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Programa de Formação Continua AOSpineTraumatismosExame neurológico emtrauma vertebralAutorDr. Ricardo BotelhoOrganizadorDr. Néstor FioreÍNDICE
Programa de Formação Continua AOSpineTraumatismosExame neurológico em trauma vertebralAutorDr. Ricardo BotelhoOrganizadorDr. Néstor FioreOBJETIVOSDescrever um exame neurológico normal, assimcomo as alterações que podem ser encontradas deacordo com as regiões.Identificar distribuições de dermátomos emiótomos.Distinguir as dificuldades para avaliaçãoneurológica no paciente inconsciente.Reconhecer as escalas de avaliação neurológica deuso internacional.Programa de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE2
ÍNDICE1. Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 042. Classificação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 063. Exame clínico neurológico padronizado (ASIA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07Avaliação sensorial (ASIA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07Avaliação motora (ASIA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Exame neurológico (ASIA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174. Exame do paciente em coma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Referências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Programa de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE3
1. INTRODUÇÃOConceitos geraisA medula espinhal é uma estrutura cilíndrica, longa, envolvidapelas meninges, que se estende desde o crânio à borda inferior daprimeira vértebra lombar.A segmentação é a baseda avaliação neurológicapadrão da medula espinhal.Ela possui dois espessamentos: cervical e lombar, associados à saídade raízes de nervos espinhais. Os 31 pares de nervos espinhaisdefinem uma segmentação externa. Considera-se, portanto,a medula composta por 31 segmentos, contendo fascículosradiculares, ventrais e dorsais.Septo mediano posteriorNervioespinhalSepto intermediário posteriorChifre cinza posteriorZona de entradada raiz dorsalGânglioespinhalFunículo lateralRaizdorsalChifre cinzaanteriorRamo primáriodorsalGânglioda raizdorsalFilamentos da o nteriorOmbroda raizRamomuscularFissuramedianaanteriorPrograma de FormaçãoContinua ação funcional da medula.Raiz sensorial, raiz motora e arco reflexo:base fisiológica do funcionamento medular.Representação esquemática da medula espinhal, raízes e nervo espinhalRaiz sensorial, parte motora e arco reflexo: base fisiológica do funcionamento medularTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE4
A medula contém dois tipos de vias:Vias aferentesVias eferentesRecebem e conduzem asinformações sensitivas.Mediam as funções motoras efibras autônomas viscerais.A origem, o trajeto e as terminações das vias espinhaisascendentes e descendentes encontram-se entre as viasmelhor documentadas no sistema nervoso central.A seção completa da medula espinhal ocasiona, abaixo do nível dalesão: perda da sensibilidade,O segmento medular alterado no trauma e suas alteraçõesneurológicas consequentes, obtidas no exame neurológicopadronizado, definem níveis de lesão medular.Por definição, o nível neurológico é o segmento mais caudalda medula espinhal, com funções sensitiva e motora normaisem ambos os lados do corpo.NívelsensitivoSegmento mais caudal da medula espinhal comfunção sensitiva normal em ambos os lados docorpo.NívelmotorSegmento medular mais inferior, cujo principalmúsculo apresenta pelo menos grau três de força,enquanto os principais músculos representadospelos segmentos superiores apresentem forçanormal.Nívelesqueléticoou vertebralNível correspondente à maior lesão vertebral noexame radiológico.Zona depreservaçãoparcialDermátomos e miótomos caudais a nívelneurológico que permanecem inervados de formaparcial; ou seja, apresentam alguma preservação dafunção sensitiva ou motora. perda da função motora, abolição do tônus muscular, perda da atividade reflexa.Abaixo são apresentados os dermátomos e miótomos.Programa de FormaçãoContinua AOSpineDermátomosMiótomosÁrea de pele inervada poraxônios sensoriais de cada raiznervosa, que corresponde aum segmento medular.Conjunto de fibras muscularesinervadas por axônios motores decada raiz nervosa, que correspondea um segmento medular.Traumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE5
2. CLASSIFICAÇÃOA primeira escala amplamente utilizada foi a de Frankel et al.(1969):A importância dapadronização se deve ao fatoda apresentação inicial dopaciente com lesão medularser o fator primordial paraa escolha do tratamento eprognóstico.No final da década de 1960 surgiram as primeiras comunicaçõessobre a necessidade de estabelecer uma nomenclatura do exameneurológico de pacientes com lesão medular espinhal.GrauNomenclaturaDefiniçãoA padronização de uma única linguagem de avaliações permitiria:ALesão completaLesão completa tanto motoracomo sensitivaBPreservaçãosensitiva baixaPreservação de algumasensibilidade, associada à paralisiamotora completaCPreservação motoranão funcionalPreservação de alguma forçamuscular sem uso funcionalDPreservação motorafuncionalForça muscular funcionalENormalSem déficits aumentar a consistência e a reprodutibilidade da avaliação; documentar e comparar prognósticos e terapias.Várias escalas foram desenvolvidas nos últimos cinquenta anos:Frankel Scale, Lucas e Ducker’s Neurotrauma Motor Index,Sunnybrook, Botsford, Yale e, por último, a escala da AssociaçãoAmericana de Lesão Espinhal (ASIA, segundo suas siglas eminglês), que se estabeleceu nos últimos anos como o padrão devalidação (Evangelista Santos Barcelos, A. C., Scardino, F. B.,Patriota, G. C., Rotta, J. M. e Botelho, R. V., 2009).Todas as classificações são baseadas nas avaliações motora esensitiva, e algumas tentam associar um índice de independênciafuncional. A grande diferença entre a maioria destas classificaçõesestá no tipo de graduação do estado neurológico e na determinaçãode dermátomos e miótomos chaves avaliados.A escala da ASIA surgiu em 1984 incorporando a escala Frankel,classificando a lesão entre A e E, definindo 10 (dez) pares demúsculos principais a serem avaliados, e criando um índice motor(motor score), mas ainda sem incorporar o índice sensitivo. A escalasofreu revisões subsequentes (1992 e 2002). Em 1992, a escalaincorporou o índice sensitivo ao índice motor, produzindo asescalas motora e sensitiva.Os índices sensitivo e motor são uma soma numérica declassificações, refletindo o grau de deficiência neurológicaassociado à lesão medular.Programa de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE6
3. EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO PADRONIZADO (ASIA)Avaliação sensitiva (ASIA)Abaixo estão padronizados os dermátomos e suas referências(American Spinal Injury Association [ASIA], 2008a).A avaliação sensitiva é feita para a dor e o toque suave.A dor é avaliada estimulando-se com um alfinete delicado eo toque é avaliado ao se tocar levemente com um pedaço dealgodão.C2Occipital atrás da orelhaC3Fossa supraclavicularC4Articulação acromioclavicularOs resultados são classificados da seguinte forma:Dor (espetada de alfinete)2Normal1Deteriorado (não há diferença entre a espetadaforte ou leve), mas há a sensação0Sem sensibilidadeC2Toque suave2A sensibilidade no corpo e na face é igual1Há sensibilidade, mas é menor do que o toqueem fases da face.0Sem sensibilidadeC3C4Dermátomos C2 a C4Programa de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE7
C5Epicôndilo lateral do cotoveloC8Superfície dorsal da falange proximal do dedo mínimoC6Superfície dorsal da falange proximal do polegarT1Epicôndilo medial do cotoveloC7Superfície dorsal da falange proximal do dedo médioT2Sulco deltopeitoralC8C8C7C6C7C6C5C5T2T1T1T2Dermátomos C5 a T2Programa de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE8
T4Linha medioclavicular, 4º (quarto) espaço intercostal,linha mamilarL1Ponto médio entre T12 e L2T6XifóidesL2Lado medial da coxa (no meio de uma linha imagináriaentre o ponto médio do ligamento inguinal e o côndilofemoral medial)T10UmbigoL3Côndilo femoral medial, acima do joelhoT12Linha média do ligamento inguinalL4Maléolo medialL5Dorso do pé no terceiro metatarsofalângica 12Dermátomos a nível torácicoPrograma de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralDermátomos lombaresÍNDICE9
S1Borda lateral do calcâneoS2Fossa poplíteaS3Tuberosidade isquialS4, S5Algumas sensações opcionais que podem ser avaliadas são:movimentos articulares que se apresentamem 8 a 10 articulações avaliadas e descritascomo: ausente, diminuído,Região perianal normal;sensação de pressão profunda que descrevecomo:S2 presente, ausente.É importantelembrar que onível sensitivo édefinido como osegmento maiscaudal da medulaespinhal, comfunção sensitivanormal emambos os ladosdo corpo.Índice sensitivoPara cada tipo de sensibilidade (tato superficial e dor) produzse uma pontuação total de 56 pontos (0-2 para cada um dos 23S3 definidos). O índice sensitivo total é de 112 para cadadermátomosum dos dois tiposS4/5de padronização de sensibilidade testada.S1Consulte o item“Exame neurológico”,seção “Esquema depadronização do exameneurológico segundo a ASIA”.2S3S4/5Dermátomos sacrosPrograma de FormaçãoContinua AOSpineS1Traumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE10
Avaliação motora (ASIA)C5A força do músculo é graduada em 0-5, de acordo com a escalaScale for Muscle Strength (Medical Research Council [MRC], 1981):Bíceps0Paralisia Coloque a mão do paciente sobre o abdômen e peça queleve a mão até o nariz, para eliminar assim a gravidade.1Movimentos presentes e sem vencer a gravidade Solicite ao paciente que flexione o braço contra a gravidadee mantenha o movimento.2Movimentos presentes em toda a amplitudecom gravidade eliminada3Série completa contra a gravidade4Contra alguma resistência5Contra resistência totalNT Caso o paciente consiga realizar o movimento, apoiar oombro e aplicar resistência.Músculo que não pode ser testado(por suas siglas em inglês: Non Tested)Os músculos principais são escolhidos porque eles sãoinervados por dois miótomos. Por convenção, se a força deum músculo-chave testado é pelo menos grau três, o músculoque está localizado acima é considerado normal.Em seguida, são apresentados os miótomos e seus segmentosmotores, e o modo sugerido do exame neurológico, segundo foramdefinidos pela ASIA (2008b) com seus correspondentes gráficos(Campbell, Dejong e Haerer, 2005, 127).Programa de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralBíceps flexores do antebraçoÍNDICE11
C6C7Extensor do punhoTríceps Peça ao paciente que mova o punho para cima. Em seguida, mova o punho para cima e mantenha aposição. Empurre o punho para baixo. Coloque a mão do paciente sobre o abdômen e peça queestique o braço. Peça ao paciente que dobre o braço e mantenha a mãopróxima da orelha. Caso o movimento seja normal, apoie o cotovelo e empurreo braço para baixo, testando contra resistência (não deixe opaciente realizar a ação escapular).Extensores do punhoPrograma de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralExtensores do antebraço – TrícepsÍNDICE12
C8T1Flexor longo dos dedosAbdutor dedo mínimo Separe o dedo do meio, imobilize a articulaçãointerfalângica proximal e mantenha a articulaçãometacarpofalângica. Peça ao paciente que dobre o dedo para os lados. Em seguida, peça que dobre o dedo para cima e segure-o. Por último, tente realizar a extensão dos dedos, e peça aopaciente que resista a sua ação de resistência.Flexor longo dos dedosPrograma de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebral Segure a mão do paciente e peça que tente mover o dedomínimo para fora. Sentir a presença do movimento. Pedir ao paciente que tente mover o dedo para fora e omantenha nessa posição. Por último, testar a resistência contra a resistência, opostoao movimento do quinto dedo.Abdutor do dedo mínimoÍNDICE13
L2L3IliopsoasQuadríceps Com o paciente em decúbito dorsal, dobre a coxa dopaciente até a barriga. Levante o pé da cama para evitar resistência por atrito epeça ao paciente que o estenda e o mantenha. Peça ao paciente que reproduza o movimento, e sinta-o. Tente empurrar o joelho para baixo e avalie o movimentocontra a resistência. Levante a coxa da cama para evitar atrito, em posiçãoneutra, peça ao paciente que dobre as coxas em 90 e asmantenha nessa posição. Se for possível, estabilize a outra coxa e pressione o lado aser testado, para avaliar a força contra a resistência.Flexor da coxa – IliopsoasPrograma de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralExtensor do joelho – QuadrícepsÍNDICE14
L4L5Dorsiflexores do tornozeloExtensor longo do hálux Peça ao paciente para apontar o pé em direção ao joelho. Peça ao paciente para apontar o hálux na direção do joelho. Em seguida, que repita o movimento e mantenha o pénessa posição. Em seguida, que o mantenha. Por último, empurre para baixo o tornozelo, para avaliar omovimento de resistência.Dorsiflexor do tornozelo – Tibial anteriorPrograma de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebral Em seguida, empurre para baixo o dedo do pé, apóie otornozelo e teste contra a resistência.Extensor do háluxÍNDICE15
Índice motorS1Flexores plantares Peça ao paciente que incline o pé em direção ao chão, talcomo no acelerador do carro. Em seguida, flexione a coxa até o abdômen e flexione aperna sobre o mesmo para descansar o pé sobre a cama. Peça ao paciente que levante o calcanhar para fora da cama. Por último, pressione o pé para baixo sobre a mão que osegura, como se fosse pisar num acelerador.Em cada lado do corpo, cadasegmento motor recebeuma pontuação entre 0 e 5,totalizando 50 pontos em cadalado, com um índice motortotal de 100 pontos no pacienteneurologicamente intacto.À medida que o nível motorsobe, ou seja, a lesão tornase superior, menor é o índicemotor.É importante lembrar que onível motor é definido como osegmento medular inferior cujoprincipal músculo apresenta forçagrau 3, sempre que os principaismúsculos representados nossegmentos superiores tenhamforça normal.Veja a seguir o“Exame neurológico”,seção “Esquema depadronização do exameneurológico segundo a ASIA”.Flexão plantar do pé – Gastrocnêmio e sóleoPrograma de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE16
Exame neurológico (ASIA)Para o estudo do exame neurológico, recomenda-se seguir o seguinte padrão:Para ver o esquema original, clique na figura:Esquema padrão do exame neurológico (ASIA, 2006)Programa de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE17
O estado do sistema nervoso autônomo e o controle do esfíncter também foram padronizados (ASIA, 2009).Para ver o esquema original, clique na figura:Diagrama padrão de avaliação autonômica e de controle do trato urinário inferior e função sexualPrograma de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE18
4. EXAME DO PACIENTE EM COMAO exame neurológico padrão para pacientes com lesão medulartraumática depende de avaliações qualitativas e quantitativas deforça e sensibilidade.A coluna cervical de pacientes inconscientes deve ser imobilizadaaté que as radiografias de controle fluoroscópico sejam normais oua ressonância magnética da coluna cervical seja normal depois das48 horas do trauma, ou a critério médico.Desta forma, a avaliação não pode ser feita completamenteem pacientes com estado mental alterado ou em coma.O reflexo bulbocavernoso é um reflexo normal que, estimuladopela compressão da glande, produz contração do esfíncter anal. Foiusado como um indicador de lesão incompleta, pois sua presençanem sempre foi considerada como bom prognóstico de recuperação(Domeier et al., 1995).Por outro lado, a alteração do nível de consciência após o traumaé considerado fator de prognóstico da lesão medular em altopercentual dos casos (Domeier, Evans, Swor, Rivera-Rivera eFredriksen, 1995).Todo paciente com trauma significativo e alterações deconsciência deve ser considerado como trauma com lesãomedular, até que se prove o contrário.Os sinais encontrados como sugestivos de lesão medular nopaciente inconsciente são: respiração abdominal; assimetria do reflexo cutâneo abdominal (ao ser um reflexocortical, a assimetria sugere lesão medular); priapismo; ausência do reflexo cutâneo anal; déficit focal evidenciado por assimetrias de movimento; ausência de reflexos de estiramento muscular (ocorre em lesõesmedulares agudas, pois os reflexos podem estar alterados nocoma e nas intoxicações exógenas).Programa de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralÍNDICE19
REFERÊNCIASAmerican Spinal Injury Association (2006) International standardsfor neurological classification of spinal cord injury (ISNCSCI). J SpinalCord Med. 2011 Nov; 34(6): 535–546.American Spinal Injury Association (2008a) Key sensory points.Extraído el 21 de Deciembre de 2016 desde 16/02/Key Sensory Points.pdfAmerican Spinal Injury Association (2008b) Motor Exam Guide.Extraído el 21 deDeciembre de 2016 desde 16/02/Motor Exam Guide.pdfAmerican Spinal Injury Association (2009) Autonomic standardsassessment form. Extraído el 21 deDeciembre de 2016 desde 6/02/Auto Stan Worksheet.pdfCampbell, W. W., DeJong R. N. y Haerer, A. F. (2005) DeJong’sthe neurologic examination (6º edición). Philadelphia, PA: LippincotWilliams & Wilkins.Domeier, R., Evans, R., Swor, R., Rivera-Rivera, E. y Fredriksen,S. (1995) High-risk criteria for performing pre-hospital spinalimmobilization in trauma. Ann Emerg Med, 25, 141-142.Evangelista Santos Barcelos, A. C., Scardino, F. B., Patriota, G.C., Rotta. J. M. y Botelho, R. V. (2009) Paraparesis or incompleteparaplegia? How should we call it? Acta Neurochir (Wien), 151(4),369-72.Frankel, H. L., Hancock, D. O., Hyslop, G., Melzak, J., Michaelis, L.S., Ungar, G.H. et al. (1969) The value of postural reduction in theinitial management of closed injuries of the spine with paraplegiaand tetraplegia. Paraplegia, 7(3), 179-192.Medical Research Council (1981) Aids to the examination ofthe peripheral nervous system. Memorandum Nº 45. London: HerMajesty’s Stationery Office.Programa de FormaçãoContinua AOSpineTraumatismos–Exame neurológico em trauma vertebralN1.M3.T2ÍNDICE20
Sunnybrook, Botsford, Yale e, por último, a escala da Associação Americana de Lesão Espinhal (ASIA, segundo suas siglas em inglês), que se estabeleceu nos últimos anos como o padrão de validação (Evangelista Santos Barcelos, A. C., Scardino, F. B.,
