulis jumlahnya.Perawat/KonselorApabila rujuk ke spesialis atau MRS (masuk rumah sakit Dokteruntuk rawat inap) tulis nama poliklinik atau Rumah SakitTuliskan M, jika meninggal dunia atau LFU, jika gagal Perawatfollow-up atau RK, jika rujuk keluar.Ikuti petunjuk dan kode.Untuk mengurangi jumlah gagal follow-up, dianjurkan untuk membuat buku bantuyang berisi jadwal kunjungan berikutnya yang direncanakan.Contoh Buku Agenda KunjunganBulan: .Tanggal: .No.NamaAlamat/No. TeleponPETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS15
Buku bantu ini diisi setiap kali setelah pasien selesai berkunjung, yaitu denganmencatat jadwal kunjungan berikutnya pada bulan dan tanggal yang sesuai. Palingbaik jika menggunakan buku agenda harian.Dan setiap hari, petugas dapat meneliti pasien yang tidak hadir sesuai denganjadwal kunjungan, selanjutnya dapat menghubungi pasien tersebut melalui teleponatau sarana lain (misalnya, kunjungan rumah). Demikian juga Odha yang belummendapat ART harus dicatat dalam buku ini.Dengan demikian pada akhir periode bulan pelaporan dapat diketahui berapa orangyang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut (indikator 1.9 padaLaporan Bulanan Perawatan HIV dan ART).16PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS
2. Petunjuk Pengisian Kartu Pasien2.1 Untuk apa kartu pasien?Kartu pasien adalah kartu yang diberikan kepada pasien yang berisi sejumlahinformasi penting mengenai pengobatan antiretroviral yang diberikan kepadanya,profilaksis dan terapi infeksi oportunistik, selain itu juga berisi keterangan mengenaihasil pemeriksan klinis dan laboratorium (lihat lampiran 2).Kartu ini harus senantiasa dibawa ketika pasien mengunjungi sarana layanankesehatan untuk berobat.Di dalam kartu pasien juga terdapat nomor register nasional, yang menunjukkanbahwa kartu ini berlaku secara nasional. Hal ini terutama penting jika pasienmelakukan perjalanan ke luar daerah dan tidak membawa obat ARV, dan denganmenunjukkan kartu tersebut, permintaan obat bagi pasien tersebut dapat dilayanisebatas jumlah hari ia berada di luar daerah tersebut.2.2 Siapa yang harus mengisi kartu pasien?Kartu pasien dapat diisi oleh konselor maupun perawat sebagai satu tim perawatanHIV.2.3 Kapan kartu pasien harus diisi?Kartu pasien diisi dan diberikan kepada pasien ketika ia masuk dalam perawatanHIV dan mendapat terapi antiretroviral. Karena di dalam kartu pasien juga terdapatjadwal kunjungan pasien dan rencana kunjungan yang akan datang, sehinggapasien dapat melihat melalui buku tersebut kapan ia harus datang ke kliniknya.2.4 Informasi apa yang harus dicatat?Sesi ini menjelaskan bagaimana mengisi kartu pasien (kartu pasien terdapat dalamlampiran 2). variabel dan informasi mengenai kapan dan siapa yang harus mengisi9 ringkasan ikhtisar tersebut (formulir Ikhtisar Perawatan Pasien HIV/ART terdapatdalam lampiran 1).No. Rekam MedisTulis nomor rekam medis pasien di sarana layanankesehatan tersebutNo. RegisterNasionalTuliskan nomor register nasional yang diberikan kepadapasien baru Untuk pasien rujuk masuk dengan ART dariklinik lain, nomor register nasionalnya sama dengan di kliniksebelumnyaNama lengkapSudah jelas. Jika belum jelas ditambah nama ayah pasien.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS17
Jika pasien berkeberatan untuk diisi namanya, boleh ditulissingkatannya.Alamat dan no.teleponSudah jelasJenis kelaminBeri tanda x untuk pilihan yang sesuaiUmurTuliskan umur dalam tahun, untuk bayi ditulis dalam bulan(sebaiknya juga ditulis tanggal lahirnya).PemeriksaanKlinis danLaboratoriumUntuk pengisiannya, dapat menyalin dari Ikhtisar perawatanHIV termasuk ART Ringkasan 5 mengenai PemeriksaanKlinis dan Laboratorium (halaman 7 – 9)TanggalkunjunganTulis tanggal kedatangan pasien ke sarana layanankesehatan tersebutPaduan danjumlah obat ARVTuliskan nama paduan obat ARV jika diberikan, dantuliskan sisa obat ARV jika ada. Hal ini untuk monitoringadherence pengobatan.Efek sampingTuliskan efek samping ARV jika ada, demikian pula jikaARV/IO/profilaksis dijumpai infeksi oportunistik disertai pengobatannya.IOJika diberikan profilaksis IO tuliskan nama obat dandosisnya, misalnya profilaksis kotrimoksasol.Rencana tanggalkunjungan y.a.d.Tulis tanggal kunjungan menurut jadwal yang telahditetapkan oleh petugas medis dengan persetujuan pasienCatatan pentingCatatan ini ditulis oleh dokter atau perawat jika terdapat halhal yang penting, misalnya jika terjadi efek samping yangmengancam jiwa.18PETUNJUK TEKNIS PENGISI
3. Register pra-ART 4. Register ART 5. Register pemberian obat ARV 6. Register stok obat ARV 7. Formulir rujukan Perangkat pelaporan perawatan HIV termasuk ART terdiri dari 2 laporan: 1. Laporan Bulanan perawatan HIV/ART 2. Laporan Kohort dampak ART Dengan menerapkan sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART ini
