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réalités CardiologiquesRevues généralesRecommandations de laSociété européenne de cardiologiesur la fibrillation atrialeLes nouvelles recommandations ont été publiées en 2016 (www.escardio.org). Les précédentes dataient de 2010.Épidémiologie de la fibrillationatriale (FA) et impact pour lespatientsLa FA est l’arythmie cardiaque prolongéela plus fréquente : 1 adulte d’âge moyensur 4 aura une FA. En 2030, on anticipe que 14 à 17 millions de patients del’Union européenne auront une FA, avec120 000-215 000 nouveaux cas par an.F. DELAHAYELa FA est indépendamment associée àun risque accru de décès et de morbiditésService de Cardiologie,Hôpital Louis Pradel, BRON.Les “dix commandements”des nouvelles recommandationssur la FAÉvénementtelles que l’insuffisance cardiaque (IC)et les accidents vasculaires cérébraux(AVC), de même qu’à des hospitalisations fréquentes et à une qualité de viediminuée (tableau I).Diagnosticde la fibrillation atrialeLe diagnostic de la FA nécessite unedocumentation du rythme par un électrocardiogramme (ECG) qui montre desAssociation à la FADécèsMortalité accrue, particulièrement mortalité CV par mort subite,IC ou AVC.AVC20 à 30 % de tous les AVC sont dus à la FA. Il y a uneaugmentation du nombre de patients ayant un AVC chezlesquels une FA paroxystique “silencieuse” est diagnostiquée.Hospitalisations10 à 40 % des patients qui ont une FA sont hospitalisés chaqueannée.Qualité de vieElle est altérée chez les patients qui ont une FAindépendamment d’autres maladies CV.Dysfonction ventriculairegauche (VG) et ICUne dysfonction VG est trouvée chez 20 à 30 % de l’ensembledes patients qui ont une FA. La FA cause ou aggrave unedysfonction VG chez de nombreux patients porteurs d’une FA,alors que d’autres patients ont une fonction VG complètementpréservée malgré une FA ancienne.Déclin cognitif etdémence vasculaireIls peuvent se développer même chez des patients qui ont uneFA et qui ont un traitement anticoagulant oral. Des lésions dela substance blanche cérébrale sont plus fréquentes chez lespatients porteurs de FA que chez les patients sans FA.Tableau I : Morbidité et mortalité cardiovasculaires associées à la fibrillation atriale.1
réalités CardiologiquesRevues généralesintervalles RR irréguliers et l’absenced’ondes P distinctes. De nombreuxpatients porteurs de FA ont à la foisdes épisodes de FA symptomatiqueset asymptomatiques. L’enregistrementECG prolongé augmente la probabilité dedétection d’une FA non diagnostiquée.L’enregistrement ECG prolongé paraît raisonnable chez tous les survivants aprèsun AVC ischémique sans documentationprécédente d’une FA et dans la population âgée. Les dispositifs implantablesdoivent être interrogés régulièrementà la recherche d’épisodes de fréquenceatriale élevée, et les patients qui ont desépisodes de fréquence atriale élevéedoivent avoir une évaluation du risqued’AVC et une surveillance ECG (fig. 1).Recommandations sur ledépistage de la fibrillationatrialeUn dépistage opportuniste de la FA parla prise du pouls ou un ECG est recommandé chez les patients âgés de plus de65 ans (I, B).lateur automatiques implantables defaçon régulière afin de dépister desépisodes de fréquence atriale élevée.Les patients qui ont des épisodes de fréquence atriale élevée doivent avoir unenregistrement ECG afin de documenterune FA, avant de mettre en œuvre untraitement de la FA (I, B).Chez les patients qui ont eu un AVCischémique ou un accident ischémiquetransitoire (AIT), le dépistage d’une FAest recommandé par ECG, suivi d’unenregistrement ECG continu pendantau moins 72 heures (I, B).Chez les patients qui ont eu un AVC, unenregistrement ECG additionnel pardes moniteurs ECG non invasifs à longterme ou des dispositifs implantés doitêtre envisagé afin de documenter une FAsilencieuse (IIa, B).Il est recommandé d’interroger les stimulateurs cardiaques et les défibril-Un dépistage ECG systématique peut êtreenvisagé afin de détecter une FA chez lessujets âgés de plus de 75 ans et chez lessujets à haut risque d’AVC (IIb, B).Patient sans FA connue et chez lequel des épisodes de fréquence atriale élevée(durée 5-6 min, FC 180 bpm) sont détectés par un dispositif implantableRisque d’AVC basÉvaluer l’indication de traitement anticoagulant oralavec le score CHA2DS2-VAScVérifier la présence d’une FA par un ECGECG de reposHolter ECG Dispositif commandé par le patient Pas de FA détectéePrendre en compte lescaractéristiques du patient(par exemple, risque d’AVC)et ses préférencesPas de traitementantithrombotique (I, B)FA diagnostiquée*Débuter un traitementanticoagulant oral (I, A)* Dans de rares cas, un traitement anticoagulant oral peut être envisagé chez des patientsqui ont des épisodes de fréquence atriale élevée mais sans diagnostic de FA. Celanécessite clairement une discussion avec le patient et une évaluation soigneusedes bénéfices et des risquesFig. 1 : Prise en charge d’épisodes de fréquence atriale élevée détectés par un dispositif implantable.2Classification de la FALa FA progresse habituellement d’épisodes de FA paroxystique de duréebrève et rares à des épisodes de FA plusfréquents et plus longs, jusqu’à la FApermanente (tableau II). Bien que l’allure de la FA puisse être la même, lesmécanismes qui la sous-tendent varientsubstantiellement d’un patient à l’autre(tableau III). Les symptômes de FAdoivent être évalués selon le score del’European Heart Rhythm Association(EHRA) modifié (I, C) (tableau IV).Détection et prise en chargedes facteurs de risque et desmaladies cardiovasculairesconcomitantesDe nombreuses maladies – cardiovasculaires (CV) et autres – augmententle risque d’avoir une FA, une récidivede FA et des complications associéesà la FA. Le risque de FA est augmentépar des facteurs liés au patient, tels quel’âge avancé, l’obésité, le tabagisme, laconsommation excessive d’alcool etun exercice physique intense fréquent.L’identification des facteurs de risque,
réalités CardiologiquesLes “dix commandements” des nouvelles recommandations sur la FA1. I l faut faire du dépistage et du monitorageélectrocardiographiques chaque fois qu’une fibrillation atriale(FA) est possible, y compris chez des patients dont les plaintes nesont pas spécifiques, chez les sujets âgés et chez les survivantsaprès un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.2. L es stratégies thérapeutiques comportent souvent plusieursoptions qui sont des alternatives raisonnables. Des soins intégrésde la FA incluant l’implication du patient, son éducation et unedécision partagée sont des éléments clés d’une relation patientmédecin réussie.3. O n doit prescrire un traitement anticoagulant chez tous lespatients qui ont une FA ou un flutter atrial documenté et qui sontà risque accru d’accidents vasculaires cérébraux.4. L’évaluation du risque d’AVC est basée sur le score CHA2DS2VASc. Lorsque le score est 2 chez les hommes et 3 chez lesfemmes, une anticoagulation pour la prévention des AVC estclairement recommandée. Si le score est de 1 chez les hommeset de 2 chez les femmes, une anticoagulation doit être envisagée.Aucun traitement antithrombotique ne doit être prescrit lorsque lescore est de 0 chez les hommes et de 1 chez les femmes.5. L e risque hémorragique au cours du traitement anticoagulantdoit être minimisé par l’identification des facteurs de risquehémorragique modifiables : l’hypertension artérielle doit êtrebien contrôlée, la durée d’un traitement antiagrégant plaquettaireou anti-inflammatoire non stéroïdien concomitant aussi courteque possible, la consommation d’alcool modérée et une anémietraitée et normalisée.6. La fréquence ventriculaire doit initialement être ralentie defaçon assez “lâche”( 110 battements par minute au repos).Lorsque les symptômes persistent, une fréquence cardiaqueplus basse peut être tentée mais, en même temps, unebradycardie doit être évitée.7. La stratégie de contrôle du rythme est indiquée pourl’amélioration des symptômes chez les patients symptomatiques.Cela peut être une cardioversion électrique ou pharmacologiqueen cas de FA persistante ou persistante prolongée, untraitement médicamenteux antiarythmique à long terme, uneablation percutanée, une chirurgie de la FA et une stimulation,généralement dans cet ordre8. Avant la cardioversion, il faut vérifier que l’anticoagulation estefficace, par un anticoagulant oral direct ou par un antivitamine K,depuis au moins 3 semaines. Après la cardioversion,l’anticoagulation est requise pendant au moins 4 semaines.Comme alternative à l’anticoagulation avant la cardioversion, uneéchocardiographie transœsophagienne peut être utilisée pourexclure un thrombus cardiaque.9. Comme traitement médicamenteux antiarythmique à long termedans le but de maintenir un rythme sinusal (RS), les médicamentssuivants sont recommandés : dronédarone, flécaïnide,propafénone, sotalol ou amiodarone. L’ablation percutanée estune alternative raisonnable. Chacun de ces médicaments a sesindications, contre-indications et signes d’alerte propres, et lasélection du médicament chez un patient donné doit être guidéepar la sécurité.10. La FA peropératoire est une complication commune après unechirurgie cardiaque. Les bêtabloquants par voie orale dans lapériode périopératoire sont utiles pour la prévention de la FApostopératoire. En cas de FA postopératoire, le RS est restaurépar une cardioversion.Type de FADéfinitionFA diagnostiquée pour lapremière foisFA qui n’a pas été diagnostiquée auparavant, quels que soient ladurée de l’arythmie et la présence et la sévérité de symptômesliés à la FA.FA paroxystiqueFA qui se termine spontanément, le plus souvent dans les48 heures ; des FA paroxystiques peuvent durer jusqu’à 7 jours ;les FA pour lesquelles une cardioversion est faite dans les7 jours doivent être considérées comme paroxystiques.FA persistanteFA qui dure plus de 7 jours, y compris des épisodes qui sontarrêtés par cardioversion, médicamenteuse ou électrique, audelà de 7 jours.FA persistanteprolongéeFA continue durant au moins 1 an quand il est décidé d’adopterune stratégie de contrôle du rythme.FA permanenteFA qui est acceptée par le patient (et le médecin) ; donc, lesinterventions de contrôle du rythme sont, par définition, nonpoursuivies chez les patients qui ont une FA permanente ;une stratégie du compte de contrôle du rythme devrait-elleêtre adoptée, l’arythmie serait re-classifiée comme une FApersistante prolongée.Tableau II : Types de fibrillation atriale (qui peuvent coexister chez de nombreux patients).leur prévention et leur traitement sontdes composants importants de la prévention de la FA et de ses conséquences.1. Insuffisance cardiaqueDe nombreux patients qui ont une FAdéveloppent une IC avec ou sans fractiond’éjection du ventricule gauche (FEVG)réduite. Le diagnostic d’IC à FEVGréduite peut être fait avec diverses techniques d’imagerie. Le diagnostic d’IC àFEVG préservée dans le contexte d’uneFA est plus difficile, car la FA et l’IC àFEVG préservée ont des symptômessimilaires et des taux de facteurs natriurétiques augmentés. La prise en charge dela FA et de l’IC à FEVG préservée doit seconcentrer sur le contrôle de la volémieet de maladies concomitantes telles quel’hypertension artérielle (HTA) et l’isché-3
réalités CardiologiquesRevues généralesType de FAPrésentation cliniquePhysiopathologie possibleFA secondaire à une maladiecardiaque structuraleFA chez des patients qui ont une dysfonction VGsystolique ou diastolique, une HTA ancienne avecHVG et/ou une autre maladie cardiaque structurale ;le début de la FA chez ces patients est une causehabituelle d’hospitalisation et un prédicteurd’évolution défavorable.FA focalePatients ayant des épisodes atriaux répétitifs etfréquents, des épisodes de FA paroxystique brève ;souvent, patients jeunes, très symptomatiques, avecdes ondes atriales distinctes (FA grossière), ectopieatriale et/ou tachycardie atriale évoluant en FA.FA polygéniqueFA chez les porteurs de variants génétiquescommuns associés avec une FA de début précoce.FA postopératoireFA de début récent (se terminant habituellementspontanément) après une intervention chirurgicalemajeure (habituellement cardiaque) chez des patientsqui étaient en RS avant l’intervention chirurgicale etqui n’avaient pas d’antécédent de FA.Facteurs aigus : inflammation, stress oxydatifatrial, hypertonie sympathique, modificationsélectrolytiques, surcharge volumique, pouvantinteragir avec un substrat préexistant.FA chez des patients qui ontune sténose mitrale ou uneprothèse valvulaireFA chez les patients qui ont un rétrécissement mitral,ou après intervention chirurgicale sur la valve mitraleet dans certains cas d’autre maladie valvulaire.Pression OG (sténose) et volume OG (régurgitation)sont les principaux responsables de la dilatation OGet du remodelage atrial structural chez ces patients.FA chez les athlètesFA habituellement paroxystique, liée à la durée et àl’intensité de l’entraînement.Hypertonie vagale et augmentation du volume atrial.FA monogéniqueFA chez des patients qui ont une cardiomyopathiehéréditaire, dont les canalopathies.Les mécanismes arythmogènes responsables de lamort subite contribuent probablement à la survenuede la FA chez ces patients.Augmentation de la pression OG et remodelage atrialstructural, avec activation des systèmes sympathiqueet rénine-angiotensine. es déclencheurs localisés, originaires le plusDsouvent des veines pulmonaires, initient la FAl La FA due à un ou quelques foyers de réentrée estaussi considérée comme faisant partie de ce typede FA.lll n cours d’étude.E La présence de certains variants génétiques peutaussi influencer l’évolution.Tableau III : Types cliniques de fibrillation atriale (qui coexistent chez de nombreux patients).Score EHRA modifiéSymptômesDescription1AbsentsLa FA ne cause aucun symptôme.2aLégersL’activité quotidienne normale n’est pasaffectée par des symptômes liés à la FA.2bModérésL’activité quotidienne normale n’estpas affectée par des symptômes liés àla FA, mais le patient est gêné par lessymptômes.3SévèresL’activité quotidienne normale est affectéepar des symptômes liés à la FA.4HandicapantsL’activité quotidienne normale doit êtreinterrompue.Les classes 2a et 2b peuvent être différenciées en évaluant la façon dont les patients sontaffectés fonctionnellement par les symptômes liés à la FA. Les symptômes sont le plussouvent de la fatigue et de la dyspnée, moins souvent des palpitations et des douleursthoraciques.Tableau IV : Score symptomatique de l’European Heart Rhythm Association modifié.4mie myocardique. La figure 2 résumel’approche des patients qui ont une FAet une IC récemment diagnostiquées.D’autres maladies telles qu’une valvulopathie, un diabète, une obésité, unemaladie pulmonaire ou rénale chronique coexistent souvent avec une FA.Elles doivent être traitées afin de réduirele risque CV.2. Recommandations chez les patientsqui ont une fibrillation atriale et unevalvulopathieUne intervention chirurgicale mitraleprécoce doit être envisagée en cas de FAd’apparition récente chez les patientsqui ont une régurgitation mitrale sévèreavec fonction ventriculaire gauche (VG)préservée, même en l’absence de symp-
réalités CardiologiquesPrise en charge des patients présentant une IC et une FAPrise en charge à la phase aiguëPrise en charge à la phase chroniqueCardioversion si instabilitéAnticoagulation selon le risque d’AVCNormalisation de la volémie avec des diurétiques afin d’améliorer les symptômesContrôle de la FC : FC cible initiale 110 bpm ; moins s’il persiste des symptômes d’IC/FAInhibition du système rénine-angiotensine-aldostéroneEnvisager un contrôle du rythmeTraitements de l’IC avancée, y compris les matériels médicaux, chez les patientsqui ont une IC avec FEVG réduiteTraitement des autres maladies CV, en particulier ischémie et HTAFig. 2 : Prise en charge initiale en cas de diagnostic concomitant d’insuffisance cardiaque et de fibrillation atriale.tôme, notamment lorsqu’une réparationvalvulaire est possible (IIa, C).Une commissurotomie mitrale doit êtreenvisagée en cas de FA d’apparitionrécente chez les patients asymptomatiques qui ont une sténose mitrale sévèreet une anatomie valvulaire accessible(IIa, C).3. Recommandations chez les patientsqui ont une fibrillation atriale et qui sontobèsesUne perte de poids en même tempsqu’une prise en charge des autres facteurs de risque doit être envisagée afinde diminuer les symptômes et les conséquences de la FA (IIa, B).4. Recommandations chez les patientsqui ont une fibrillation atriale et unemaladie respiratoireLa correction d’une hypoxémie et d’uneacidose doit être envisagée lors de laprise en charge initiale d’une maladiepulmonaire aiguë ou de l’exacerbationd’une maladie pulmonaire chroniquechez les patients qui ont une FA (IIa, C).Un interrogatoire à la recherche de signescliniques de syndrome d’apnées du sommeil doit être fait chez tous les patientsqui ont une FA (IIa, B).Le traitement d’un syndrome d’apnéesdu sommeil obstructif doit être optimiséafin de réduire le risque de récidive deFA et d’améliorer les résultats du traitement de la FA (IIa, B).5. Recommandations chez les patientsqui ont une fibrillation atriale et unemaladie rénaleL’évaluation de la fonction rénale par lacréatininémie ou la clairance de la créatinine est recommandée chez tous lespatients qui ont une FA afin de détecterune maladie rénale et d’adapter la dosedes traitements de la FA (I, A).Chez tous les patients qui ont une FAet qui sont traités par une anticoagulation orale, une évaluation de la fonction rénale doit être faite au moins unefois par an afin de détecter une maladierénale chronique (IIa, B).Prise en charge intégrée despatients qui ont une fibrillationatrialeL’évaluation initiale des patients qui ontune FA nouvellement diagnostiquéedoit porter sur cinq domaines majeurs :la stabilité hémodynamique, la présencede facteurs précipitants ou de maladiessous-jacentes, le risque d’AVC et celui del’anticoagulation, le contrôle de la fréquence cardiaque (FC) et le besoin d’untraitement de contrôle du rythme (fig. 3).Plusieurs examens diagnostiques sontnécessaires pour définir la meilleureprise en charge de la FA. Une revuepar un service spécialisé dans la FA esthabituellement recommandée, dont letransfert urgent pour certains patients(tableau V). Une approche intégrée etstructurée de la prise en charge de la FA(comme cela est fait avec succès dansd’autres domaines de la médecine) vafaciliter la prise en charge cohérente, suivant les recommandations, de la FA cheztous les patients, avec le potentiel d’enaméliorer l’évolution. La prise en chargede la FA inclut les traitements ayant un5
réalités CardiologiquesRevues généralesTraitementPrise en charge chroniqueContrôle, enaigu de la FCet du rythmeÉlément désiréBénéfice pour le patientStabilité hémodynamiqueModifications du mode de vie, traitementdes maladies CV sous-jacentesPrise en chargedes facteursprécipitantsÉvaluation durisque d’AVCRéduction du risque CVAnticoagulation orale chez les patients à risque d’AVCPrévention des AVCTraitement de contrôle de la FCAmélioration des symptômes,préservation de la fonction VGÉvaluationde la FCÉvaluationdes symptômesMédicaments antiarythmiques,cardioversion, ablation, chirurgie de la FAAugmentation de l’espérance de vieAmélioration de la qualité de vie,de l’autonomie, du fonctionnement socialAmélioration des symptômesFig. 3 : Prise en charge aiguë et chronique des patients qui ont une fibrillation atriale, élément cardiovasculaire désiré, et bénéfices pour le patient.lInstabilité hémodynamiquelFC non contrôlablel radycardie symptomatique neBrépondant pas à la réduction desmédicaments contrôlant la FCl ngine de poitrine sévère ouAaggravation de la fonction VGlAIT ou AVCTableau V : Signes cliniques nécessitant l’implication urgente d’un service spécialisé dans la fibrillation atriale.impact sur le pronostic (anticoagulationet traitement des maladies CV) et les traitements fournissant de façon prédominante une amélioration symptomatique(contrôle de la FC, contrôle du rythme).L’explication des bénéfices attendus àchaque patient au début de la prise encharge de la FA évite des attentes nonfondées et a le potentiel d’optimiser laqualité de vie.1. Recommandations sur une approcheintégrée des soinsUne approche intégrée avec une organisation structurée des soins et du suivi6doit être envisagée chez tous les patientsqui ont une FA, avec pour buts l’amélioration de l’adhésion aux recommandations et la réduction des hospitalisationset des décès (IIa, B).Il faut mettre les patients au centre duprocessus de prise de décision afind’adapter la prise en charge aux préférences du patient et d’améliorer l’observance du traitement chronique (IIa, C).2. Recommandations sur le diagnosticdes patients qui ont une fibrillationatrialeUne documentation par ECG est requisepour établir le diagnostic de FA (I, B).Une évaluation CV complète incluantun interrogatoire adapté, un examenclinique soigneux et l’évaluation demaladies concomitantes est recommandée chez tous les patients qui ont uneFA (I, C).Une échocardiographie transthoraciqueest recommandée chez tous les patientsqui ont une FA afin de guider la prise encharge (I, C).Une surveillance ECG à long terme doitêtre envisagée chez certains patientsafin d’évaluer le caractère adéquat ducontrôle de la FC chez les patients symptomatiques et de relier les symptômesaux épisodes de FA (IIa, C).Prévention des accidentsvasculaires cérébraux chez lespatients en fibrillation atrialeLe traitement anticoagulant oral peut prévenir la majorité des AVC ischémiqueschez les patients qui ont une FA et il peutprolonger la durée de vie. Il est recommandé d’estimer le risque d’AVC chezles patients qui ont une FA avec le scorede risque CHA2DS2-VASc (tableau VI).En général, les patients qui n’ont pas defacteur clinique de risque d’AVC n’ontpas besoin d’un traitement anticoagulant oral, alors que les patients dont lescore CHA2DS2-VASc est d’au moins 2chez les hommes et d’au moins 3 chez lesfemmes ont un bénéfice clair (fig. 4). Denombreux patients qui ont un facteur derisque (c’est-à-dire un score CHA2DS2VASc à 1 chez les hommes, à 2 chez lesfemmes) bénéficient aussi du traitement
réalités CardiologiquesLettreCaractéristiquePointsC (Congestive heart failure/LV dysfunction)Insuffisance cardiaque congestive/dysfonction du ventricule gauche1H (Hypertension)HTA1A2 (Age 75)Âge 75 ans2D (Diabetes mellitus)Diabète1S2 (Stroke/TIA/thrombo-embolism)AVC/AIT/événement thromboembolique2V (Vascular disease)Maladie vasculaire (antécédent d’infarctus du myocarde, artériopathie périphérique,plaque aortique)1A (Age 65-74)Âge compris entre 65 et 74 ans1Sc (Sex category [female])Sexe féminin1Tableau VI : Facteurs cliniques de risque d’accident vasculaire cérébral, d’accident ischémique transitoire et d’embolie systémique selon le score CHA2DS2-VASc.OuiProthèse valvulaire mécaniqueou sténose mitrale modérée ou sévèrePlusieurs scores de risque hémorragique ont été développés. Les facteurs derisque hémorragique recoupent souventles facteurs de risque d’AVC. Un scorede risque hémorragique élevé ne doitgénéralement pas entraîner l’arrêt dutraitement anticoagulant. Il vaut mieuxidentifier les facteurs de risque hémorragique et traiter les facteurs qui peuventêtre corrigés (tableau VII).NonRisque d’AVC estimé selon le nombre de facteursde risque d’après CHA2DS2-VASc0aPas de traitementantiagrégantplaquettaireou anticoagulantoral (III, B)1 2Un traitementanticoagulant oraldoit être envisagé(IIa, B)Un traitement anticoagulantoral est indiquéÉvaluer les contre-indicationsCorriger les facteurs de risquehémorragique réversiblesLes dispositifs d’occlusion del’auricule gauche peuvent êtreenvisagés chez les patientsqui ont une contre-indicationclaire au traitementanticoagulant oral (IIb, C)abcAOD(I, A) banticoagulant oral, en prenant en comptele risque absolu d’AVC, le risque hémorragique et les préférences du patient.AVK(I, A) b, cDont les femmes sans autre facteur de risque d’AVC.IIa, B chez les femmes qui ont un seul autre facteur de risque d’AVC.I, B chez les patients qui ont une prothèse valvulaire mécanique ou une sténose mitrale.Fig. 4 : Prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients en fibrillation atriale.Et les antivitamines K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD) sontefficaces pour la prévention des AVCdans la FA. Chez les patients qui ont uneFA et chez lesquels un traitement anticoagulant oral est indiqué, un AOD estrecommandé de préférence à un AVK.Les AOD ne doivent pas être utilisés chezles patients qui ont une sténose mitralemodérée ou sévère ou une prothèse valvulaire mécanique. Les essais des AODont été conduits avec des doses soigneusement choisies, incluant des règlesclaires de réduction de la dose chezles patients qui ont une maladie rénale(tableau VIII).Les antiagrégants plaquettaires (parexemple, aspirine ou clopidogrel)7
réalités CardiologiquesRevues généralesFacteurs de risque hémorragique modifiablesHg)a, b, cHTA (spécialement quand la PA systolique est 160 mmINR labile ou pourcentage de temps dans la fourchette thérapeutique 60 %a chez lespatients qui prennent un AVKMédicaments prédisposant au saignement, tels que les antiagrégants plaquettaires et lesanti-inflammatoires non stéroïdiens a,dConsommation excessive d’alcool ( 8 verres par semaine)a, bFacteurs de risque hémorragique potentiellement modifiablesAnémieb,c, dAltération de la fonction rénalea,b, c, dAltération de la fonction hépatiquea, bRéduction du nombre ou de la fonction des plaquettesbFacteurs de risque hémorragique non modifiablesÂgee ( 65 ans)a ( 75 ans)b, c, dAntécédent d’hémorragie majeurea,b, c, dAntécédent d’AVCa, bDialyse ou transplantation rénalea,cCirrhose hépatiqueaCancerbFacteurs génétiquesbLe score CHA2DS2-VASc est recommandé pour la prédiction du risqued’AVC chez les patients qui ont une FA(I, A).Troponine ultrasensibleeFacteurs de différenciation de croissance 15eCréatininémie/clairance de la créatinine estiméeeDérivé du score HAS-BLED (tableau VIIA) (Chest, 2010;138:1093-100).b Dérivé du score HEMORR2HAGES (Am Heart J, 2006;151:713-719).c Dérivé du score ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation)(J Am CollCardiol, 2011;58:395-401).d Dérivé du score ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of atrial fibrillation)(Eur Heart J, 2015;36:3258-3264).e Dérivé du score hémorragique ABC (Age, Biomarkers, Clinical history) (Lancet,2016;387:2302-2311).Tableau VII : Facteurs de risque hémorragique modifiables et non modifiables chez les patients qui ont untraitement anticoagulant, selon les scores de risque hémorragique.LettreH (hypertension)L’occlusion de l’auricule gauche peutêtre envisagée pour les patients chezlesquels il y a une contre-indicationclaire à l’anticoagulation ; une exclusion chirurgicale de l’auricule gauchepeut être réalisée en même temps qu’uneintervention chirurgicale cardiaque ou,isolée, par thoracoscopie.1. Recommandations sur la prédictiondu risque d’accident vasculaire cérébralet du risque hémorragiqueFacteurs de risque hémorragique basés sur les biomarqueursasont inférieurs aux anticoagulants etne sont pas recommandés pour la prévention des AVC chez les patients quiont une FA.Les scores de risque hémorragiquedoivent être utilisés chez les patientsqui ont une FA et qui ont un traitementanticoagulant oral, afin d’identifier lesfacteurs de risque modifiables d’hémorragie majeure (IIa, B).Les biomarqueurs tels que la troponineultrasensible et le NT-proBNP peuventCaractéristiquePointsHTA (PA systolique 160 mmHg)1Fonction rénale anormale (hémodialyse chronique ou transplantation rénale ou créatininémie 200 µmol/L)1A (Abnormal renal and liverfunction)Fonction hépatique anormale (maladie hépatique chronique [par exemple, cirrhose] oupreuves biochimiques d’anomalies hépatiques significatives [par exemple, bilirubine 2 foisla limite supérieure de la normale, associée à des taux d’aspartate tases alcalines 3 fois la limite supérieure de la normale])1S (Stroke)AVC1B (Bleeding)Antécédents hémorragiques ou prédisposition hémorragique (par exemple, diathèse hémorragique,anémie, etc.).1L (Labile INRs)INR labiles (valeurs instables ou élevées de l’INR ou peu de temps [par exemple, 60 % du temps]dans la zone thérapeutique)1E (Elderly)Âge 65 ans1Médicaments (notamment antiagrégants plaquettaires et anti-inflammatoires non stéroïdiens)1Consommation excessive d’alcool1HTA (PA systolique 160 mmHg)1D (Drugs or alcohol)H (Hypertension)Tableau VIIA : Évaluation du risque hémorragique chez des patients en fibrillation atriale selon le score HAS-BLED.8
réalités CardiologiquesDabigatran (RE-LY)Rivaroxaban (ROCKETAF)Edoxaban (ENGAGEAF-TIMI 48)Apixaban (ARISTOTLE)Nombre de patients18 11314 26418 20121 105Dose150 ou 110 mg, 2 fois parjour20 mg, 1 fois par jour5 mg, 2 fois par jour60 ou 30 mg, 1 fois parjourCritère d’exclusionClCr 30 mL/minClCr 30 mL/minCréatininémie 220 µmol/Lou ClCr 25 mL/minClCr 30 mL/minAjustement de la doseen cas de maladierénaleNon15 mg, 1 fois par jour si laClCr est 30-49 mL/min2,5 mg, 2 fois par joursi la créatininémie est 130 µmol/L âge 80 ansou poids 60 kg30 mg ou 15 mg, 1 fois parjour si la ClCr est 50 mL/minPourcentage de patientsqui avaient une maladierénaleClCr 30-49 mL/min : 20 %ClCr 30-49 mL/min : 21 %ClCr 30-50 mL/min : 15 %ClCr 50 mL/min : 19 %Réduction du risqued’AVC et d’emboliesystémiquePas d’interaction avec lestatut rénalPas d’interaction avec lestatut rénalPas d’interaction avec lestatut rénalNon disponibleRéduction deshémorragies majeurespar rapport à lawarfarineRéduction avec ledabigatran supérieurechez les patients quiavaient un DFG 80 mL/min avec les deux dosesTaux similairesRéduction avec l’apixabanNon disponibleTableau VIII : Ajustement de la dose des anticoagulants oraux directs dans les essais de phase III. ClCr : clairance de la créatinine.être envisagés afin d’affiner l’évaluationdu risque d’AVC et du risque hémorragique chez les pa
documentation du rythme par un élec - trocardiogramme (ECG) qui montre des Les nouvelles recommandations ont été publiées en 2016 (www.escardio.org). Les précédentes da-taient de 2010. Événement Association à la FA Décès Mortalité accrue, particulièrement mortalité CV par mort subite, IC ou AVC. AVC
