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muscular del organismo. El perímetro braquiales un indicador nutricional del compartimentomuscular y del estatus proteico. De 1 a 4 añosse modifica poco. Límite inferior de normalidad:14 cm. Se mide en el punto medio comprendidoentre el acromión y el olécranon del brazo nodominante.Siendo:UN nitrógeno ureico (g/día): Urea orina de 24 horas(g/l)* Volumen de orina 24 horas (litros)* 0,46.IP Ingesta proteica (g/día).»»3.3. Parámetros bioquímicosAl igual que en el adulto, se deben valorar losparámetros analíticos de albúmina sérica, prealbúmina, transferrina, proteína transportadoradel retinol, vitaminas y minerales, hemoglobina yrecuentos de hematíes. Otros parámetros a teneren cuenta son:»»Índice creatinina-talla (ICT). Proporcional al contenido de creatinina muscular y la masa muscular total. Para su determinación se comparanvalores de referencia (creatinina predecible), yaque la excreción de creatinina se considera relativamente estable.IHC: hidroxiprolina (mg) en orina 24 horas/creatinina (mg) en orina 24 horas–– IH: hidroxiprolina (mg)* ml orina* kg peso/mg creatinina* ml orina––»»Aminoacidemia. El perfil de aminoácidos enplasma refleja indirectamente la cantidad y calidad de las proteínas ingeridas, y el equilibrioentre las síntesis y el catabolismo.»»Inmunidad celular. Se calcula mediante elrecuento de los linfocitos totales y los test cutáneos de hipersensibilidad celular.ICT Excreción de creatinina en orina de 24 horas* 100/Excreción ideal de creatinina en 24 horas para la tallaValor normal: 80%.–– Déficit moderado de masa muscular: 60-80%.–– Depleción grave: menor de 60%. Para sudeterminación es necesario que se cumplanunas condiciones estrictas de dieta libre decarne, reposo, y un estado de hidratación yfunción renal normal.Linfocitos: 1.200-2.000/mm3. Desnutrición leve.–– Linfocitos: 800-1.200/mm3. Desnutrición moderada.–– Linfocitos: 800/mm3. Desnutrición grave.––––»»Balance nitrogenado (BN). Se valora la ingestaproteica de la dieta, o los efectos del soportenutricional. Se debe calcular la urea en orinade 24 horas. Es la diferencia entre el nitrógenoingerido y el eliminado. Un valor negativo indicadepleción proteica. Está discutida su utilizaciónen neonatos, lactantes y niños pequeños por ladificultad de recoger la orina.Niños 0-4 años: BN (IP/6,25) - (NU 2)–– Niños 5-10 años: BN (IP/6,25) - (NU 3)–– Niños mayores de 10 años: BN (IP/6,25) (NU 4)––6 Excreción urinaria de 3-hidroxiprolina. Es unmetabolito del catabolismo del colágeno y sueliminación disminuye en la malnutrición. Varíacon la edad y sexo. Se calcula con los índiceshidroxiprolina/creatinina (IHC) y de hidroxiprolina (IH).3.4. Parámetros hormonales»»IGF-1 (Insulin Growth Factor-1) y su proteína transporte 3 (IGFBP-3): regulada por la secreción de hormona de crecimiento y por el aporte nutricional.»»Hormonas tiroideas: en desnutrición se producedisminución de la síntesis de TSH (hormona estimulante del tiroides) por una metabolizaciónpreferencial de T4 hacia la forma inactiva de T3.»»Gonadotrofinas: su síntesis está disminuida o esnula en estados de desnutrición.3.5. Otros métodos»»Diluciones isotópicas (isótopos estables). Mideel agua corporal, masa grasa, masa libre de grasa,gasto energético.Módulo 7 - Nutrición en pediatría y neonatología

»»Impedancia bioeléctrica. Mide el volumen delíquidos corporales, masa grasa, masa librede grasa.»»Conductividad eléctrica corporal total. Mide elagua corporal total, masa grasa, masa libre degrasa.»»Densitometría radiológica de doble energía(DEXA). Mide la masa grasa total y por segmentos, masa muscular total y por segmentos, masaósea total, lumbar y cuello femoral.»»Calorimetría. Con la calorimetría directa sepuede calcular el gasto energético en reposo,obtenido a partir del calor producido por unindividuo. La calorimetría indirecta determinala energía metabolizable, donde se calcula elcalor liberado por los procesos químicos dentro del organismo a partir del oxígeno consumido.»»Radiografía del carpo. Resulta esencial en niñoscon retraso en el crecimiento, ayudando a identificar su etiología. Se valora la maduración esquelética y se relaciona con la edad cronológica delniño.Otras exploraciones orientadas a detectar unaenfermedad determinada son la presencia de parásitos en heces, el test del sudor para el despistaje defibrosis quística, el screening para detectar enfermedad celiaca, caprotectina fecal y reactantes de faseaguda para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal.Los resultados de la valoración nutricional condicionan la intervención a realizar, que dependerádel estado nutricional y del riesgo de desnutrición del niño. Si se detecta riesgo moderado de desnutrición (Relación Peso/Talla percentil 10, índicenutricional de Waterlow 90%, e IMC percentil10), se adoptarán medidas dietéticas o suplementación oral. Ante un riesgo elevado de desnutrición (pérdida aguda de peso 10% en un mes,pérdida crónica de peso 5% durante 3-6 meses,relación peso/talla muy baja, índice nutricional deWaterlow 85%, disminución de la velocidadde crecimiento, neonatos y recién nacidos de bajopeso), se prescribirá nutrición enteral por sonda onutrición parenteral.Módulo 7 - Nutrición en pediatría y neonatología 4. Estimación de los requerimientosnutricionales4.1. EnergíaEn el paciente pediátrico, además de corregir lamalnutrición existente y de cubrir las necesidades nutricionales según el metabolismo basal y laactividad física, deben cubrirse las necesidades decrecimiento del niño. Un aporte excesivo de energía puede resultar en hiperglucemia, incrementode los depósitos grasos, hígado graso, y otrascomplicaciones. Un aporte deficitario puede traducirse en alteraciones en el crecimiento y en larespuesta inmunológica. Generalmente las necesidades energéticas son mayores en la alimentación enteral que por vía parenteral, debido alefecto de primer paso.En los niños las necesidades energéticas puedendividirse en 4 subgrupos: la termogénesis alimentaria, el crecimiento, la actividad física y el metabolismo basal. El metabolismo basal, también llamadogasto energético en reposo (GER), corresponde almínimo de calorías que consume el organismo enestado de reposo y que le permite realizar funciones vitales e involuntarias. El metabolismo basalse incrementa en condiciones de inflamación sistémica, fiebre, enfermedades crónicas, o puede disminuir en respuesta a una baja ingesta de energía.En la tabla 1 se exponen las necesidades calóricassegún edad y según los factores que influyen en elgasto energético2. El balance energético total será ladiferencia entre la energía aportada y la requerida .En los casos donde existe desnutrición los niñosnecesitan unos requerimientos extras de caloríaspara corregir los déficits de crecimiento en cuantoa peso o talla. En este caso la energía necesariapuede calcularse basándose en el percentil 50 depeso y talla según edad. Esta diferencia proveerácalorías extras para poder realizar esta corrección.Otra forma de cálculo podría ser multiplicar el pesoactual por 1,2-1,5, incluso por 2 en desnutricióngrave. Existen diferentes tablas y estudios de referencia que recogen los requerimientos energéticossegún edad y peso, como es el caso de la OMS y laOrganización de las Naciones Unidas para la agricultura y la Alimentación (FAO) (tabla 2)3 .7

Tabla 1. Necesidades calóricas según edad y factores que influyen en el gasto energético.2 meses8 meses4 añosAdultoMetabolismo basal(kcal/kg/día)55554025Acción dinámicaespecífica de losalimentos (kcal/kg/día)7766Excretas (kcal/kg/día)111086Actividad 28-100Total (kcal/kg/día)110104 /- 87-89 /- 47Tabla 2. Requerimientos energéticos según edady peso.Edadkcal/kg1 mes107-1102-6 meses957-12 meses801-2 años803-8 años809-14 años60En los primeros 6 meses de vida la distribución deenergía en macronutrientes será: 15% proteínas,35% hidratos de carbono y 50% grasas. Para el restode edades: 15% proteínas, 50% hidratos de carbonoy 35% para las grasas. En niños mayores es: 15% proteínas, 55% hidratos de carbono y 30% grasas.4.2. Hidratos de carbonoConstituyen la principal fuente de energía y generalmente representan el 40-60% del aporte energéticoque se suministra en la dieta. La glucosa es el principal metabolito utilizado para la vida fetal (sobre7 g/kg al día), mientras que en la época de lactanciarepresenta unos 130 g/día.4.3. LípidosLos lípidos son una fuente concentrada de energía, proporcionan ácidos grasos esenciales (linolénico y linoleico), así como vitaminas liposolubles. Algunos lípidoscomplejos, como los fosfolípidos y glicolípidos, poseenfunciones estructurales en las membranas celulares, y8 órganos intracelulares o sistemas enzimáticos. Las recomendaciones de aporte de lípidos en función de la edadse encuentran recogidas en la en la tabla 32. No debelimitarse la cantidad de aportes o tipos de grasa durantelos 2 primeros años, debido a que son esenciales en elcrecimiento y desarrollo del cerebro y la retina.4.4. ProteínasDeben incluir los requerimientos necesarios para mantenimiento y crecimiento. También debe considerarseel tipo de aminoácidos, puesto que la esencialidad estácondicionada por la edad del niño. Los recién nacidospretérmino (RNPT) y los recién nacidos a término (RNT),por su inmadurez hepática y/o renal, necesitan también cisteína, tirosina y taurina. Las necesidades recomendadas según peso y edad se recogen en la tabla 32.4.5. FluidosLos fluidos aportados deben suplir a las necesidadesde mantenimiento. Se calcularán según edad, tamañocorporal, estado de hidratación, factores ambientalesy situación clínica. Las pérdidas deben corregirse independientemente de la nutrición, mediante fluidoterapia. Las necesidades de fluidos serán calculadas segúnpérdidas insensibles más las sensibles. Los requerimientos de fluidos son más elevados que en adultos,por las razones siguientes: mayor tasa metabólica queimplica mayor gasto calórico y necesidades de líquidos,mayor superficie corporal por kilo de peso que incrementa las pérdidas de agua por la piel, y mayor tasarespiratoria que incrementa las pérdidas insensibles.Los aportes dependerán de la edad del paciente. Enrecién nacidos, el primer día serán de 40-60 ml hastaMódulo 7 - Nutrición en pediatría y neonatología

Tabla 3. Necesidades proteicas y lipídicas según edad.PROTEÍNASProteínas (g/kg)Proteínas (g/día)Lactantes0-6 meses6-12 mesesEdad2,21,61314Niños1-3 años4-6 años7-10 años1,21,11162428AdolescentesVarones 11-14 años15-18 añosMujeres 1 1-14 años15-18 años10,910,845594644LÍPIDOSEdadPorcentaje de Lípidos en las calorías totales aportadas 6 meses50-55% (con lactancia materna)40-45% (con fórmula infantil)6 meses-2 años30-40%Después de los 2 años30%150-180 ml/kg/día (máximo 200 ml/kg/día). En RNPTlos aportes guardan relación inversa con el peso alnacer, debido a las pérdidas insensibles transcutáneas.Cuando el peso sea igual o mayor a 1.500 g se comenzará con 60-80 ml/kg/día, y en los de peso inferior secomienza con 80-90 ml/kg/día. En lactantes menoresde 10 kg el aporte será de 100 ml/kg/día más pérdidas(máximo 150 ml/kg/día). Para el cálculo de las necesidades hídricas basales la fórmula más utilizada es la deHolliday-Segar. Este método realmente estima las kcalconsumidas diariamente, considerando a su vez que esnecesario reponer 1 ml de líquidos por cada kcal. Laestimación se realiza en función del peso del paciente,de acuerdo al siguiente esquema:Peso corporal (kg)Fluidos (ml/dia)Hasta 10100 ml/kg11-201.000 ml 50 ml/kg por cada kg quesupere los 10 kg.Más de 201.500 ml 20 ml/kg por cada kg quesupere los 20 kg.La Federación Española de Sociedades de Nutrición,Alimentación y Dietética (FESNAD) ha elaboradorecomendaciones de ingestas de vitaminas y minerales para la población española5 .5. Vías de administración de lanutriciónEl algoritmo de selección de las vías de administración del soporte nutricional es similar al de adultos6,siempre que exista un tracto gastrointestinal funcionante la nutrición enteral (NE) será de elección.5.1 Nutrición enteralA excepción de la vía oral, preferible siempre quesea posible, y en función de la patología de base y dela duración estimada de la nutrición, la vía elegidapuede ser gástrica o postpilórica.5.1.1. Infusión gástrica4.6. Minerales y vitaminasDeben tenerse en cuenta las recomendaciones deingesta diaria (RDA). Las posibles pérdidas se compensarán mediante reposición específica (tabla 4)3,4.Módulo 7 - Nutrición en pediatría y neonatología Es el método más utilizado ya que permite una digestión prácticamente normal. El estómago sirve dereservorio y permite infundir volúmenes más grandes y con mayor osmolaridad, facilitando la alimentación en “bolus” con menor riesgo de dumping.9

Tabla 4. Ingesta Diaria recomendada de minerales y os14-18 añosChicos/chicasCalcio (mg)2002607001.0001.3001.300Fósforo (mg)1002754605001.2501.250MineralesMagnesio (mg)307580130240410/360Fe (mg)0,2711710811/15Zn (mg)2335811/9Fl (mg)0,010,50,71,123A (mcg)400500300400600900/700D (UI)400400600600600600E (mg)45671115K (mcg)22,530556075C (mg)405015254575/65Tiamina (mg)0,20,30,50,60,91,2/1Riboflabina (mg)0,30,40,50,60,91,3/124681216/14Piridoxina (mg)0,10,30,50,611,3/1,2Folato (mcg)6580150200300400Cianocobalamina (mcg)0,40,50,91,21,82,4VitaminasNiacina (mg)»»Sonda orogástrica. Se utiliza en prematuros, enniños con atresia de coanas y suele ser de elección también en niños con fractura de base decráneo, en periodos cortos.»»Sonda nasogástrica. Es la más simple, menoscara y de fácil colocación. Presenta los inconvenientes de la incomodidad y el riesgo de movilización accidental, además de favorecer el reflujogastroesofágico. Existen de diferentes diámetros,longitud y materiales.»»Sonda de gastrostomía. Está indicada en periodos prolongados o indefinidos. Disponemos dediferentes tipos de sondas.Sonda de gastrostomía percutánea endoscópica (PEG): sonda de silicona no colapsableque se introduce de manera endoscópica. Elcalibre de 14-24 French (F) permite la administración de alimentos triturados.–– Sonda con balón: catéter de silicona de 1622F que dispone de un balón hinchable.Permite débitos altos y el recambio es fácil.Posee válvula antirreflujo.––10 ––Sonda de bajo perfil o botón: sonda de siliconade longitud muy reducida. Posee válvula antirreflujo. Tiene la ventaja de ser muy estética.En las ostomías prolongadas se sustituyen lassondas anteriores por un botón. El recambiode la sonda o del botón de gastrostomía deberealizarse cada 6-12 meses. En periodos decrecimiento rápido hay que comprobar conperiodicidad que el dispositivo colocado noquede pequeño, ya que puede producir ulceraciones en la piel o en la mucosa del antro.5.1.2. Infusión postpilóricaPrecisa que la infusión sea continua y las fórmulasinfundidas deben ser isoosmolares.»»Sonda nasoduodenal y nasoyeyunal. Se usan enperíodos de tiempo previsto cortos, en situacionesde intolerancia gástrica7-8, como íleo gástrico y reflujogastroesofágico grave. La vía nasoyeyunal a nivel delángulo de Treitz permite menos desplazamiento de lasonda. Como complicaciones están la dificultad parala colocación y el manejo, y el riesgo de obstrucción.Módulo 7 - Nutrición en pediatría y neonatología

»»Gastroyeyunostomía y yeyunostomía. Muy rarasen pediatría.Las sondas nasoentéricas han de adaptarse en calibre y tamaño a la edad y peso del paciente: 5F paraRN o lactantes 5 kg, 6F para lactantes y niños 15-20 kg, y 8F para los mayores. Los materiales desilicona y poliuretano flexibles y resistentes son losmás utilizados. Poliuretano se prefiere en tamañospequeños por su mayor diámetro interno. El clorurode polivinilo (PVC) es más rígido y se utiliza para descompresión y aspiración gástrica. Existen tablas conla descripción de sondas2,9.La ubicación correcta de la sonda debe ser comprobada con técnicas a pie de cama, como medición delpH del aspirado, solamente en caso de duda se utiliza la técnica radiológica para evitar la exposición arayos-X7.5.1.3. Métodos y sistemas de infusión»»»»NE intermitente. Consiste en administrar pequeños volúmenes, bolos, de manera periódicadurante 15-45 minutos, con jeringa o con bomba.Como ventajas cabe citar: es más fisiológico,mas sencilla, favorece el tránsito a la alimentación oral. En caso de intolerancia puede producir exceso de residuo gástrico, dolor abdominal,regurgitaciones, vómitos y riesgo de aspiración.NE continua con bomba de infusión. Mejora latolerancia de la dieta, administra un volumenconstante, reduce la posibilidad de aumento deresiduo gástrico minimizando el riesgo de aspiración. Es obligatoria en administración postpilórica.»»NE cíclica. Infusión continua pero a lo largo deun periodo de tiempo-de 8 a 12 horas, generalmente nocturno, permitiendo la alimentaciónnormal durante el día.»»NE trófica. Se refiere a la mínima infusión co

valores de referencia (creatinina predecible), ya que la excreción de creatinina se considera rela-tivamente estable. ICT Excreción de creatinina en orina de 24 horas* 100/ Excreción ideal de creatinina en 24 horas para la talla - Valor normal: 80%. - Déficit moderado de masa muscular: 60-80%. - Depleción grave: menor de 60%. Para su