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VIII RETRATAMIENTOS. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA APICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICOCoautoresMatteo DeflorianRiccardo ScainiGraduado con las más altascalificaciones en Odontología y PrótesisDental por la Universidad de Milánen 2007. Tutor en el Departamentode Implantología y Rehabilitación Oral(Dir. Prof. T. Testori), Universidadde Milán, Departamento de CienciasBiomédicas, Quirúrgicasy Odontológicas, IRCCS IstitutoOrtopedico Galeazzi, Serviciode Odontoestomatología (Dir. Prof. L.Francetti). Codirector científico de I&J.Miembro activo de la Academia Italianade Osteointegración (IAO).Licenciado en Odontología y PrótesisDental por la Universidad de Milán,donde consiguió su especialidad encirugía odontoestomatológica. Tutor delDepartamento de Implantologíay Rehabilitación Oral (Dir. Prof. T.Testori), Universidad de Milán,Departamento de Ciencias Biomédicas,Quirúrgicas y Odontológicas, IRCCSIstituto Ortopedico Galeazzi, Serviciode Odontoestomatología (Dir. Prof. L.Francetti). Codirector científico de I&J.Miembro activo de la Academia Italianade Osteointegración (IAO).Massimo Del FabbroSilvio TaschieriLicenciado en Ciencias Biológicas,Doctor en investigación en Fisiologíahumana, Profesor asociado de laUniversidad de Milán (MED/28, del 2017MED/50), Departamento de CienciasBiomédicas, Quirúrgicasy Odontológicas. Coordinadorde actividades de investigación de laclínica dental, IRCCS Istituto OrtopedicoGaleazzi, Milán. Director del Centrode Investigación para la Salud Oralde 2011 a 2016. Coordinador delDoctorado en Ciencias de laOdontoestomatología desde 2015 hasta2018. Más de 300 artículos indexados.Profesor ayudante en la Universidadde Milán, Departamento de CienciasBiomédicas, Quirúrgicasy Odontológicas, IRCCS IstitutoOrtopedico Galeazzi, Profesor asociadoen la Universidad Estatal Sechenovde Moscú. Revisor en el RestorativeExpert Panel, Cochrane Oral HealthGroup de la Universidadde Manchester. Editor asociado en lasección de implantología del Journalof Investigative and Clinical Dentistry.Autor de más de 200 publicacionesinternacionales.AgradecimientosLos autores desean dar su agradecimiento a: la Dra. Anna Maria Pirovano por las imágenes de las págs. XVII y 183; al Dr. MarcoMaraldi por el caso de las págs. 32-33; al Dr. Luciano Giardino por las imágenes histológicas de la pág. 44; al Dr. Nicola Perrini por laimagen histológica de la pág. 45; al Prof. Eugenio Brambilla por las numerosas imágenes de microscopía electrónica presentes en eltexto de las págs. 6, 46, 47 y por la parte sobre microbiología endodóntica; al Dr. Mario Badino por su asesoramiento en el Capítulo 2;al Prof. Marco Scarpelli por el texto de las págs. 75-77 y el cuadro de las págs. 198-199; al Dr. Marco Femia y a la Dra. Sara Berri porel caso de la pág. 80; al Dr. Errico Bucci por el caso de las págs. 130-131; a la Dra. Francesca Carrara por las figuras de la pág. 215(4,4a-b); al Dr. Federico Berton por las imágenes SEM de las págs. 242, 247 y 264; a las Dras. Alessandra Abbà y Giulia Palandranipor las imágenes de las págs. 282-283; al Dr. Renzo Raffaelli por el caso de la pág. 284; al Prof. Gilberto Debelian por los casos de laspágs. 285-286.Calogero Bugea también quisiera dar su agradecimiento: al Dr. Maurizio Porcino, al Dr. Roberto Placella, a la Dra. Vittoria EleonoraMazza, al Dr. Roberto Luongo, a la Dra. Vanessa Villani, a la Dra. Ketty Bugea, al Dr. Nicola Basile, a la Sra. Caterina De Giorgi y alDr. Jordi P. Manauta.

IXÍndicePrefacioPio Bertani, Massimo Gagliani, Fabio Gorni xPost-retratamiento: un viaje guiadoEvolución del resultado de untratamiento: herramientas y mediospara su evaluaciónCAPÍTULO 1Fracasos en endodonciaAnálisis epidemiológico y clínicoMassimo Gagliani, Fabio Gorni, MarcoMartignoni1CAPÍTULO 2Procedimientos diagnósticosdel fracaso endodónticoExploraciones clínicas y radiológicasútiles para identificar lesiones periapicalesRoberto Fornara, Filippo Cardinali71Procedimientos clínicos en elacceso endodónticoTécnicas endodónticas para eliminar todotipo de obstrucciones coronales e intraconducto en el proceso de retratamiento135Desinfección y protocolos clínicosen el retratamientoInstrumental y protocolos clínicos parala desinfección del espacio endodóntico213CAPÍTULO 5Métodos de obturación en elretratamientoTécnicas tradicionales y alternativas parasellar el espacio endodónticoCalogero Bugea, Arnaldo Castellucci297CAPÍTULO 7Lesiones endoperiodontales yperforacionesComunicación entre el espacio pulpar yperiodonto: las vías anatómicas y loserrores yatrogénicosCAPÍTULO 8Cirugía endodónticaUn enfoque alternativo para eltratamiento de la patología periapicalFrancesca Cerutti, Fabio Gorni355CAPÍTULO 9CAPÍTULO 4Riccardo Tonini, Francesca CeruttiMassimo Gagliani, Fabio Gorni, MarcoMartignoniDavide Guglielmi, Riccardo Tonini, FabioGorni 321CAPÍTULO 3Enrico Cassai, Massimo Giovarruscio,Francesca CeruttiCAPÍTULO 6243Reconstrucción del dientereendodonciadoPeculiaridades y técnicas operatoriasPio Bertani, Paolo Generali389CAPÍTULO 10Diente o implante: criterios pararesolver el dilemaIndicaciones clínicas y procedimientosoperatorios para la colocación deimplantes post-extracciónTiziano Testori, Matteo Deflorian, Riccardo Scaini,Silvio Taschieri, Massimo Del Fabbro411

X RETRATAMIENTOS. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA APICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICOPrefacioLa necesidad de escribir un texto sobreel retratamiento de las enfermedades inflamatorias periapicales de origen endodóntico-es decir, de esa parte de la patología de lostejidos que sostienen el diente que no seha resuelto con un tratamiento endodónticonos pareció relevante porque el hallazgode estas situaciones clínicas en la poblaciónes importante.Aunque los datos epidemiológicos no sonuniformes en todo el mundo, el porcentajede piezas dentarias tratadas endodónticamenteque muestran reacciones inflamatorias radiográficamente visibles no es despreciable, sinllegar a ser alto. Sin embargo, al relacionarlocon el número de pacientes que parecían estarafectados por esta patología, nos dimos cuentainmediatamente de la magnitud de estefenómeno, ya que son millones de personas losque padecen o han padecido patologíasperirradiculares de origen endodóntico.De ahí la importancia de realizar el tratamientosobre una pieza dentaria que tenga este tipode patología, con el objetivo de reintegrarlaa la función de masticación efectiva y duradera.Para conseguir este resultado se deberealizar un examen en profundidad, desdeel estado de salud del paciente en cuantoa afecciones de la cavidad oral hasta laspiezas dentales, mediante un procesocompartido con el paciente para llegarde forma sinérgica al diagnóstico y ala elección de un plan de tratamiento.Es fundamental insistir en el análisisde parámetros clínicos a la hora de tomarla decisión final de realizar o no el procedimientode retratamiento. La complejidad del fenómenorequiere un análisis muy profundo que incluyeigualmente las evaluaciones de la pieza dental,así como del contexto en el que se insertala misma. La decisión terapéutica de emprender

XIuna vez más el tratamiento del conductoradicular se ve hoy favorecida por las técnicasde eliminación de los materiales previamenteinsertados en la luz del canal y de los materialesque sellaban la pulpa. Además, la necesidady la voluntad de los pacientes de conservar suspiezas dentales parecen ser otro factor decisivopara decantarse por esta opción.Con mucha frecuencia se trata de pacientesque, debido al alargamiento de la esperanzade vida, sufren este tipo de problemas a unaedad que ya no es temprana y en un contextosistémico colmado de patologías concomitantes, tratados con gran cantidad de fármacosno exentos de efectos secundarios.Este último aspecto, lejos de ser irrelevante,es de gran interés para el aspecto ético de laprofesión dental, orientada principalmentea preservar las estructuras dentoperiodontalesde los pacientes que padecen estas enfermedades, respetando su salud general.El camino del retratamiento está llenode trampas que a menudo no son obviaspara el profesional menos experimentado;descuidarlas implica encontrarse conincertidumbres muchas veces incómodas.Predecirlas es una obligación moral.El objetivo específico de este texto es poneral alcance del clínico una guía razonada delenfoque diagnóstico y de la realizaciónde retratamientos endodónticos, con el clarodeseo de proporcionar todos los elementosdiscriminatorios necesarios para realizardichas operaciones con seguridad y pericia,elementos esenciales para conseguir losmejores resultados posibles en la salud bucalgeneral del paciente.Los editores

XII RETRATAMIENTOS. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA APICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICO10 preguntas ante un fracasoendodónticoEstas diez simples preguntas son solo algunas a las que queremos dar respuesta;no hay verdades absolutas a este respecto, sino indicaciones sólidas y disponibles en labibliografía para cada una de las preguntas formuladas.Dependerá de la capacidad de los clínicos asimilar los contenidos y trasladarlos medianteuna aplicación cuidadosa y escrupulosa, un elemento indispensable para que cualquiertratamiento odontoestomatológico consiga un resultado eficaz.123¿CUÁNDO DEBE UN TRATAMIENTO ENDODÓNTICO SERCONSIDERADO NO EFECTIVO?¿CÓMO IDENTIFICAR RADIOLÓGICAMENTE UN FRACASOENDODÓNTICO?¿ESTÁ SIEMPRE INDICADO EL RETRATAMIENTO?(CONSIDERACIONES SOBRE IMPLANTOLOGÍA Y CIRUGÍAENDODÓNTICA)

XIIIFig. 1: La presencia de unatumefacción dolorosa suele seruno de los signos clínicoscaracterísticos de lesión periapicalde origen endodóntico.1Fig. 2a: Rarefacciones óseasradiotransparentes: un cuadro típicoen las infecciones endodónticas.En estos casos, el diagnóstico esrápido.Fig. 2b: No pocas veces los cuadrospatológicos parecen más matizadosy en la radiografía bidimensional nose resalta con precisión la extensiónde las lesiones.2bFig. 2c: Los exámenes radiológicostridimensionales (CBCT) aportanmayor claridad sobre la magnitud dela rarefacción del hueso.2a2cFig. 3a: La endodoncia quirúrgica,realizada con los medios ymateriales adecuados, representauna alternativa muy válida para losretratamientos ortógrados.Fig. 3b: La opción de laimplantología se debe considerarsiempre en el momento idóneo,a fin de no perder la estructuraósea útil para el posicionamientodel implante.3a3b

4567XIV RETRATAMIENTOS. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA APICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICO¿CUÁLES SON LAS MEJORES SOLUCIONES PARA REALIZARUNA IRRIGACIÓN CORRECTA EN LOS RETRATAMIENTOS?¿CUÁLES SON LAS MEJORES TÉCNICAS DE OBTURACIÓNEN LOS RETRATAMIENTOS?¿CUÁNDO SE ESTÁ CURANDO UNA LESIÓN PERIAPICAL DEORIGEN ENDODÓNTICO?¿ES SIEMPRE NECESARIO RETIRAR LA RECONSTRUCCIÓNCORONAL?

XVFig. 4: El uso adecuado deirrigación, en sinergia con lastécnicas apropiadas, es el requisitoesencial para conseguir unadesinfección efectiva delendodonto.4Fig. 5a-b: Deben conocerse losdiferentes métodos de obturaciónpara obtener resultados válidos nosolo inmediatamente, sino tambiéna lo largo del tiempo.5a5bFig. 6: El tiempo que tarda elorganismo en reparar una lesiónperiapical de origen endodónticoes muy variable, por lo tanto esobligatorio un seguimiento a medioy largo plazo.6Fig. 7a-b: Evitar al paciente lareconstrucción de las prótesispuede resultar útil en las primerasetapas para evaluar la evolucióndel tratamiento.7a77b

8910XVI RETRATAMIENTOS. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA APICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICO¿CON QUÉ TÉCNICAS SE RETIRAN LOS MATERIALES QUERELLENAN LOS CANALES RADICULARES?¿VISITA ÚNICAO MÁS VISITASPARA UNRETRATAMIENTO?9a¿QUÉ SOLUCIONES ADOPTARPARA RECONSTRUIRLOS DIENTES TRATADOSMEDIANTE ENDODONCIA?10a

XVIIFig. 8a-c: El vaciado del espacioendodóntico es uno de los pasosesenciales para conseguir ladescontaminación. Actualmenteexisten instrumentos de nuevageneración y aparatos técnicosque pueden emplearse paracompletar esta fase fundamental.8a8b8cFig. 9a-b: El retratamiento deelementos dentales asociados conlesiones grandes y complejaspuede requerir medicacionesintermedias.9b10b10cFig. 10a-c: La soluciónreconstructiva en dientes tratadosendodónticamente garantiza labondad del retratamiento y brinda laoportunidad de transformar lafunción y la estética del paciente.

XVIII RETRATAMIENTOS. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA APICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICORetratamiento: vías clínicasRETRATAMIENTOCIRUGÍA ENDODÓNTICARETRATAMIENTO Y ónLesión periapical de origen endodóntico secundaria o noresuelta por el tratamiento endodóntico previoCuando se encuentra una patologíacomo la descrita y se decide intervenir, las implicaciones clínicas son tannumerosas que pueden involucrarmás áreas de la odontoestomatología. De hecho, se necesitan destrezas suficientemente desarrolladaspara abordar problemas periodontales, restauradores y protésicos,así como de endodoncia. Resultafundamental tener una perspectivaglobal del caso, junto con la habilidad en el manejo de herramientaspoco comunes, como el microscopiooperatorio. Todo esto con el objetivode alumbrar el camino que nos conducirá al resultado deseado: la saludbucal del paciente.AVULSIÓNCuraciónSolución protésica

aciónóseaImplantesdiferidosFijoDesmontable

RETRATAMIENTO. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICO Estudio meticuloso de los aspectos epidemiológicosde las enfermedades periapicales de origenendodóntico, con especial interés en susimplicaciones sociales. Describir los agentes patogénicos y la evoluciónfisiopatológica de la enfermedad, secundaria alfracaso del tratamiento de conductos. Identificar los factores pronósticos favorableso desfavorables observados en los estudioslongitudinales, fundamentales para hacer frentea la certidumbre del proceso diagnóstico y a laplanificación del tratamiento.

Capítulo 1 Fracasos en endodoncia1Massimo Gagliani, Fabio Gorni yMarco Martignoni01Fracasos en endodonciaAnálisis epidemiológico y clínico

2 RETRATAMIENTO. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICOAspectos generales delfracaso en endodonciaPara hablar en términos absolutos acerca deléxito o fracaso en una disciplina quirúrgicadental, como la endodoncia, sería necesarioexplayarse considerablemente. La formade hacer frente a las investigaciones consisteen un refinamiento gradual y, por este motivo,cada vez es más difícil establecer un límite entreéxito y fracaso, ya que cambian continuamenteen función de los parámetros elegidos.La solución más sencilla, que no es lo mismoque simplista, sería observar y tomar notade los recientes posicionamientos formuladosFig. 1.1-1.8: En estas imágenesse representan situacionesradiológicas características delesiones periapicales de origenendodóntico secundarias atratamientos fallidos;el denominador común a todasellas es un área radiolúcida, más omenos extensa, alrededor dellímite apical de cada diente, juntocon un relleno insuficiente delconducto radicular, tanto a lo largocomo a lo ancho. En algunoscasos no se realizó unaexploración de los tejidos pulparesy periapicales, mientras que enotros, como en la figura 1.5, lafractura de un instrumentoprovocó la suspensión deltratamiento.1.21.11.3por las principales sociedades científicasinternacionales en el campo de la endodonciaa través de sus directrices.[1a]En este sentido, muchas sociedadescientíficas se han esforzado por ilustrarlas situaciones clínicas atribuibles a estadisciplina; en este capítulo se prestaráespecial atención a este tema.El método que permite poner de manifiestola patología periapical de origen endodónticoes la radiografía.En las figuras 1.1-1.8 se ofrece una visióngeneral a título ilustrativo.Además, dado que los elementos clínicosa menudo no coinciden con la evidencia

Capítulo 1 Fracasos en endodoncia3radiográfica disponible, puede sucederque estas situaciones muestren resultadosdiscordantes, lo que agudiza más aúnla incomodidad del odontólogo a la horade formular un diagnóstico y, sobre todo,al establecer un plan de tratamiento queofrezca un pronóstico favorable con un gradode certeza lo suficientemente elevado.En este libro se abordan las enfermedadesinflamatorias periapicales de origenendodóntico[1] causadas y no resueltas portratamientos previos (ya sean aparentementecorrectos o incorrectos) endodónticosy tratando de observarlo desde unaperspectiva puramente clínica (figs. 1.9-1.12).Esta delimitación nos evita ahondaren el campo de la fisiopatologíade los tejidos de soporte del diente y en losaspectos microbiológicos subyacentesa la aparición de la denominada «enfermedadpostratamiento»[2, 3], definida comola enfermedad que aparece despuésde un tratamiento de endodoncia o, en unsentido más amplio, la enfermedad queno se resuelve con dicho tratamiento[4].Ciertamente, esta enfermedad tieneun componente bacteriano (en el interior delconducto y en ocasiones fuera de él)[5, 6] [7]que determina los elementos etiológicos (figs.1.4pasar a la página 61.51.61.71.8

4 RETRATAMIENTO. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICO1.9a1.9bFig. 1.9-1.12: La situación clínicade los dientes que experimentanuna patología periapical aconsecuencia de un tratamientode endodoncia inapropiado suelecaracterizarse por un accesoinsuficiente de la cámara pulpar,por la presencia de tejido cariado,que constituye un reservorio deplaca bacteriana, y por la falta deuna correcta visualización de la luzdel conducto en su aspectocoronal, tal y como se muestraclaramente en las imágenes.1.101.11a1.11b

Capítulo 1 Fracasos en endodoncia51.12a1.12b1.12c1.12d1.12e

6 RETRATAMIENTO. SOLUCIONES PARA PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN ENDODÓNTICOFig. 1.13: Luz del conducto conuna población de bacterias queestán proliferando aún noadheridas a la biopelícula.1.13a consecuencia de una reacción inflamatoriaperiapical crónica y que, por razones deltratamiento no siempre identificables, no seproduce el efecto deseado (figs. 1.15-1.18).Independientemente de estas observaciones,el fracaso sigue siendo intrínsecoa la incapacidad del dentista para eliminarpor completo la noxa patogena responsablede la reacción periapical detectable medianteradiografía, sea observable clínicamente o no.1.14Fig. 1.14: Pared del conductocon una biopelícula bacterianauniforme y barrillo dentinario.1.13-1.14); pueden contribuir otras causasasociadas a la presencia de microorganismosen la raíz, pero su papel en la presencia de laenfermedad puede ser secundario. Comose ha señalado a menudo, «enfermedadpostratamiento» puede ser un términoreduccionista, ya que no es infrecuente queel tratamiento de conductos radicularesse lleve a cabo en dientes (jamás tratadoscon anterioridad) en los que el contenidodel conducto radicular se ha generadoVolviendo a los problemas microbiológicos,las causas del fracaso son simplesy complejas al mismo tiempo: los estudiosde Kakehashi et al.[8, 9] han eliminado todaduda razonable acerca de la etiología de laperiodontitis apical en el campo científic

por las imágenes de las págs. 282-283; al Dr. Renzo Raffaelli por el caso de la pág. 284; al Prof. Gilberto Debelian por los casos de las págs. 285-286. Calogero Bugea también quisiera dar su agradecimiento: al Dr. Maurizio Porcino, al Dr. Roberto Placella, a la Dra. Vittoria Eleonora Mazza, al Dr. Roberto Luongo, a la Dra.