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Muñoz F., Ruiz S.Entrenamiento enhabilidades socialesEs un conjunto de técnicasbasadas en el aprendizaje social,orientado a que el paciente aprendade manera sistemática nuevas habilidades interpersonales, como elempezar una conversación, al igualque expresar sentimientos negativos o positivos, el compromiso y lanegociación.Terapia familiar conductualEl objetivo es disminuir almáximo las relaciones estresantesfamiliares, las cuales pueden empeorar el curso de la enfermedad.Esta terapia va dirigida a mejorarla comunicación entre los miembrosde la familia y a potenciar las habilidades de solución de problemas.Entrenamiento de habilidadesde afrontamiento para lossíntomas psicóticos residualesRequiere una descripción yanálisis funcional del síntoma psicótico, de las condiciones en lascuales emergió el síntoma, de lasreacciones del paciente a éste y delas consecuencias de dicho síntoma.Posteriormente se identifican lasestrategias de afrontamiento queha estado empleando el pacientey su eficacia para escoger así unaestrategia que puede ser conductual(iniciar una conversación, dar unpaseo, etc.), cognitiva (habla positiva con uno mismo, distracción de la102atención, por ejemplo, armando unrompecabezas) o de modificación delos estímulos sensoriales (tararear,oír música, etc.). Se pueden utilizarestrategias que el paciente hayautilizado y abandonado o formularunas completamente nuevas.El entrenamiento de las habilidades de afrontamiento incluyedejar tareas para la casa, que seránevaluadas en futuras sesiones. Enellas se revisarán los resultadosobtenidos, la manera en que el paciente empleó las estrategias y losobstáculos que se le han presentado. Además, se le enseñan variashabilidades de afrontamiento delos síntomas de manera que puedacontar con un repertorio de respuesta que se adapte mejor a cadasituación.Tratamiento del abusode sustancias psicoactivasSe intenta asegurar el compromiso del paciente con la terapia,persuadirlo de que el abuso desustancias psicoactivas implicaun problema y un riesgo para susalud y prevenir las recaídas unavez es aceptada la reducción delconsumo.La terapia se estructura en elmarco de una alianza terapéuticaestrecha, con apoyo, aceptación dela experiencia del paciente y colaboración mutua para resolver losproblemas que se presentan. Seelabora una lista de las prioridadesque se van a tratar, que pueden sersíntomas (alucinaciones, delirios,Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007

Terapia cognitivo-conductual en las esquizofreniasaislamiento, etc.) o planes de vida(trabajo, familia, etc.). Se brinda psicoeducación al paciente, haciendoénfasis en el papel del estrés en laformación y mantenimiento del síntoma e intentando reducir al máximo el estigma de la enfermedad.Así mismo, se formulan y secomparten con el paciente conceptos cognitivos sobre lo que lesucede, identificando vínculos entrepensamientos, emociones y conductas. Se usan técnicas cognitivas yconductuales para tratar síntomaspositivos y negativos (prueba y reformulación de creencias, contrapeso de lo que sostiene la creencia,formulación de explicaciones alternas, juego de roles, etc.). Se abordantambién comorbilidades como la ansiedad y la depresión. Finalmente,se intenta hacer una prevención derecaída, identificando situacionesestresantes y desencadenantes delos síntomas y promoviendo el entrenamiento de habilidades socialesy ocupacionales (12).Tratamiento de los deliriosEn la actualidad, la idea delirante se percibe como un extremodel continuo del grado de convicciónde determinada creencia (13-14).Contrario a las descripciones tradicionales del delirio, la investigaciónha demostrado que la convicción, lapreocupación y el estrés asociados ala idea delirante fluctúan con el tiempo (15) y que pueden ser modificadosy disminuidos por intervencionescognitivo-conductuales (16-18).La idea delirante, al ser explorada, revela el sistema de creenciasprevio del paciente y, por lo general, se descubren preocupacionesde la vida diaria subyacentes (sermanipulado, agredido o rechazado).Entender las creencias previas delpaciente puede servir para descubrir la formación y el contenido deldelirio. Un paciente con ideaciónmegalomaniaca puede valerse deésta para intentar compensar sentimientos de inferioridad, minusvalíao soledad (19).El abordaje cognitivo del deliriointenta aclarar la forma como el paciente construye su realidad y dota designificado sus experiencias partiendo de los sesgos cognitivos antes descritos (egocentrismo, proyección, etc.)y de su historia de vida. En esta primera fase de valoración se investiga elsistema de creencias premórbido delpaciente, los eventos que ocurrieronalrededor del brote psicótico y lassituaciones que precipitan y mantienen las ideas delirantes, así como lasconsecuencias emocionales (tristeza,miedo, rabia, etc.) o conductuales(aislamiento, evitación, agresión, etc.)de éstas (12).Una vez se entiende el sistema de creencias del paciente y losacontecimientos relacionados conla idea delirante, se abordan laspartes de la idea delirante que sesostienen con mayor dificultad.Es de anotar que la confrontacióndirecta puede producir un efectocontrario al deseado, por lo tanto,la idea es cuestionar con delicadezalos indicios que mantienen la ideaRevista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007103

Muñoz F., Ruiz S.delirante por medio de preguntascómo: ¿qué respalda esta interpretación?, ¿qué lo lleva a pensarque esto es posible?, ¿habrá otrasexplicaciones posibles? Éstas seutilizan para llevar al paciente aun modo de cuestionamiento desus interpretaciones (20). Despuésde esto, el terapeuta y el paciente diseñan y llevan a la práctica“experimentos conductuales” queintentan invalidar la creencia oparte de ella (7).Tratamiento delas alucinacionesAunque los pacientes con esquizofrenia reportan con frecuencia alucinaciones auditivas noverbales (música, zumbidos, etc.),la mayoría de las intervencionescognitivas-conductuales se handirigido a tratar las alucinacionesen forma de voces, por ser éstas lasque mayores molestias y sufrimiento producen.Al igual que con las ideasdelirantes, el terapeuta hace unainvestigación completa sobre lafrecuencia, la intensidad, la variabilidad, los eventos externoso internos que las precipitan, elcontenido de lo que las voces dicen y las creencias que el pacientetiene sobre ellas (malevolencia,omnipotencia, benevolencia, etc.).El terapeuta indaga, además,sobre los indicios que respaldanlas creencias acerca de las vocesy sobre la reacción que tiene elpaciente frente a este fenómeno.104Las respuestas emocionales yconductuales a las alucinacionesauditivas están determinadas porlas creencias que el paciente hayaconstruido a su alrededor.Posterior a esta valoración,se procede igualmente que conel delirio: cuestionando gentilmente las creencias y ofreciendoexplicaciones alternas al paciente.Las creencias de omnipotencia eincontrolabilidad de las voces setratan mediante varias técnicas.La incontrolabilidad, enseñándoleal paciente cómo precipitar, disminuir o terminar con las voces.Entonces, utilizando la informaciónrecolectada sobre los atenuantes olos disparadores de las alucinaciones, se pone al paciente en condiciones de producir el síntoma (porejemplo imaginando una situaciónque habitualmente exacerba elfenómeno) para luego realizar unaactividad que se sabe lo atenúa(escuchar música, empezar unaconversación, etc.). La idea de laomnipotencia de las voces se atacademostrándole al paciente a travésde experimentos conductuales sucapacidad para desobedecer e ignorar los comandos de las voces.El contenido de las voces seaborda, de igual forma, preguntandoal paciente por lo que podría sustentar las afirmaciones alucinadas,para encontrar que probablementeno todo lo escuchado es cierto y queel paciente puede contar con otrasopciones, diferentes a las formuladaspor las voces. El objetivo final al trabajar con el contenido de las voces esRevista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007

Terapia cognitivo-conductual en las esquizofreniasenseñar al paciente a reconocer queéste está estrechamente relacionadocon el concepto que tiene de sí mismo y con el que se imagina tienen losdemás de él. Una técnica empleadaes que el paciente lleve dos registros:uno de lo que habitualmente piensa frente a situaciones estresantesy otro de las voces, a fin de que alhacer un paralelo encuentre puntosen común (12).Tratamiento de los síntomasnegativosEl alivio de los síntomas positivos puede, por sí mismo, disminuirel aislamiento social, la anhedoniay la apatía. Se utilizan estrategiascognitivas como buscar las razones que tiene el paciente para lainactividad y ponerlas a pruebamediante experimentos conductuales, estimular intereses nuevoso previos que se perdieron y tratarpensamientos automáticos de autocrítica sobre el desempeño en talo cual labor (12).Resultado delas investigacionesLa investigación de la efectividad de la terapia cognitiva-conductual en la esquizofrenia ha sidoextensa. Por desgracia, no todoslos ensayos han sido metodológicamente adecuados y hasta el momento existen unos pocos estudiosque recomiendan esta terapia. Acontinuación se revisan los másrelevantes.Efectividad en esquizofreniaresistente al tratamientoTerrier y cols.En 1998, Tarrier y cols. (21)realizaron un estudio aleatorizado,controlado y ciego con 87 pacientescon esquizofrenia crónica que recibieron el tratamiento convencionalcon antipsicóticos y controles porpsiquiatras y que fueron repartidosen tres grupos: uno recibió terapiacognitiva-conductual (33 pacientes) y se le enseñaron técnicas paraprevenir recaídas; además, recibióentrenamiento en solución de problemas y estrategias para potenciarla adaptación al medio. Un segundogrupo tuvo tratamiento de apoyo(26 pacientes) con consejerías yapoyo emocional. Por último, eltercer grupo, de 28 pacientes, recibió el tratamiento habitual únicamente.Se encontraron diferenciassig-nificativas entre los tres grupos, de los cuales el que recibióterapia cognitiva-conductual presentó menos síntomas positivos,de menor intensidad, y ocho vecesmás probabilidad de presentar unamejoría del 50% de sus síntomas,además de que más personas deeste grupo alcanzaron tal mejoría. El grupo que tuvo consejeríay apoyo no demostró una mejoríasignificativa. El grupo al cual sele suministró únicamente el tratamiento de rutina presentó unatasa de recaídas mayor y más díasde hospitalización.Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007105

Muñoz F., Ruiz S.Sensky y cols.En el 2000, Sensky y cols. (22)llevaron a cabo un estudio aleatorizado, controlado, con 90 pacientesentre los 16 y los 60 años, con diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV yCIE-10) resistentes al tratamientofarmacológico, durante 18 meses.Los pacientes fueron divididos endos grupos, ambos recibieron eltratamiento estándar, pero sólo unose manejó con terapia cognitivaconductual durante 9 meses (44pacientes), mientras que el otro tuvosesiones con un terapeuta que tocaba temas neutrales como pasatiempos, deportes, etc., sin ser directivoni abordar los síntomas afectivos opsicóticos (46 pacientes).Los instrumentos de mediciónfueron la escala de depresión deMontgomery-Asberg, la escala demedición de síntomas negativos(SANS) y la Comprehesive Psychiatric Rating Scale (CPRS). Ambasintervenciones produjeron reducciones significativas en las escalasde síntomas positivos y negativos,así como en la de depresión, peroa los nueve meses de seguimientosólo el grupo que recibió la terapiacognitiva-conductual continuó mejorando.Turkington y KingdonTurkington y Kingdon (2000)realizaron otro ensayo aleatorizado,controlado y ciego con 18 pacientesentre los 16 y los 65 años de edad,que fueron divididos en 2 grupos,ambos con tratamiento de rutina,106pero sólo uno (12 pacientes) conterapia cognitiva-conductual adicional, por parte de un psiquiatra(23). Cada paciente recibió 6 sesiones en un período de 2 meses. Elgrupo restante obtuvo tratamientotradicional y sesiones en las cualesse discutían temas neutrales y no serealizaba intervención alguna.Este último grupo no presentómejoría significativa con las medidas empleadas, mientras que lospacientes que recibieron la intervención cognitiva-conductual presentaron menores puntajes en la escalaCPRS. La limitación principal deeste estudio es el tamaño pequeñode los grupos y la corta duración delas intervenciones, pero demuestraque es posible que el psiquiatra general lleve a cabo la terapia tanto enlos pacientes hospitalizados comolos ambulatorios.Pinto y cols.En 1999, Pinto y cols. (24) realizaron un ensayo aleatorio controlado con 41 pacientes en quienes sepresentaba historia de esquizofreniarefractaria al tratamiento antipsicótico. Ambos grupos fueron medicadoscon clozapina a dosis efectivas y unose manejó con terapia cognitiva-conductual (20 pacientes); entre tanto,el otro recibió consejería y apoyo.Los dos grupos presentaronmejoría significativa en los síntomaspositivos y negativos, aun cuando elgrupo que recibió la terapia cognitiva-conductual presentó la mayorreducción en las medidas de sínto-Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007

Terapia cognitivo-conductual en las esquizofreniasmas psicóticos, en general, y en lossíntomas positivos. En seis mesesde seguimiento, los pacientes delgrupo que recibió terapia cognitiva-conductual junto con clozapinapresentaban una mayor reducciónde los síntomas positivos y negativos, al ser comparados con el grupocontrol.Efectividad en la fase agudade la enfermedadEn 1996, Drury y cols. (25-26)asignaron aleatoriamente a dosgrupos cuarenta pacientes conpsicosis aguda: uno recibió terapiacognitiva-conductual, mientrasque el otro participó en actividadesrecreacionales y apoyo. Al finalizarel tratamiento, el grupo al cual sele practicaron las intervencionescognitivas-conductuales presentóuna reducción mayor de las ideasdelirantes. La diferencia en la sintomatología se notó por primera veza las siete semanas de tratamiento.A los nueve meses de seguimientolos pacientes del grupo de la terapiacognitiva-conductual se encontraban libres de síntomas positivos otenían síntomas leves en un 95% delos casos, comparados con el 44%del grupo control. Los pacientesque recibieron terapia cognitivaconductual fueron dados de altaen la mitad del tiempo que el grupocontrol.Si bien varios ensayos clínicoshan demostrado ser efectivos conlas intervenciones cognitivas-conductuales, éstos deben tomarsecon cautela, dados los diseños metodológicos empleados, el númerode pacientes y el tiempo de seguimiento. Los estudios existentes sonescasos y de pocos participantes.De hecho, en una revisión sistemática de la literatura publicada en laCochrane Library (27), donde se incluyeron estudios aleatorizados conpacientes que tenían diagnósticosde esquizofrenia o enfermedades similares (trastorno esquizoafectivo otrastorno delirante), se encontraron22 referencias que describían treceensayos que cumplían con los criterios de selección. Como resultadosimportantes se obtuvo que: El tratamiento cognitivo conductual no se asoció a disminución en la tasa de recaídas, perosí a una estancia hospitalariamás corta. Los datos sobre la Escala breve de evaluación psiquiátrica(BPRS, por su sigla en inglés),la CPRS y la Psychiatric Assesment Scale no son concluyentessobre una mejoría proporcionada por la terapia cognitivaconductual. El abordaje de la terapia cognitiva-conductual, centrado enel cumplimiento, puede surtiralgunos efectos en la capacidadde introspección y las actitudeshacia la medicación, pero sedesconoce cuál es el significadoclínico que tienen estos datos. Cuando se comparó con lapsicoterapia de apoyo, el tratamiento cognitivo-conductualno tuvo efectos en la tasa deRevista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007107

Muñoz F., Ruiz S.recaídas o en la existencia deuna mejoría clínicamente significativa en el estado mental.DiscusiónEl tratamiento farmacológico,con frecuencia, es la única intervención en nuestro medio que es tenidaen cuenta para el paciente con esquizofrenia. Un abordaje psicoterapéutico rara vez es contempladocomo parte del plan de manejo. Laterapia cognitiva-conductual promete ser una herramienta más parapromover la adaptación del pacientea la sociedad, para controlar sussíntomas y para mejorar su funcionamiento global.Es llamativa la escasez de estudios en este campo y el hechode que los estudios existentes nohayan discriminado los distintostipos de esquizofrenia, teniendoen cuenta la afectación cognitivavariable en cada cuadro clínico. Asímismo, llama la atención el escasoconocimiento que hay entre losprofesionales dedicados a la saludmental sobre las técnicas, el marcoconceptual y la efectividad de estaintervención en el paciente esquizofrénico.ConclusiónLa terapia cognitiva-conductuales una intervención prometedora,que provee al clínico un modelo paraentender al paciente esquizofrénicoy su manera de percibir el mundo;así mismo, le da herramientas di-108ferentes a la farmacoterapia, quepuedan potenciar el tratamientoconvencional. Por otra parte, le da alenfermo medios para sobrellevar laenfermedad y el malestar derivadode sus síntomas, al proporcionarleun entrenamiento en habilidadessociales que mejorarán las dificultades en cuanto a las relacionesinterpersonales y familiares, que alargo plazo disminuirán el deterioroen la red de apoyo.El empleo de la terapia cognitiva-conductual se ha asociadocon la disminución de los síntomasesquizofrénicos, principalmente lospositivos; sin embargo, los estudioshan aportado resultados variablesy, hasta el momento, no es posiblededucir una mejora sustancial derivada de la terapia cognitiva-conductual en comparación con intervenciones de apoyo o el tratamientoconvencional.Se necesitan más estudios, conun número mayor de pacientes,que permitan establecer si estaintervención resulta ser más eficazen combinación con el tratamientoantipsicótico, que el tratamientohabitual de este trastorno.Referencias1.2.3.Harrow M, Carone BJ, Westermeyer J.The course of psychosis in early phases of schizophrenia. Am J Psychiatry.1985;142:702-7.American Psychiatric Association.Practice guideline for de treatment ofthe patients with schizophrenia. 2nded. Washington: APA; 2004.Sadock BJ, Kaplan VA, editors. Kaplanand Sadock’s comprehensive textbookRevista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007

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Terapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI, núm. 1, 2007, pp. 98-110 Asociación Colombiana de Psiquiatría