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Manejo Multidisciplinario del Linfoma HodgkinTabla N 1: Calificación AGREE II de las GPCNºGuía de práctica clínicaCalidadGlobal (%)Recomendaría para suuso?1.Guía de Práctica Clínica para ladetección, tratamiento y seguimiento deLinfomas Hodgkin y No Hodgkin enpoblación mayor de 18 años. MinisteriodeSaludyProtecciónSocial,Colciencias, Instituto Nacional deCancerología - ESEMINSALUDColombia 2017100Sí, con modificaciones.2.Hodgkin lymphoma: ESMO ClinicalPractice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up. 201883Sí, con modificaciones.3.Lymphoma. Alberta Health Service 2018.83Sí, con modificaciones.4.Diagnosis, treatment and follow-up ofHodgkin's lymphoma in adult patientsAssociationofScientificMedicalSocieties (AWMF), DKG-GSC (GermanCancer Society). 2018.83Sí, con modificaciones.5.Guidelines for the investigation andmanagement of nodular lymphocytepredominant Hodgkin lymphoma. BritishSociety for Haematology, BHJ,Nov, 201683Sí, con modificaciones.6.Guidelines for the first line managementof classical Hodgkin lymphoma. BritishSociety for Haematology, BHJ, 201483Sí, con modificaciones.7.Guideline on the management of primaryresistant and relapsed classical HodgkinlymphomaBritishSocietyforHaematology, .BHJ 201483Sí, con modificaciones.8.Diagnóstico y Tratamiento Linfomas deHodgkinen población de 16 años o más enambos sexos en el segundo y tercernivel de atención. Centro Nacional deExcelencia Tecnológica en Salud(CENETEC) 2016.75Sí, con modificaciones.9.Management of early-stage HodgkinLymphoma.Cancer Care Ontario (CCO)2016.73Sí, con cer(NCCN). Versión 3.2018.NationalNetwork67Sí, con modificaciones.11.Appropriateness Criteria RecurrentHodgkin Lymphoma. American College67Sí, con modificaciones.GA.DC.G.14

Manejo Multidisciplinario del Linfoma Hodgkinof Radiology (ACR) 201712.AppropriatenessCriteria HodgkinLymphoma-FavorablePrognosisStage I and II. American College ofRadiology (ACR) 201667Sí, con modificaciones.13.AppropriatenessCriteria HodgkinLymphoma-Unfavorable Clinical Stage Iand II. American College of Radiology(ACR) 201667Sí, con modificaciones.14.Lymphoid Malignancies. Part 1: HodgkinLymphoma. London Cancer Alliance(LCA) 2015.33No15.SEOM clinical guidelines for thetreatment of Hodgkin’s lymphoma.Sociedad Española de OncologíaMédica (SEOM) 2015.58NoEl flujograma de selección de GPC Linfoma Hodgkin se describe en el Anexo N 4.--Criterios de inclusión y exclusión de la evidenciaLos criterios de exclusión fueron: múltiples series comparadas en el tiempo, con osin intervención, opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos,observaciones clínicas y estudios escritos en idiomas distintos del español e inglés.Jerarquización de la evidenciaEl Equipo GPC consideró la jerarquización de la evidencia, descritos en cada una delas guías de práctica clínica seleccionadas, según el nivel de evidencia y grado derecomendación planteada en cada GPC a adaptar, los cuales se describen acontinuación:1. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Instituto Nacional deCancerología - ESE Colombia (4), la calidad de los estudios seleccionados fueevaluada mediante la aplicación de plantillas de lectura crítica propuestas por SIGNpara revisiones sistemáticas y estudios primarios. Esta herramienta permite clasificarlos estudios en tres categorías: Alta calidad ( ), aceptable ( ) o inaceptable ( ),según los criterios de calidad metodológica que hayan cumplido y evitar laprobabilidad de resultados con sesgos (Tabla N 2).Tabla N 2: Sistema de clasificación de evidencia SIGN. Guideline DevelopmentMethods.Nivel de EvidenciaInterpretación1 Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicosaleatorizados o ensayos clínicos de alta calidad con muy pocoriesgo de sesgo.1 Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o bienrealizados con poco riesgo de sesgo.GA.DC.G.14

Manejo Multidisciplinario del Linfoma Hodgkin1-Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayosclínicos con un alto riesgo de sesgos.2 Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos control ode estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios decohortes o casos control o de pruebas diagnósticas de alta calidadcon riesgo muy bajo de sesgo, y con una moderada probabilidad deestablecer una relación causal.2 Estudios de cohortes o casos control, estudios de pruebasdiagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo, y con unamoderada probabilidad de establecer una relación causal.2-Estudios de cohortes o casos control o de pruebas diagnósticas conalto riesgo de sesgo.3Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos.4Opinión de expertos.Grado derecomendaciónInterpretaciónAAl menos un metanálisis, revisión sistemática o estudiorandomizado controlado con nivel de evidencia 1 y directamenteaplicable a la población objetivo o evidencia con estudios de nivel1 , directamente aplicable a la población objetivo y demostrandoresultados consistentes de sobrevida.BEvidencia con estudios de nivel 2 , directamente aplicable a lapoblación objetivo y demostrando resultados consistentes desobrevida o evidencia extrapolada desde estudio con nivel 1 ó 1 .CEvidencia con estudios de nivel 2 , directamente aplicable a lapoblación objetivo y demostrando resultados consistentes desobrevida o evidencia extrapolada desde estudios con nivel 2 .DEvidencia con estudios de nivel 3 ó 4, o evidencia extrapoladadesde estudios con nivel 2 .Punto de buenaprácticaRecomendación basada en la experiencia clínica del grupodesarrollador de la guía.Nota: El grado de recomendación se relaciona con la fuerza de la evidencia, sin embargo, no reflejala importancia clínica de la recomendación.La elaboración de las tablas de evidencia y la evaluación de la calidad para losdesenlaces de las preguntas clínicas de la GPC de los linfomas Hodgkin y NoHodgkin se realizó con la metodología GRADE. La construcción de las tablas deevidencia fue realizada con el software GRADEpro Versión 3.2 para Windows. Elsignificado de los cuatro niveles de evidencia propuestos por GRADE se mencionanen la (Tabla N 3), y los criterios de la Fuerza de la Recomendación (Tabla N 4).En la presente guía se hará mención al nivel de evidencia de sus recomendacionesde esta manera: (Alto, GPC Colombia, GPC Colombia), según corresponda.GA.DC.G.14

Manejo Multidisciplinario del Linfoma HodgkinTabla N 3: Interpretación de los niveles de evidencia según GRADENivel de EvidenciaRepresentaciónGráficaAltoSe tiene gran confianza en que elverdadero efecto se encuentra cerca delestimativo del efectoModeradoLa confianza en el estimativo del efectoes moderada: es probable que elverdadero efecto se encuentre cerca delestimativo, pero existe la posibilidad deque sea sustancialmente diferenteBajoLa confianza en el estimativo del efectoes limitada: El verdadero efecto puedesersustancialmentediferentealestimativo del efecto.Muy bajoLa confianza en el estimativo del efectoes muy baja: Es probable que elverdadero efecto sea sustancialmentediferente al estimativo del efecto.Fuente: Adaptado de Balshem H et al.2011 (5)Tabla N 4: Criterios que determinan la fuerza de una recomendación.Criterio de Fuerza de la RecomendaciónCalidad de la evidenciaEl resultado de la calidad de la evidencia fue obtenido a partir de la calificación de laevidencia por la metodología GRADE para cada uno de los desenlaces críticos eimportantes. La calidad global de la evidencia se obtuvo al seleccionar la calificación másbaja de los desenlaces críticos. Altas calidades en la evidencia aumentan la probabilidadde una recomendación fuerte.Balance entre beneficios y riesgosA mayor diferencia entre los efectos deseables e indeseables, mayor probabilidad de unarecomendación fuerte.A menor beneficio neto y/o menor certeza sobre ese beneficio, mayor probabilidad de unarecomendación débil.Valores y preferencias de los pacientes asociados a la recomendaciónLa existencia de incertidumbre sobre los valores y preferencias o la variabilidad entrediferentes grupos de pacientes (por ejemplo, por diferencia de edades, contexto social,severidad de la enfermedad o pronóstico), podrían disminuir la fuerza de unarecomendación.Utilización de recursos asociada a las alternativas contempladasMientras más alto sea el costo de una intervención (o mayor utilización de recursosderivada de su implementación), menor probabilidad de una recomendación fuerte.GA.DC.G.14

Manejo Multidisciplinario del Linfoma HodgkinPara las preguntas que incluían evaluación económica estas fueron consideradas en lagraduación de la recomendación.Fuente: Adaptado de la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica conEvaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano.2. La European Society Medical Oncology (ESMO) (6)(7,8), realiza un consenso acargo de un panel multidisciplinario. Luego del consenso, se recogieron laspreguntas clínicas relevantes y cada grupo era responsable de compilar la evidenciarelevante para el desarrollo de la recomendación. No se realizó una búsquedasistemática de la literatura. El nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación sedefinió según el Sistema de clasificación del Servicio de Salud Pública de losEstados Unidos de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas (Tabla N 5).Finalmente se realizó un voto para determinar el nivel de consenso entre lospanelistas para cada una de las recomendaciones. Se hará mención al nivel deevidencia de sus recomendaciones de esta manera: (Nivel de evidencia II, ESMO),según corresponda.Tabla N 5: Sistema de clasificación de evidencia según ESMO.Niveles de evidenciaIEvidencia de al menos un ensayo controlado aleatorizado grande de buenacalidad metodológica (bajo potencial de sesgo) o metaanálisis de ensayosaleatorios bien realizados sin heterogeneidad.IIEstudios pequeños randomizados o grandes estudios randomizados consospecha de sesgo (nivel de calidad metodológica baja) o metaanálisis de esosestudios o de estudios con heterogeneidad demostrada.IIIEstudios prospectivos tipo cohorte.IVEstudios retrospectivos tipo cohorte o estudios caso-control.VEstudios sin grupo control, reporte de casos y opinión de expertos.Grados de recomendaciónAFuerte evidencia para eficacia con un beneficio clínico sustancial, muyrecomendable.BEvidencia sólida o moderada de eficacia, pero con un beneficio clínico limitado,generalmente recomendado.CEvidencia insuficiente para eficacia o el beneficio no supera el riesgo o lasdesventajas (eventos adversos, costos, etc.), es opcional.DEvidencia moderada contra lageneralmente no se recomienda.EPruebas sólidas contra la eficacia o por resultados adversos, Adaptado del Sistema de clasificación del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de laSociedad de Enfermedades Infecciosas.3. Alberta Health Services (AHS)(9), realizó una búsqueda sistemática de la literaturaen Pubmed vía Medline, EMBASE con la estrategia de búsqueda: artículos deGA.DC.G.14

Manejo Multidisciplinario del Linfoma Hodgkinrevistas indexadas de la primera semana de octubre de 1950 al 2015. ParaCochrane Database of Systematic Reviews desde el tercer trimestre del 2015. Asímismo se realizó una actualización de las guías de práctica clínica existentes comoen el National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Cancer Care Ontario(CCO), British Columbia Cancer Agency (BCA), European Society for MedicalOncology (ESMO) y el British Committee for Standards in Haematology. CCO noutiliza un esquema formal para describir la fuerza de las recomendaciones; sinembargo, describe, en un lenguaje convencional y explícito, el tipo y calidad de laevidencia tomando en consideración la descripción de todos los beneficios y posiblesriesgos así como la discusión sobre el rol de la experiencia clínica. La jerarquía y lafuerza de la recomendación de las GPC de NCCN, ESMO, se mencionaanteriormente. En las GPC de BCA y BCSH cada recomendación y su clasificaciónbasada en la evidencia (GRADE) deben ser discutidas por todo el grupo deelaborador y se debe acordar un consenso. El grupo elaborador debe evaluar lacalidad de la evidencia para cada recomendación y en base a esto debe calificar larecomendación como “fuerte” o “débil”. Si hay desacuerdo sobre el nivel derecomendación, todos los miembros del equipo elaborador deben votar sobre larecomendación. Esto debe reflejarse en la guía a discreción del lider del Grupo deTrabajo.En la presente guía se hará mención al nivel de evidencia de las recomendacionesde esta manera: (Recomendación, GPC AHS).4. AWMF-Association of scientific Medical Societies, DKG-German Cancer Society(10)La calidad de la evidencia de esta guía (grado de confianza en los estimadores delefecto) se evaluó con el enfoque GRADE para cada uno de los puntos finales que sedefinieron a priori, y esta información se puso a disposición de los autores ydelegados a través del uso de GRADEpro GDT software (https://gradepro.org/). Elproceso de búsqueda de consenso se llevó a cabo bajo la orientación y colaboraciónde dos moderadores neutrales que recibieron capacitación y experiencia en lastécnicas de búsqueda de consenso. Las recomendaciones que recibieron al menosel 75% de todos los votos se consideraron aceptados. Las recomendaciones querecibieron al menos el 95% de todos los votos se consideraron aceptados con unfuerte consenso.El grupo elaborador de la GPC estuvo conformado por expertos temáticos,representantes de pacientes, expertos metodólogos de guías, representantes de losregistros clínicos de cáncer y el sistema de certificación DKG que se encarga deaprobar la GPC. Se consideraron Indicadores de calidad basados en un procesometodológicamente estandarizado (11). Cuatro nuevos indicadores de calidad sederivaron de las nuevas recomendaciones sólidas. Estos indicadores, además de loscinco existentes fueron aprobados por consenso. Estos datos pueden documentarseen el futuro en los registros nacionales de cáncer para permitir la evaluación de laenfermedad específica.Se hará mención al nivel de evidencia de sus recomendaciones de esta manera:(Nivel de evidencia, AWMF/DKG-German Cancer Society), según corresponda.5. British Society for Haematology, (BSH)(12). Las bases utilizadas en esta GPCfueron: Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE y DYNAMED: Las búsquedas sistemáticas defueron realizadas en Inglés entre 1980 a 2014 utilizando palabras clave como:enfermedad de Hodgkin, predominio de linfoma de Hodgkin y linfocitos, Linfoma deHodgkin. Así mismo se incluyó estudios con 8 casos, cartas al editor y seexcluyeron los resúmenes de congresos. El grupo redacción de la GPC elaboró elborrador de la guía, que fue revisado por el Grupo de Trabajo de Hematologíaoncología del Comité Británico de Estándares en Hematología (BCSH). Se recibieroncomentarios adicionales de la Sociedad Británica de Hematología (BSH) yrepresentantes de pacientes, quienes fueron contactados a través de la AsociaciónGA.DC.G.14

Manejo Multidisciplinario del Linfoma Hodgkinde Linfoma. Para el desarrollo y evaluación de las recomendaciones (GRADE) seevaluó los niveles de evidencia y la fuerza de la recomendación(13). El objetivo deesta guía fue proporcionar a los profesionales de la salud orientación sobre lagestión del manejo de los pacientes con linfoma de Hodgkin con predominio delinfocitos nodulares (NLPHL). Las circunstancias individuales del paciente puedendictar un enfoque alternativo. Esta es la primera guía de BCSH sobre este tema yestá actualizada en el momento de la publicación. Cualquier actualización losautores lo publicaran en el sitio web de BCSH (http://www.bc-shguidelines.com/). Larevisión de la guía estuvo a cargo del Haemato-oncology sounding board of theBritish Society for Haematology y por un representante de los pacientes elegido porla asociación. Se hará mención al nivel de evidencia de sus recomendaciones deesta manera: (Nivel de evidencia 2c, BCSH/BSH), según corresponda.6. El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) (14) considerauna metodología de búsqueda sistemática de información enfocado en documentosen el Diagnóstico y Tratamiento Linfomas de Hodgkin en Población 16 años.Ambos Sexos. Segundo y Tercer Nivel de Atención. La búsqueda se realizó enPubMed y en el listado de sitios Web para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica.Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de lasfuentes de información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática. Lapresentación de las evidencias y recomendaciones expresadas corresponde a lainformación disponible y organizada según criterios relacionados con lascaracterísticas cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de losestudios que las originaron.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las guías utilizadas comodocumento base se graduaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada unade las guías. En caso de evidencias y/o recomendaciones desarrolladas a partir deotro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s) escala(s): NICE (Tabla N 6).NICE presenta la información a través de un resumen de la calidad de la evidencia, yes elaborado tras la aplicación de la evaluación sistemática de la información (15).Se hará mención al nivel de evidencia de sus recomendaciones de esta manera:(1 , NICE), según corresponda.Tabla N 6: Sistema de clasificación de evidencia según NICE.Nivel deEvidenciaInterpretación1 Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados oensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.1 Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o bien realizadoscon poco riesgo de sesgo.1-Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayosclínicos con

Este documento técnico ha sido financiado por el grupo AUNA. Los puntos de vista o intereses de la entidad financiadora no han influenciado en el contenido de la guía ni en las recomendaciones finales. Proceso de elaboración de la guía El proceso de elaboración de la guía de práctica clínica fue desarrollado en consenso con el