WIXLIB

7. Wu, Z. & McGoogan, J. M. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Centerfor Disease Control and Prevention. JAMA - J. Am. Med. Assoc. (2020). doi:10.1001/jama.2020.26488. Ito, K. et al. Influence of R-CHOP therapy on immune system restoration in patients with b-celllymphoma. Oncol. 91, 302–310 (2016).ObjetivoDefinir mediante un consenso de expertos especialiastas Latinoamericanos en el manejode Linfomas, las recomendaciones dirigidas a hematólogos, oncólogos, médicos desoporte oncológico y residentes de hematología, que constituyen la primera línea deatención a estos pacientes, y así unificar la práctica clínica y controlar el riesgo deinfección en profesionales de la salud y pacientes durante la pandemia.MetodologíaEl consenso fue elaborado con la metodología de “Consenso Informal”, el cual se basaprincipalmente en la opinión de expertos, que llegan a un acuerdo durante un procesode discusión abierta no sistematizada con el único fin de generar recomendaciones cuyalimitación es la poca disponibilidad de información.1 Esta metodología fueseleccionada teniendo en cuenta la emergencia sanitaria dada por la pandemia SARSCov-2/COVID 19 y la necesidad de generar un constructo que oriente de manerapertinente sobre el manejo de pacientes con Linfoma en estos momentos donde elprofesional de la salud solicita información para llevar a cabo terapias eficientes en ón enlaliteratura científica sobre el virus SARS Cov2/Covid 19 aun es limitada debido a sureciente aparición en el sistema biológico.Bajo una coordinación general desarrollada por médicos especialistas, una coordinaciónmetodológica y operativa, se realizó de manera virtual una reunión con expertoshematólogos en el manejo de Linfomas en Latinoamérica pertenecientes al GELL conrepresentación de la mayoría de los países de la región y dos asesores expertos. Estoocurrió entre el 28 de marzo y 7 de abril de 2020 con el objeto de generar medianteconsenso, recomendaciones informadas en evidencia priorizando los temas querepresentan las necesidades urgentes para la región en términos de manejo de Linfomasdurante el estado pandémico por SARS Cov-2/COVID 19 en Latinoamérica.La coordinación general asignó las preguntas a los expertos participantes del panel,donde cada uno revisó la literatura y respondió las preguntas realizandorecomendaciones preliminares. Para lo anterior se otorgaron 48 horas a partir de laasignación. La revisión de la literatura no fue sistemática y en su gran mayoría fuesugerida por expertos y estrategia de bola de nieve. Todo lo anterior para definir elenfoque y manejo clínico con las siguientes consideraciones en Linfomas.

Tabla 1. Clasificación de los temas priorizados por el grupo desarrollador.Temas priorizados en el consensoContexto de la pandemia SARS Cov2/COVID-19 en LatinoaméricaConsideraciones generalesRecomendaciones para el manejo de estado e inmunosupresión asociado a quimioterapiaRecomendaciones para los controles médicosRecomendaciones específicas por subgrupos de Linfomas Linfomas B agresivos Linfomas B de bajo grado Linfoma de Hodgkin clásico Linfoma de células TSe realizó una votación inicial de la totalidad del grupo para definir estar de acuerdo conla metodología y la redacción de las preguntas. Una vez logrado el consenso en estesentido, la redacción de las preguntas fue revisada y ajustada por los coordinadores delconsenso y los asesores expertos.Luego del último paso, el cual fue la revisión por los asesores expertos, se procede a lavotación. Todos los participantes (20 asistentes expertos) tuvieron voz y voto.posteriormente, las recomendaciones preliminares realizadas a las preguntas fueronpresentadas en una reunión y discutidas por todo el panel de expertos, antes de llegar aun consenso.Se realizó un consenso formal bajo la metodología de consenso aproximado (cuáquero)en donde se definió como criterio de aceptación que el 80% de los participantesestuvieran de acuerdo sobre las recomendaciones definidas por pregunta, en caso de noalcanzar el criterio en la primera votación, se realizó un segundo debate donde sepresentaron los argumentos y contraargumentos por quien contestó inicialmente lapregunta, los coordinadores y los asesores expertos encargado de las preguntaespecífica, para disminuir el desacuerdo y en casos en que fue necesario se realizaronmodificaciones mínimas, finalmente se procedió nuevamente a la votación.Tabla 2. Clasificación de la recomendación.Dirección de larecomendaciónFuerza de larecomendaciónImplicaciones de la fuerza de larecomendaciónRecomendación fuerteLa mayoría de los pacientes deben recibir elcurso de acción recomendado.En contra o a favorFuerte oDébil/CondicionalRecomendación débil o condicionalSe debe reconocer que las diferentesopciones serán apropiadas para diferentespacientes y debe ayudar a cada paciente allegar a una decisión de manejo coherentecon sus valores y preferencias.

La fuerza de la recomendación se calificó siguiendo la recomendación del marco deEvidence to decision, considerando cuatro dominios que guiaron el juicio.1.2.3.4.Balance beneficio – riesgoCalidad de la evidenciaRecursos requeridos para la implementaciónValores y preferencias de los profesionales de la saludReferencias1. Metodología de expertos consenso en medicina. Serie Monografías N 14: Escuela Andaluza de SaludPública; 1996.1. Contexto de la pandemia SARS Cov2/COVID 19 en Latinoamérica.Finalizando el año 2019, en Wuhan, China, se evidenció un pico de casos de neumoníacon características atípicas1,2, de los cuáles se aisló un virus respiratorio de la familia delos coronavirus al que se denominó SARS-CoV23, cuyo origen se presume zoonótico4.Diferentes estudios descriptivos encontraron que la enfermedad por SARS-CoV2,denominada COVID-195, tiene una tasa de mortalidad asociada muy variabledependiendo de la población estudiada, oscilando entre 0.2% al 7% de los casos.afectando principalmente a pacientes con edades avanzadas mayores de 70 años,múltiples comorbilidades de índole crónico como diabetes, enfermedad renal,enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer 6, condiciones médicas que provocanalgún grado de inmunosupresión, misma relación que se asoció a la severidad de loscasos y el riesgo de mortalidad1,7. Un estudio realizado con pacientes de Wuhan, China,encontró en su muestra que la tasa de casos-fatalidad en pacientes con cáncer fue del5.6%8, mostrando un riesgo 1.5 veces mayor que el de población general.En Latinoamérica, el primer caso confirmado de COVID-19 ocurrió el 25 de febrero de2020, en un paciente de Brasil que llegaba desde Milán, Italia, región que días antes fueun epicentro de casos en la región italiana9. Rápidamente no tardaron en aparecer casosen otras latitudes de Latinoamérica.Para finales de marzo de 2020 se estimaron aproximadamente 16000 casos enSuramérica, siendo Brasil, Chile y Ecuador los más afectados sin existir pico deincidencia aun en estos países. Según diferentes expertos, los casos fatales de COVID19 pueden incluso llegar a ser hasta del 2-3%10. En el caso de Latinoamérica, se hanregistrado aproximadamente 771 muertes para finales del mes de marzo según loreportado por el Centro de Recursos sobre el Coronavirus, Johns Hopkins University,BBC Mundo.A diferencia de países como Estados Unidos, varios países europeos y algunos paísesasiáticos, las respuestas de control a la pandemia no se han dado de forma exitosa. Loanterior sucede también en nuestra región, y esto genera un riesgo mayor de mortalidad

en comparación con pacientes en países donde hay un mejor acceso al cuidado de altacomplejidad como los denotados11.Los pacientes con cáncer, y específicamente con Linfomas, tienen un riesgo aumentadode fatalidad en caso de generarse el contagio con COVID-19, esto agravado ademáspor el hecho de que por la naturaleza agresiva de muchas de estas enfermedades, lafalta de tratamiento oportuno puede derivar en mayor morbilidad y muerte1,12,13.Diferentes sociedades científicas de países del primer mundo han elaborado estrategiasy recomendaciones necesarias para el manejo de los pacientes con neoplasiashematológicas durante la pandemia COVID-19, sin embargo, al ser los paísesLatinoamericanos tan diferentes desde el punto de vista socioeconómico, se hacenecesaria la realización de recomendaciones ajustadas a nuestra realidad en materia decontrol pandémico y del nivel acceso al cuidado de los pacientes oncológicos.Referencias1. Fan, J., Liu, X., Pan, W., Douglas, M. W. & Bao, S. Epidemiology of 2019 Novel Coronavirus Disease19 in Gansu Province, China, 2020. Emerg. Infect. Dis. 26, (2020).2. Salim Mattar, V. & Marco González, T. Zoonotic emergence of coronavirus: A potential public risk forLatin America. Revista MVZ Cordoba 23, 6775–6777 (2018).3. Zhou, P. et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature579, 270–273 (2020).4. Andersen, K. G., Rambaut, A., Lipkin, W. I., Holmes, E. C. & Garry, R. F. The proximal origin of SARSCoV-2. Nat. Med. 89, 44–48 (2020).5. Wu, D., Wu, T., Liu, Q. & Yang, Z. The SARS-CoV-2 outbreak: what we know. Int. J. Infect. Dis. 0,(2020).6. Chen, T. et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019:retrospective study. BMJ 368, m1091 (2020).7. Adhikari, S. P. et al. Epidemiology, causes, clinical manifestation and diagnosis, prevention and controlof coronavirus disease (COVID-19) during the early outbreak period: a scoping review. Infect. Dis.poverty 9, 29 (2020).8. Wu, Z. & McGoogan, J. M. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Centerfor Disease Control and Prevention. JAMA - J. Am. Med. Assoc. (2020). doi:10.1001/jama.2020.26489. Rodriguez-Morales, A. J. et al. COVID-19 in Latin America: The implications of the first confirmed casein Brazil. Travel Medicine and Infectious Disease (2020). doi:10.1016/j.tmaid.2020.10161310. Jordan, R. E., Adab, P. & Cheng, K. K. COVID-19: risk factors for severe disease and death. BMJ 368,m1198 (2020).11. Báscolo, E., Houghton, N. & Del Riego, A. Lógicas de transformación de los sistemas de salud enAmérica Latina y resultados en acceso y cobertura de salud. Rev. Panam. Salud Pública 42, (2018).12. Liang, W. et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. The LancetOncology 21, 335–337 (2020).13. Lee, A. Wuhan novel coronavirus (COVID-19): why global control is challenging? Public Health 179,A1–A2 (2020).2. Consideraciones generales2.1 ¿Se debe considerar diferir inicio de tratamiento en Linfomas agresivos o“indolentes” con alta carga tumoral durante la pandemia?En pacientes con cáncer las intervenciones deben ser valoradas en un balance riesgosobre beneficio, considerando por parte del clínico mitigar las interrupciones significativas

de la terapia que se asocian con la necesidad del aislamiento social, a su vezencontrando la ubicación adecuada de los pacientes en áreas de menor riesgo porcirculación del virus ante la realidad de recursos limitados de atención médica en estemomento sin precedentes de la historia moderna de la medicina. 1A la actualidad no existen datos específicos discriminados con significancia estadísticaque permitan afirmar por subgrupos de enfermedades oncológicas una conducta aseguir, con representación casi nula en los reportes publicados de pacientes conLinfomas, no obstante, las observaciones evaluadas a la fecha permiten determinar lospotenciales riesgos de pacientes que son sometidos a tratamientos de quimioterapia,inmunoterapia y radioterapia.2Los Linfomas de alto grado son neoplasias de comportamiento agresivo, con rápidocrecimiento y que muchas veces condicionan la presencia de urgencias hematooncológicas en las que se incluyen el síndrome de lisis tumoral, la compresión deestructuras vitales, las coagulopatías, y las infecciones, entre otras.3 De igual forma losLinfomas considerados como indolentes pero que presentan carga tumoral elevadao formas leucémicas, (aspectos que son determinantes en resultados de supervivenciaglobal y tasas de respuesta de manera independiente a la estadificación global de riesgo–IPI-) pueden tener un comportamiento similar a los Linfomas de alto grado. 4-8Las Guías NICE recomiendan que pacientes con alta probabilidad de curación (mayordel 50%), como es el caso de los Linfomas B agresivos, tienen prioridad de recibirtratamiento sistémico.9 Por otro lado, sociedades de amplio reconocimiento como la ASHy el grupo español de Linfomas y Trasplante de Médula Ósea (GELTAMO) recomiendanmantener los protocolos para los Linfomas agresivos en la mayoría de los casos, sindilaciones.10,11Adicionalmente, es importante tener en cuenta que existen subgrupos de la poblacióncon mayor riesgo de morbi-mortalidad asociada a la infección por COVID-19.12RECOMENDACIÓN 2.1¿Se debe considerar diferir inicio de tratamiento en Linfomas agresivos o “indolentes” con alta cargatumoral durante la pandemia?Teniendo en cuenta la naturaleza agresiva de los Linfomas de alto grado y los Linfomas indolentes concriterios de alta carga tumoral, se recomienda no diferir el inicio de tratamiento para este grupo depatologías en el contexto de SARS-CoV-2 (COVID-19).Aquellos casos de pacientes mayores de 70 años y/o con comorbilidades significativas, la decisión debrindar un tratamiento inmediato se debe llevar a cabo tras un balance riesgo/ beneficio.Fuerte a favor

Referencias1. Kutikov A., Weinberg D., Edelman M., Horwitz E., Uzzo R., et al. A War on Two Fronts: Cancer Carein the Time of COVID-19. Ann Intern Med. 2020 Mar 27. doi: 10.7326/M20-1133. [Epub ahead of print]2. Zhang L., Zhu F., Xie L., Wang C., Wang J., et al. Clinical characteristics of COVID-19-infected cancerpatients: A retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Ann Oncol. 2020 Mar 26.pii: S0923-7534(20)36383-3. doi: 10.1016/j.annonc.2020.03.296. [Epub ahead of print]3. Barquín A., Molina J., Garrido P., García D., Carrato A., et al. New oncologic emergencies: What isthere to know about inmunotherapy and its potential side effects? Eur J Intern Med. 2019 Aug;66:1-84. Jagannath S, Velasquez WS, Tucker SL, et al. Tumor burden assessment and its implication for aprognostic model in advanced diffuse large-cell lymphoma. J Clin Oncol. 1986;4(6):859–865.doi:10.1200/JCO.1986.4.6.8595. Solal-Celigny P, Lepage E, Brousse N, et al. Recombinant interferon alfa-2b combined with a regimencontaining doxorubicin in patients with advanced follicular lymphoma. Groupe d'Etude des Lymphomesde l'Adulte. N Engl J Med. 1993;329(22):1608–1614.6. Brice P., Bastion Y., Lepage E., Brousse N., Haïoun C., Moreau P., et al. Comparison in low-tumorburden follicular lymphomas between an initial no-treatment policy, prednimustine, or interferon alfa: arandomized study from the Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires. Groupe d'Etude desLymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol. 1997 Mar;15(3):1110-77. Maurer MJ, Ghesquières H, Link BK, et al. Diagnosis-to-Treatment Interval Is an Important ClinicalFactor in Newly Diagnosed Diffuse Large B-Cell Lymphoma and Has Implication for Bias in ClinicalTrials. J Clin Oncol. 2018;36(16):1603–1610. doi:10.1200/JCO.2017.76.51988. Carbone A, Roulland S, Gloghini A, et al. Follicular lymphoma. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):83.Published 2019 Dec 12. doi:10.1038/s41572-019-0132-x.9. Overview COVID-19 rapid guideline: delivery of systemic anticancer treatments Guidance NICE.[cited 2020 Apr 1]; Available from: c.mendeley10. American Society of Hematology. COVID-19 and Aggressive Lymphoma: Frequently Asked Questions.2020; Available at: ggressive-lymphoma.Accessed Apr 5, 2020.11. GELTAMO. Recomendaciones del Comité Científico del grupo GELTAMO para el manejo de 20.pdf. Accessed Apr 3, 202012. Kutikov A, Weinberg DS, Edelman MJ, Horwitz EM, Uzzo RG, Fisher RI. A War on Two Fronts: /aime202006160-m201133.pdf?2.2 ¿En los esquemas de tratamiento de primera línea para Linfomas agresivos sedebe contemplar la administración de Etopósido? (VG. Esquemas CHOEP)El Etopósido (Vp-16) es un medicamento citotóxico con alto riesgo de mielotoxicidad ysubsecuente neutropenia y linfopenia. Esta mielosupresión disminuye la actividadinmunológica celular primordialmente de los linfocitos T que es fundamental en el controlde infecciones virales (como se ha demostrado en modelos in vitro de Hepatitis B, C,VIH).1Etopósido se utiliza en múltiples escenarios para el tratamiento de Linfomas debido a suefectividad fundamentalmente en tres grupos de patologías: Linfoma difuso de célulasgrandes B en pacientes jóvenes ( 60 años) con doble expresión (c-MYC, bcl-2, bcl-6)y/o “Double Hit”,2 Linfomas de Burkitt3 y en Linfomas T periféricos4, este últimoprincipalmente en Linfoma T anaplásico de células grandes (ALK positivo o negativo) debajo riesgo por IPI en pacientes jóvenes ( 60 años) 5.

Debido a su potencial de toxicidad hematológica, las administraciones de protocolos encombinación con Etopósido deben hacerse frecuentemente de forma intrahospitalaria(teniendo en cuenta además que no se dispone globalmente de la forma oral delmedicamento), acarreando con alta frecuencia requerimiento de soporte transfusional einfecciones asociadas a inmunosupresión.6A pesar de no encontrarse disponible de forma global, existe la presentación ora

El Grupo de Estudio Latinoamericano de Linfoproliferativos-GELL consciente de las necesidades de los ajustes de tratamiento dada la existencia de esta nueva variable, desarrolla el presente consenso de expertos basándose en la evidencia disponible sobre el tratamiento de los desórdenes linfoproliferativos y la pandemia COVID-19.