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PUNCIÓN TRANSPARIETAL DE MASAS INTRATORÁCICASGUIADO POR ULTRASONIDO.Nuestra experiencia en el Hospital Universitario. Ensayo Iconográfico.Alonzo Rodriguez* Sebastián Pereyra*Trabajo realizado en el Hospital de ClínicasRESUMENABSTRACTSe analiza una serie de 6 pacientes en forma retrospectiva,portadores de masas pulmonares con contacto parietal,que fueron pasibles de ser puncionados bajo métodoecográfico por vía percutánea, con el objetivo de arribara un diagnóstico anatomo-patológico.Se enfatiza el rol de ésta técnica de imagen en pacientesseleccionados, analizando los resultados obtenidos, destacando de la misma su accesibilidad y la no utilizaciónde radiaciones ionizantes.El rendimiento diagnóstico obtenido fue excelente,lográndose en todos los casos arribar a una muestra detejido suficiente para su análisis, sin un incremento de lascomplicaciones del procedimiento.A series of 6 patients, carriyns lung masses withparietal contact was analyzed restrospectively.These patients were liable which were liable to bepunctured under ultrasound percutaneous method,in order to arrive at a pathological diagnosis.The role of this imaging technique in selectedpatients is emphasized, analyzing the results, highlighting the same accessibility and non-ionizingradiations.The diagnostic yield obtained was excellent,achieving in all cases to reach a sufficient samplefor analysis tissue without increased proceduralcomplications.Palabras clave: Tórax, Biopsia, Ultrasonido, Diagnóstico.INTRODUCCIÓNLa imagenología intervencionista se ha convertido en unasub-especialidad fundamental en virtud de los requerimientos técnicos de la medicina actual.Esta técnica, ha adquirido una relevancia trascendental enel estudio de las masas torácicas, debido a su alta incidencia, convirtiéndose en una herramienta ineludible, hoy endía, para arribar a un correcto diagnóstico etiológico, y enconsecuencia brindar un adecuado tratamiento y certeropronóstico de la enfermedad.Su importancia radica en el creciente aumento de procedimientos intervencionistas para la obtención de biopsiasprevio al tratamiento, lo que requiere personal médicocalificado. Esta modalidad tiene como ventaja ser unatécnica que no utiliza radiaciones ionizantes y de fácilacceso. Mediante la previa selección de los pacientes noconlleva a un aumento de complicaciones, manteniendosiempre un elevado rendimiento diagnóstico.Es nuestro objetivo ejemplificar el método de realizaciónasí como los resultados obtenidos a través de distintos casos realizados por ésta técnica en el Hospital Universitario.Material y MétodoSe presentan seis pacientes portadores de masas intra-torácicas, periféricas, con contacto parietal, estudiados enkey words: Biopsy, Ultrasound, Thorax, Diagnosis.el departamento clínico de Imagenología del Hospital deClínicas. En el 100% de los casos presentaron como partede su valoración inicial una Tomografía Computada (TC)de tórax, en cuatro de los seis casos el diagnóstico positivopresuntivo resultó ser cáncer broncopulmonar (CBP). Enlos otros dos el mismo fue incierto, con diferentes hipótesisdiagnósticas previas a la punción.El equipo utilizado para los procedimientos fue unecógrafo Esaote MyLab25, utilizándose diferentes preseteos, en función del tipo de transductor utilizado. Serecurrió al uso de dos tipos de transductores dependiendo del biotipo del paciente, tamaño de las masasy topografía de las mismas en el tórax: Un transductorsectorial convexo multifrecuencia de 3,5-7 Mhz, y untransductor lineal de alta frecuencia, de 6,5-12Mhz.Las agujas de biopsia utilizadas para los distintos procedimientos fueron agujas de corte, semi-automáticas tipoTru-cut Biopsy Core, con calibres que oscilaron entre16G y 18G. En uno de los casos, que se trataba de unamasa pulmonar abscedada se recurrió también al uso deun Catéter de drenaje Multipropósito10.5F. Todos losprocedimientos fueron realizados en forma conjunta,por parte de dos operadores, uno encargado de guiar elprocedimiento mediante el manejo de las variantes delequipo y el uso del transductor, y el otro realizando latoma de la distintas muestras mediante el manejo de laaguja de corte. La forma de obtención de las muestras detejido se realizaron con el paciente en distintas posicio-ENSAYO ICONOGRÁFICO/ Dres. Alonzo Rodriguez, Sebastián Pereyra19Asistente G2 Depto deImagenología Hospitalde Clínicasaloraba@montevideo.com.uyRecibido: 03/04/2014Aceptado 01/10/2014

nes dependiendo de la topografía de las masas y biotipodel paciente, tanto en decúbito prono, lateral y supinoasí como también en uno de los casos debido a la faltade tolerancia, con el paciente sentado en hiperflexión anivel de la camilla. Todas ellas fueron realizadas con guíaecográfica en tiempo real, con aguja y transductor enplano. El abordaje fue a través de los espacios intercostales, ingresando por su sector más inferior.En todos lospacientes puncionados se obtuvieron dos muestras detejido para estudio.ResultadosEl 100% de las muestras de tejido obtenidas de los procedimientos realizados fueron suficientes para un correcto1aestudio anatomo-patológico, sin necesidad de repetir elprocedimiento.En ninguno de los procedimientos realizados se produjeron complicaciones graves.En uno de ellos se detectó posteriormente a la maniobrarealizada, la existencia de un hemotórax de leve entidadque no requirió colocación de tubo de drenaje ni reposición hemática. En los cinco pacientes restantes no sedetectó en forma inmediata ni en la evolución ningún tipode complicación, otorgándose el alta del procedimientoa las 12 hs de realizado.El procedimiento fue bien tolerado en el 100% de loscasos. Ninguno de los pacientes requirió de analgesia potenciada guiada por anestesista ni necesidad de recurrir aanalgésicos mayores para lograr la acalmia en la evolución.1bFigura 1Carcinoma pulmonar, células no pequeñas.Paciente de 58 años, sexo masculino,1a) Imagen de tomografía axial con ventanade partes blandas donde se observa unamasa pulmonar del lóbulo inferior izquierdo,en topografía paravertebral. Nótese el ampliocontacto parietal que esta presentaba.1b) Imagen ecográfica de la misma masa apreciándose en su centro aguja de corte.1c) Preparado histológico de la pieza quecorrespondió a un Carcinoma pulmonar Nooat cell .1c20Rev. Imagenol. 2da Ep. Jul/Dic 2014 XVIII (1): 19 - 24

PUNCIÓN TRANSPARIETAL DE MASAS INTRATORÁCICAS GUIADO POR ULTRASONIDO2a2c2b2dFigura 2Linfoma no HodgkingPaciente de 22 años, sexo femenino.2a) Rx Tx frente que muestra lesión extrapulmonar de baja densidad que determinaun ensanchamiento mediastinal a expensas de su borde izquierdo por encima de lasilueta cardiaca.2b) Imagen de tomografía axial con ventana de partes blandas, visualizándose masasólida con componente necrótico en su interior a nivel del mediastino anterior entopografía prevascular. Nótese el amplio contacto con la pared anterior del tórax.2c) ecografía con abordaje a nivel de la pared anterior del tórax, se observa una masahipoecoica con aguja de biopsia ingresando por su sector interno a efectos de evitarla punción del parénquima mamario.2d) Preparado histólogo que evidencia proliferación atípica concordante con unLinfoma no Hodking. El estudio inmunofenotipico fue compatible para la variedadde células gigantes.ENSAYO ICONOGRÁFICO/Dres. Alonzo Rodriguez, Sebastián Pereyra21

3a3b3cFigura 3 - Metástasis de adenocarcinoma. Paciente de 81 años, sexo femenino.3a) Imagen de tomografía axial, con ventana de pulmón, identificándose masa pulmonar de lóbulomedio. 3b) Imagen de ecografía donde se aprecia la masa sólida hipoecoica, de bordes irregulares,sin pulmón interpuesto con la pared, escasa vascularización con Doppler color. 3c) se observa agujade biopsia en el centro de la lesión.4a4b4c4dFigura 4 - Neumonitis intersticial. Paciente de 32 años, sexo femenino, hallazgos anatomo-patológicos concordantes con una Neumonitis intersticial. 4a) Rx Tx frente que visualiza cardiomegalia. Notese el aumento enla densidad de la silueta cardiaca a la derecha de la columna vertebral. 4b) Tomografía Computada, corte axialcon ventana de partes blandas identificándose una lesión pulmonar paravertebral derecha, con el aspecto deuna masa, hipodensa, con amplio contacto parietal. 4c) Ecografía con transductor lineal de alta frecuencia.4d) Tomografia computada corte axial con ventana de partes blandas 12 meses luego de la punción, donde sevisualiza una resolución total de la imagen del LID (diagnosticada como una Neumonitis Intersticial).22Rev. Imagenol. 2da Ep. Jul/Dic 2014 XVIII (1): 19 - 24

PUNCIÓN TRANSPARIETAL DE MASAS INTRATORÁCICAS GUIADO POR ULTRASONIDO5b5a5cFigura 5 - Carcinoma (pobremente diferenciado, de células no pequeñas). Paciente de 70 años, sexomasculino. 5a) TC axial con ventana de partes blandas y 5b) PET CT, muestran masa pulmonar sólidaparavertebral izquierda, con amplio contacto parietal. Nótese el intenso UV de la lesión. 5c) Ecografíadonde se aprecia la masa sólida, sin pulmón interpuesto con la pared, vista con trasductor sectorial. Seobserva aguja de biopsia ingresando por su sector interno.6a6c6b6dFigura 6 - Absceso de pulmón post-obtructivo.Paciente de 62 años, sexo femenino, 6a y b) TC coronal y axial con ventana de partes blandasdonde se muestran masa pulmonar hiliar derecha con extenso componente necrótico, quecontactaba ampliamente con la pared lateral del tórax. 6c) Ecografía que muestra gran masacon centro líquido de paredes gruesas e irregulares. Nótese el extenso contacto diaframáticoque presentaba. 6d) Rx Tx de frente de control, muestra tubo de drenaje ingresando al tóraxpor cara lateral tercio inferior.ENSAYO ICONOGRÁFICO/ Dres. Alonzo Rodriguez, Sebastián Pereyra23