WIXLIB

Pemeriksaan LaboratoriumDianjurkan: Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darahsesuai dengan perkiraan metastasis Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untukfollow up Pemeriksaan PencitraanMamografi PayudaraMamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringanpayudara yang dikompresi.Mamogram adalah gambar hasilmamografi.Untuk memperoleh interpretasi hasil pencitraan yangbaik, dibutuhkan dua posisi mamogram dengan proyeksi berbeda45 derajat (kraniokaudal dan mediolateralobligue). Mamografidapat bertujuan skrining kanker payudara, diagnosis kankerpayudara, dan follow up / kontrol dalam pengobatan. Mammografidikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun, namun karenapayudara orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaikmamografi sebaiknya dikerjakan pada usia 40 tahun.Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akanmengurangi rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu dikompresi dan akan memberi hasil yang optimal. Untukstandarisasi penilaian dan pelaporan hasil mamografidigunakanBIRADS yang dikembangkan oleh American College of Radiology.Tanda primer berupa:1. Densitas yang meninggi pada tumor2. Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanyaproses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yangtidak jelas (komet sign).3. Gambaran translusen disekitar tumor4. Gambaran stelata.5. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan6. Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.Tanda sekunder :1. Retraksi kulit atau penebalan kuli2. Bertambahnya vaskularisasi3. Perubahan posisi putting4. Kelenjar getah bening aksila ( )5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidakteratur6. Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.USG PayudaraSalah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massakistik.Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas diantaranya: Permukaan tidak rata Taller than wider Tepi hiperekoik Echo interna heterogen Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk kedalam tumor membentuk sudut 90 derajat. 5

Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkanakurasinya sampai 7,4 %. Namun USG tidak dianjurkan untukdigunakan sebagai modalitas skrining oleh karena didasarkanpenelitian ternyata USG gagal menunjukan efikasinya.MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCANWalaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripadamamografi, namun secara umum tidak digunakan sebagaipemeriksaan skrining karena biaya mahal dan memerlukan waktupemeriksaan yang lama. Akan tetapi MRI dapat dipertimbangkanpada wanita muda dengan payudara yang padat atau padapayudara dengan implant, dipertimbangkan pasien dengan risikotinggi untuk menderita kanker payudara. (level 3)dilakukan diseksi kelenjar aksila.Teknologi ideal adalahmenggunakan teknik kombinasi blue dye dan radiocolloid.Perbandingan rerata identifikasi kelenjar sentinel antara blue dyedan teknik kombinasi adalah 83% vs 92%. Namun biopsi kelenjarsentinel dapat dimodifikasi menggunakan teknik blue dye sajadengan isosulfan blue ataupun methylene blue. Methylene bluesebagai teknik tunggal dapat mengindentifikasi 90% kelenjarsentinel. Studi awal yang dilakukan RS Dharmais memperolehidentifikasi sebesar 95%. Jika pada akhir studi ini diperoleh angkaidentifikasi sekitar 90% maka methylene blue sebagai tekniktunggal untuk identifikasi kelenjar sentinel dapat menjadi alternatifuntuk rumah sakit di Indonesia yang tidak memiliki fasilitasradiocoloid. ( level 3 )Diagnosa Sentinel NodeBiopsi kelenjar sentinel ( Sentinel lymph node biopsy ) adalahmengangkat kelenjar getah bening aksila sentinel sewaktuoperasi. ( Kelenjar getah bening sentinel adalah kelenjar getahbening yang pertama kali menerima aliran limfatik dari tumor,menandakan mulainya terjadi penyebaran dari tumor primer).Biopsi kelenjar getah bening sentinel dilakukan menggunakanblue dye, radiocolloid, maupun kombinasi keduanya. Bahanradioaktif dan atau blue dye disuntikkan disekitar tumor; Bahantersebut mengalir mengikuti aliran getah bening menuju kekelenjar getah bening ( senitinel ). Ahli bedah akan mengangkatkelenjar getah bening tersebut dan memintah ahli patologi untukmelakukan pemeriksaan histopatologi. Bila tidak ditemukan selkanker pada kelenjar getah bening tersebut maka tidak perluPemeriksaan Patologi AnatomiPemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputipemeriksaan sitologi, morfologi (histopatologi), pemeriksaanimmunohistokimia, in situ hibridisasi dan gene array (hanyadilakukan pada penelitian dan kasus khusus).Cara Pengambilan Jaringan:Biopsi Jarum Halus, Biopsi Apus dan Analisa CairanBiopsi jarum halus, biopsi apus dan analisa cairan akanmenghasilkan penilaian sitologi. Biopsi jarum halus atau yanglebih dikenal dengan FNAB dapat dikerjakan secara rawat jalan( ambulatory). Pemeriksaan sitologi merupakan bagian dari triple6

diagnostic untuk tumor payudara yang teraba atau pada tumoryang tidak teraba dengan bantuan penuntun pencitraan. Yangbisa diperoleh dari pemeriksaan sitologi adalah bantuanpenentuan jinak/ganas; dan mungkin dapat juga sebagai bahanpemeriksaan ER dan PgR, tetapi tidak untuk pemeriksaanHER2Neu.Tru-cut Biopsi atau Core BiopsyTru-cut biopsi dan core biopsyakan menghasilkan penilaianhistopatologi. Tru-cut biopsi atau core biopsy dikerjakan denganmemakai alat khusus dan jarum khusus no G12-16. Secaraprinsip spesimen dari core biopsysama sahihnya denganpemeriksaan biopsi insisi.Biopsi Terbuka dan Spesimen OperasiBiopsi terbuka dan spesimen operasi akan menghasilkanpenilaian histopatologi. Biopsi terbuka dengan menggunakanirisan pisau bedah dan mengambil sebagian atau seluruh tumor,baik dengan bius lokal atau bius umum.Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untukpenentuan jinak/ ganas suatu jaringan; dan bisa dilanjutkan untukpemeriksaan imunohistokimia.Pemeriksaan ImmunohistokimiaPemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaanmenggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigendalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentukpreparasi sel lainnya. IHK merupakan standar dalam menentukansubtipe kanker payudara.Pemeriksaan IHK pada karsinomapayudara berperan dalam membantu menentukan prediksirespons terapi sistemik dan prognosis.Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untukkanker payudara adalah:1. Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) danreseptor progesteron (PR)2. HER23. Ki-67Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material dari blokparafin (spesimen core biopsy dan eksisi), dan dapat juga darihapusan sitologi atau cell block. Pemeriksaan harus dilakukanpada spesimen yang difiksasi dengan Neutral Buffer Formalin(NBF) 10%.Hasil dinyatakan positif apabila 1% inti sel terwarnai(baik dengan intensitas lemah, sedang, ataupun kuat).Pemeriksaan status HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini telahdirekomendasikan untuk karsinoma payudara invasif (DCIS tidakdievaluasi untuk HER2). Pemeriksaan HER2 harus dilakukanpada blok paraffin dari jaringan yang difiksasi dengan NBF 10%dan tidak dapat dilakukan dari hapusan sitologi. Hasil dinyatakanHER2 positif pada HER2 3, sedangkanHER2 2 memerlukanpemeriksaan lanjutan berupa hibridisasi in situ.7

Saat ini kanker payudara sudah tidak bisa dipandang sebagaigambaran morfologi patologi anatomi saja. Subtipe kankerpayudara seharusnya dibagi menurut gambaran profil genetik,tetapi dalam praktik sehari-hari dipakai pendekatan pemeriksaanimunohistokimia seperti pada tabel di bawah ini:8

Tis (DCIS) ductal carcinoma in situTis (LCIS) lobular carcinoma in situREKOMENDASI :1.Diagnosa pada kanker meliputi : diagnosa utamadiagnosa sekunder-diagnosa komplikasi dan diagnosapatologi.( Rekomendasi C )2.Diagnosa utama diawali dengan diagnosa klinis danditeruskan dengan diagnosa pencitraan.( RekomendasiC)3.Mamografi bertujuan untuk skrining, diagnosa komfirmatifdan diagnosa pada waktu kontrol. ( Rekomendasi C )4.Diagnosa sentinel node hanya dikerjakan pada fasilitaskesehatan yang mempunyai sarana dan ahlinya.STADIUMKlasifikasi StadiumStadium kanker payudara ditentukan berdasarkan SistemKlasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC)2010, Edisi 7, untuk Kanker PayudaraKategori T (Tumor)TXTumor primer tidak bisa diperiksaT0Tumor primer tidak terbuktiTisKarsinoma in situTis (Paget’s) Paget’s disease pada puting payudara tanpatumorT1Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesarT1micMikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensiterbesarT1 aTumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5cm pada dimensi terbesarT1bTumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1cm pada dimensi terbesarT1cTumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cmpada dimensi terbesarT2Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cmpadadimensi terbesarT3Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesarT4Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung kedinding dada / kulitT4aT4bT4cT4dEkstensi ke dinding dada, tidak termasuk ototpectoralisEdema (termasuk peau d’orange) atau ulserasikulit payudara atau satellite skin nodules padapayudara yang samaGabungan T4a dan T4bInflammatory carcinoma9

N3Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)NxKGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)N0Tak ada metastasis KGB regionalN1Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yangmasih dapat digerakkanpN1miMikrometastasis 0,2 mm 2 mmpN1a1-3 KGB aksilapN1bKGB mamaria interna dengan metastasis mikromelalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihatsecara klinispN1cT1-3 KGB aksila dan KGB mamaria internadenganmetastasis mikro melalui sentinel nodebiopsy tetapi tidakterlihat secara klinisN2Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir ataumatted, atau KGB mamaria interna yang terdekteksisecara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksilasecara klinis.N2aMetastatis pada KGB aksila ipsilateral yangterfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksirpada struktur lainpN2a4-9 KGB aksilaN2bMetastasis hanya pada KGB mamaria internayang terdekteksi secara klinis* dan jika tidakterdapat metastasis KGB aksila secara klinis.pN2bKGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpaKGB aksilaMetastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral denganatau tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGBmamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jikaterdapat metastasis KGB aksila secara klinis; ataumetastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral denganatau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria internaN3aMetastasis pada KGB infraklavikula ipsilateralpN3a 10 KGB aksila atau infraklavikulaN3bMetastasis pada KGB mamaria interna ipsilateraldan KGB aksilapN3bKGB mamaria interna, terlihat secara klinis,dengan KGB aksila atau 3 KGB aksila danmamaria interna dengan metastasis mikromelalui sentinel node biopsy namun tidak terlihatsecara klinisN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateralpN3cKGB supraklavikula*Terdeteksi secara klinis maksudnya terdeteksi padapemeriksaan imaging (tidak termasuk lymphoscintigraphy)atau pada pemeriksaan fisis atau terlihat jelas padapemeriksaan patologisMetastasis Jauh (M)MxMetastasis jauh tak dapat dinilaiM0Tak ada metastasis jauhM1Terdapat Metastasis jauhPengelompokan StadiumStadiumTNM10

Stadium 0Stadium IAStadium IBStadium IIAStadium IIBStadium IIIAStadium IIIBStadium IIICStadium IVTisT1T0T1T0T1T2T2T3T0T1T2T3T4Semua TSemua TN0N0N1micN1micN1N1N0N1N0N2N2N2N1-N2N1-N2N3Semua NM0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M11. Penetapan stadium harus dikerjakan sebelumdilakukan pengobatan.2. Penetapan stadium berdasarkan AJCC dan UICC.3. Penetapan stadium berguna untuka. Penetapan diagnosab. Penetapan strategi terapic. Prakiraan prognosad. Penetapan tindak lanjut setelah terapi ( followup )e. Pengumpulan data epidemiologis dalamregistrasi kanker (standarisasi)f. Penilaian beban dan mutu layanansuatu institusi kesehatan(Rekomendasi C)TATALAKSANATerapi pada kanker payudara harus didahului dengan diagnosayang lengkap dan akurat ( termasuk penetapan stadium ).Diagnosa dan terapi pada kanker payudara haruslah dilakukandengan pendekatan humanis dan komprehensif.Terapi pada kanker payudara sangat ditentukan luasnya penyakitatau stadium dan ekspresi dari agen biomolekuler ataubiomolekuler-signaling.Terapi pada kanker payudara selainmempunyai efek terapi yang diharapkan, juga mempunyai11

beberapa efek yang tak diinginkan (adverse effect), sehinggasebelum memberikan terapi haruslah dipertimbangkan untungruginya dan harus dikomunikasikan dengan pasien dan keluarga.Selain itu juga harus dipertimbangkan mengenai faktor usia, comorbid, evidence-based, cost effective, dan kapan menghentikanseri pengobatan sistemik termasuk end of life isssues.Pembedahanputing-areola, disertai diseksi kelenjar getah beningaksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi:Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Biladiperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukansetelah terapi neoajuvan untuk pengecilan tumor. Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untukpengobatan kanker payudara.Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut : Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi,breast conserving surgery, diseksi aksila dan terapiterhadap rekurensi lokal/regional. Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal :ovariektomi, adrenalektomi, dsb. Terapi terhadap tumor residif dan metastase. Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi lokal/regional, dapatdilakukan pada saatbersamaan (immediate) atau setelah beberapa waktu(delay). Jenis pembedahan pada kanker payudara: Mastektomi Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) MRM adalah tindakan pengangkatan tumorpayudara dan seluruh payudara termasuk kompleks Mastektomi Radikal Klasik (Classic RadicalMastectomy) Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatanpayudara, kompleks puting-areola, otot pektoralismayor dan minor, serta kelenjar getah beningaksilaris level I, II, III secara en bloc. Jenis tindakanini merupakan tindakan operasi yang pertama kalidikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namundengan makin meningkatnya pengetahuan biologisdan makin kecilnya tumor yang ditemukan makamakin berkembang operasi operasi yang lebihminimal Indikasi: Kanker payudara stadium IIIb yang masihoperableTumor dengan infiltrasi ke muskuluspectoralis majorMastektomi dengan teknik onkoplasti Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan padainstitusi yang mampu ataupun ahli bedah yangkompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpameninggalkan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksidapat dilakukan dengan menggunakan jaringan12

autolog seperti latissimus dorsi (LD) flap atautransverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM)flap; atau dengan prosthesis seperti silikon.Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupundua tahap, misal dengan menggunakan tissueexpander sebelumnya. Mastektomi Simpel Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruhpayudara beserta kompleks puting- areolar,tanpadiseksi kelenjar getah bening aksila.Indikasi:- Tumor phyllodes besar- Keganasan payudara stadium lanjut dengantujuan paliatif menghilangkan tumor.- Penyakit Paget tanpa massa tumor- DCIS MastektomiSubkutan(Nipple-skin-sparingmastectomy) Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruhjaringan payudara, dengan preservasi kulit dankompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksikelenjar getah bening aksila Indikasi: - Mastektomi profilaktik- Prosedur onkoplastiBreast Conserving Therapy (BCT) Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS ( BreastConserving Surgery), dan Radioterapi (whole breast dantumor sit).BCS adalah pembedahan atas tumor payudara denganmempertahankan bentuk (cosmetic) payudara, dibarengiatau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yangdilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomidisertai diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 danlevel 2.Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secaraonkologis dengan mempertahankan bentuk payudara danfungsi sensasi.BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal kankerpayudara stadium awal. Beberapa penelitian RCTmenunjukkan DFS dan OS yang sama antara BCT danmastektomi. Namun pada follow up 20 tahun rekurensilokal pada BCT lebih tinggi dibandingkan mastektomitanpa ada perbedaan dalam OS. Sehingga pilihan BCTharus didiskusikan terutama pada pasien kankerpayudara usia muda. Secara umum, BCT merupakanpilihan pembedahan yang aman pada pasien kankerpayudara stadium awal dengan syarat tertentu.Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan memberikanhasil yang lebih baikIndikasi :- Kanker payudara stadium I dan II.- Kanker payudara stadium III dengan responparsial setelah terapi neoajuvan.13

Kontra indikasi :Kanker payudara yang multisentris, terutamamultisentris yang lebih dari 1 kwadran daripayudara.Kanker payudara dengan kehamilanPenyakit vaskuler dan kolagen (relatif)Tumor di kuadran sentral (relatif)Syarat :- Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku,dan radioterapi.- Proporsi antara ukuran tumor dan ukuranpayudara yang memadai.- Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yangmendalam.- Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten danmempunyai timyang berpengalaman.( Spesialisbedah konsultan onkologi).Rekomendasi1.Mastektomi dikerjakan pada stadium I,II dan III bisaberbentuk mastektomi radikal modifikasi ataupunyang klasik, ( Rekomendasi B )2BCT sebaiknya dikerjakan oleh ahli bedah konsultanyangberpengalamandanmempunyaitimyang berpengalaman juga dan yangmemilikifasilitas pemeriksaan potong beku dan fasilitamamografi dan radiasi (yangmemenuhisyaratBCT). ( Rekomendasi B )3Rekonstruksi payudara dapat dilakukan bersamaandengan mastektomi (immediate) atautertunda( delayed ).4Teknik rekonstruksi tergantung kemampuan ahlibedah. Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan keduaovarium dengan/ tanpa pengangkatan tuba Falopii baikdilakukan secara terbuka ataupun perlaparaskopi.Tindakan ini boleh dilakukan olehspesialisbedah umum atau Spesiali Konsultan Bedah Onkologi,dengan ketentuan tak ada lesi primer di organ kandungan.Indikasi :14

Karsinoma payudara stadium IV premenopausaldengan reseptor hormonal positif.Catatan :Stadium IV dengan reseptor hormonal negatifdapat dilakukan dalam konteks penelitian klinis dan harusmendapatkan ethical clearance dari lembaga yangberwenang.2.3.-Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulanMasa bebas penyakit 36 bulanRekomendasiTindakan metastasektomi dikerjakan apabila diyakini lebih baikdibandingkan bila tidak dilakukan apa-apa atau tindakan lain.Tingkat bukti, level 3, Rekomendasi CRekomendasiSOB dikerjakan pada kanker dengan hormonal positif.Terapi Sistemik Metastasektomi Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasispada kanker payudara. Tindakan ini memang masihterjadi kontroversi diantara para ahli, namun dikatakan metastasektomi mempunyai angka harapan hidup yanglebih panjang bila memenuhi indikasi dan syarattertentu.Tindakan ini dilakukan pada kanker payudaradengan metastasis kulit, paru, hati, dan payudarakontralateral.Pada metastasis otak, metastatektomimemiliki manfaat klinis yang masih kontroversi.Indikasi:1. Tumor metastasis tunggal pada satu organ2. Terdapat gejala dan tanda akibat desakanterhadap organ sekitarSyarat:1. Keadaan umum cukup baik (status performa baik skorWHO 3)3.5.2.1 Kemoterapi Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggalatau berupa gabungan beberapa kombinasi obatkemoterapi. Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanyasebanyak 6 – 8 siklus agar mendapatkan efek yangdiharapkan dengan efek samping yang masih dapatditerima Hasilpemeriksaanimunohistokimiamemberikanbeberapa pertimbangan penentuan regimen kemoterapiyang akan diberikan. Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini pertama (first line) adalah :o CMF Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14(oral)(dapat diganti injeksi cyclophosphamide500 mg/m2, hari 1 & 8 ) 15

Maya Surjajadja, dr., MGizi, SpGK Siti Annisa Nuhonni, dr, Sp.KFR(K) Indriani, dr, Sp.KFR(K) Kumara Bakti Hera Pratiwi, dr, Sp.KFR(K) iv. KATA PENGANTAR PENYANGKALAN Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini merupakan pedoman yang dibuat berdasarkan data dan konsensus para