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menos 4 imágenes, cada imagenrepresenta un solo ciclo cardíaco quepuede reproducirse en forma de buclecontinuo, ajustado para la frecuenciacardíaca (FC), para que las imágenes dereposo y estrés aparezcan sincronizadas,reproduciéndose a velocidades similares(Figura 1, Vídeos 1-2, disponible en líneaen www.onlinejase.com). Previamente sedemostró que la precisión en lainterpretación de la ecocardiografía deestrés mejora mediante la visualización demás de un ciclo cardíaco en cada vista.5Esto es particularmente cierto para lasimágenes de estrés, ya que artefactosrespiratorios, arritmias y el movimientotraslacionaldelcorazónpuedencomprometer la visualización de una paredo parte de la vista. Por lo tanto, se debenrevisar múltiples ciclos cardíacos paracada vista, particularmente en el pico delestrés. Esto se logró anteriormente conuna cinta de video, pero ahora se hacemediante un software de grabación digital(Vídeo 3, disponible en línea enwww.onlinejase.com). La grabación digitaltiene la ventaja de mejorar la resolución dela imagen, evitar el deterioro con el tiempoy requerir menor espacio físico comparadocon la cinta de vídeo. Sin embargo, encaso de no disponer de un software degrabación digital, una posibilidad es dividirla pantalla en 4 cuadrantes y mostrar enuno la imagen de reposo y en los otros treslas de esfuerzo. Para los estudios deejercicio en cinta sin fin, se deben mostrartres ciclos cardíacos inmediatamente postesfuerzo con una imagen de reposo paracada vista si no estuviera disponible unregistro de vídeo continuo (Vídeo 4,disponibleenlíneaenwww.onlinejase.com). Para estudios multietapas en bicicleta, farmacológicos ymarcapaseo, también es preferible tenermás de una imagen del estrés máximo encada vista disponible para su revisión. Lasimágenes adicionales obtenidas en elperíodo de recuperación precoz puedenmejorarlasensibilidaddelaecocardiografía de estrés con dobutamina(EcoEstres Dob) y ecocardiografía deestrés con ejercicio (EcoEstres EX),particularmenteenpacientesconremodelado concéntrico y cavidadesventricularesizquierdas(VI)muypequeñas. Las imágenes de recuperacióntambién pueden identificar regiones conaturdimiento.Para EcoEstres Dob, las imágenes de laetapa de estrés máximo generalmente secomparan con las imágenes de reposo,dosis baja y dosis intermedia o pre-pico(Figura 2, Vídeo 2, disponible en línea enwww.onlinejase.com);sinembargo,algunos laboratorios prefieren mostrar lasetapas de reposo, dosis baja, estrésmáximo y recuperación precoz en unformato de pantalla subdividida en cuatro.En el caso de ejercicio en bicicleta, comolas imágenes se obtienen durante el6

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esfuerzo, las imágenes de las etapas decarga baja e intermedia deben compararsecon las de reposo y estrés máximo. Concualquier forma de ecocardiografía deestrés, las anormalidades de la motilidadparietal a veces son más evidentes en larecuperación inmediata o temprana. Por lotanto, se recomienda tener imágenes deeste momento en todas las vistas.Las imágenes digitales pueden transferirsedesde el equipo de ultrasonido a través deuna red informática a servidores, luego aestaciones de trabajo para su análisis einterpretación fuera de línea. Se requierensistemas de red con gran ancho de banday servidores con gran capacidad dealmacenamiento.Losestudiosdeecoestrés seriados pueden almacenarse yrecuperarse digitalmente para compararlas imágenes lado a lado. En la Figura 3 semuestra un ejemplo de la arquitectura delsistemadeunlaboratoriodeecocardiografía de estrés.Puntos clave1. Para los protocolos de ejercicio encinta sin fin, las imágenes obtenidas enreposo e inmediatamente post-esfuerzodeben compararse lado a lado utilizandoel formato de pantalla subdividida encuatro.2. Para la ecocardiografía de estrésfarmacológico, las imágenes de lasetapas de estrés máximo debencompararse con las etapas de reposo,dosis bajas y pre-pico o recuperaciónprecoz utilizando el formato de pantallasubdividida en cuatro.3. La obtención de datos de múltiplesciclos cardíacos en el pico de estrésmejora la precisión de la interpretaciónde la prueba. Para la grabación continuade imágenes de reposo y estrés, espreferible utilizar un software degrabación digital por sobre la cinta devideo.c. Uso de Agentes Potenciadores dores de ultrasonido aprobadospara mejorar la delimitación del bordeendocárdico. El uso de APU ha mejoradoen gran medida la calidad de imagen yconfianza de interpretación por parte deloperador, así como la aplicabilidad de laecocardiografía de estrés.6-10 Abundanteliteratura respalda la seguridad del uso deestos agentes en adultos no gestantes. Lasreacciones anafilácticas son raras, pero loslaboratorios deben estar familiarizados consu reconocimiento y tratamiento.11 LosAPU puede administrarse como bolospequeños (0,1 ml para Definity; 0,2-0,4 mlpara Optison y 0,5-1 ml para Lumason) ocomo infusión continua diluida (en unrango de 3-10%; ver Tabla 1). Cuando seusa para la opacificación del ventrículoizquierdo (OVI), las pautas actualesrecomiendan su uso siempre que dos omás segmentos contiguos o cualquierterritorio coronario no se puedan visualizaradecuadamente.12,13 La visualizaciónsegmentaria es crítica para la detección deenfermedad arterial coronaria (EAC). Lavisualización de todos los segmentos enreposo y durante el estrés es fundamentalpara determinar el alcance de la isquemiainducible o la presencia de infarto. Lasguías de la ASE 201811 �n de APU.La administración (ya sea en bolo oinfusión continua) debe ser suficiente paraopacificar toda la cavidad del ventrículoizquierdo sin artefactos en remolino a niveldel ápex o atenuación de los segmentosbasales debido a la sombra acústica. Paralograr estos objetivos, el índice mecánico(IMec) debe reducirse a menos de 0,3, ydebería usarse un seteo con armónica ybajo IMec (0,2- 0,3) o muy bajo IMec( 0,2), con esquema de secuencia depulso no lineal.13 Los esquemas desecuencia multipulso de muy bajo IMec(MBIMec) evitan la destrucción demicroburbujas, mejoran la señal demicroburbujas y reducen la señal deartefactos y tejido de fondo, lo que permiteuna excelente delineación de los bordesendocárdicos (Vídeos 5 y 6, disponibles enlínea en www.onlinejase.com). Dado quelas imágenes con esquema de secuencia8

de pulso de MBIMec detectan señales defrecuencia fundamental no lineal, hay unamenor atenuación del campo lejano enpacientes de difícil obtención de imágenes,lo que resulta en una mejor delineación delos segmentos basales en comparacióncon la imagen armónica estándar de bajoIMec (Vídeos 7 y 8, disponible en línea enwww.onlinejase.com). La configuraciónespecífica del ecógrafo para la adquisiciónde imágenes de reposo y estrés, y laadministración de APU se mencionan en laTabla 1.Puntos clave1. Los APU deben utilizarse enecocardiografía de estrés siempre queno puedan visualizarse dos o mássegmentos contiguos o el territoriocompleto de una arteria coronaria (Clasede Recomendación I; Nivel de evidenciaB).9

2. El uso de inyecciones en bolo a dosismuy baja (0,1 ml de Definity, 0,2-0,4 mlde Optison y 0,5-1 ml de Lumason)seguido de lavado salino lento ayuda areducir el sombreado de la cavidad.Alternativamente,Definitysehaadministrado como una dilución de 3-5%en solución salina normal, y Optison seha infundido como una dilución al 10%.(Clase de Recomendación I, Nivel deevidencia C).3. Se recomiendan esquemas desecuencia de pulso de MBIMec quedetectan respuestas de frecuenciafundamental no lineal a un IMec 0,2para una óptima OVI y menoratenuación de segmentos basales(Vídeos 5-8, disponible en línea enwww.onlinejase.com). Breves impulsos(5-15 cuadros) con alto IMec ( 0,8)pueden usarse para limpiar el miocardioy mejorar la resolución del bordeendocárdico.10(ClasedeRecomendación IIa, Nivel de evidenciaB).III. MODALIDADES DE PRUEBAS DEESTRÉSLasmodalidadesdepruebasfarmacológicas y ejercicio, incluidos elefecto fisiológico, selección de la prueba,respuestahemodinámicaycontraindicaciones se comparan en laTabla 2.a. Prueba de estrés con ejercicioSi el paciente puede realizar ejercicio, elestrés por ejercicio se considera la pruebade elección para la mayoría de lasevaluaciones de isquemia mportante sobre el estado funcional. Elejercicio en cinta o bicicleta (vertical osupino) se puede usar en EcoEstres EX.Para la prueba con cinta sin fin, elprotocolo de Bruce (Figura 4) se utiliza conmayor frecuencia en el laboratorio deecocardiografía y las imágenes seobtienen en reposo, inmediatamentedespués del ejercicio máximo y en fase derecuperación.14 El paciente se ejercita enetapas de 3 minutos con dificultadprogresivamente creciente y se finalizalimitada por síntomas, anormalidadessignificativas en la presión arterial, ritmocardíaco o del segmento ST.15 Esfundamental obtener las imágenesposteriores al ejercicio lo antes posible(dentro de 1 a 2 minutos) ya que loscambios en el movimiento de la paredpueden normalizarse.16 Las imágenesdeben ser de buena calidad dentro de esteperiodo para considerarse diagnósticas.Aunque la frecuencia cardíaca se recuperarápidamente en algunos pacientesdespués del ejercicio, esto es una señal debuen pronóstico y no disminuye la utilidaddel EcoEstres EX. Para la prueba conbicicleta, la carga de trabajo inicialcomienza en 25 watts y aumenta cada 2 a3 minutos hasta que se presentansíntomas limitantes o arritmias, o hallazgossignificativamente anormales en lasimágenes ecocardiográficas obtenidasdurante el ejercicio17 (Figura 5). Aunquealgunos centros finalizan la prueba cuandose alcanza el 85% de la frecuenciacardíaca máxima predicha por la edad,continuar con el esfuerzo hasta eldesarrollo de síntomas aumenta lasensibilidad de la prueba y puede descubriranomalías que ocurren sólo con una cargade trabajo alta. Se deben registrar la cargaalcanzada de trabajo y el porcentaje de la10

carga de trabajo predicho para edad ysexo; si no se logra al menos el 80% de lacarga de trabajo predicha, la sensibilidadde la prueba para predicción de isquemiadisminuye. La atropina se ha administradojunto con EcoEstres EX en un intento deaumentar la taquicardia y facilitar ladetección de isquemia.17 Sin embargo, seha demostrado que la frecuencia cardíacadisminuye exponencialmente durante larecuperación y, por lo tanto, no serecomienda el uso de atropina durante laspruebas de ejercicio. Una de lasprincipales ventajas de la prueba de estréscon bicicleta supina es que se puedeevaluar la función cardíaca en formacontinua durante los niveles incrementalesde ejercicio, particularmente en pacientescon trastornos de motilidad parietal enreposo y también se puede aplicar a laevaluación de viabilidad miocárdica.18Varios estudios han evaluado el uso deEcoEstres EX de baja intensidad paraevaluar miocardio viable. El estudio deejercicio de bajo nivel utiliza un protocolode 3 minutos a 25 watts con controles de laFC, motilidad parietal y presión arterial(PA) cada minuto. La viabilidad co,medianteestrés, de los segmentos que estánmarcadamentehipoquinéticosaaquinéticos en reposo. Para determinar sihay viabilidad, se requiere una observacióncuidadosa del engrosamiento miocárdicode estos segmentos durante el bajo nivelde estrés evitando un aumento rápido de laFC que podría producir una respuestaisquémica.19-21 La ecocardiografía deestrés tiene una precisión similar a latomografía por emisión de positrones(PET) para la detección de disfunciónreversible en pacientes con miocardiohibernado.22Además de la evaluación de la reserva deflujo coronario, se puede valorar la11

respuesta hemodinámica cardíaca alejercicio para distinguir síntomas deisquemia versus síntomas causados pordisfunción diastólica.23-26 Pueden ocurrircambios anormales en la función diastólicaantes de las anormalidades del movimientoparietal en sístole. Los parámetrosdiastólicos se pueden registrar próximo alejercicio máximo o, cuando la detección deisquemia es el objetivo principal de laprueba, después de evaluar la motilidadparietal. La obtención de los parámetrosdiastólicos poco después del ejerciciomáximo puede permitir una menor fusiónde las ondas E y A mediada por lafrecuencia cardíaca, y por ende, unamedición más precisa. Los parámetros dela función diastólica que deben obtenerseen reposo y estrés, particularmente en lospacientes referidos para evaluación pordisnea, incluyen las velocidades de llenadomitral E y A, velocidad del anillo mitral e yvelocidad máxima de regurgitacióntricúspidea (IT) (Clase de recomendaciónIIa, Nivel de evidencia B). El promedio E/e 14 o E/e septal 15 con ejercicio indicapresiones de llenado elevadas; lavelocidad de IT debe considerarse en elcontexto del aumento del flujo sanguíneopulmonar. Las velocidades en las venaspulmonares, el tiempo de desaceleraciónmitral y el volumen indexado de la aurículaizquierda (AI) también pueden ser útiles,particularmente si no se cuenta con unecocardiograma transtorácico previo. Laevaluación con Doppler color de laregurgitacion mitral (IM) al inicio del estudioy durante el ejercicio máximo puedepermitir la detección de insuficiencia mitralisquémica. La Figura 6 ilustra las diversasetapas y parámetros que se puedenevaluar durante el EcoEstres EX. 4 ElEcoEstres EX es extremadamente segurocon poco riesgo de daño grave.27,28Pueden ocurrir arritmias o anormalidadesde la presión arterial, pero generalmentese resuelven de manera rápida luego de lafinalización de la prueba.b. Prueba de estrés farmacológicaLa prueba de esfuerzo farmacológica(dobutamina o vasodilatadores) es unamodalidad alternativa para la evaluaciónde isquemia miocárdica cuando el pacienteno puede realizar ejercicio. El EcoEstresDob es también la modalidad más utilizadapara la evaluación de viabilidad miocárdicamediante ecocardiografía de estrés. Ladobutamina generalmente se administraen dosis graduales comenzando con 5ug/kg/min y aumentando a intervalos de 3minutos a 10, 20, 30 y 40 a, con un comienzo tan bajocomo 2,5 ug/kg/min, pueden facilitar elreconocimiento de la viabilidad miocárdicaen segmentos anormales.31 Cuando no sepuede lograr la FC objetivo condobutamina sola, se puede agregaratropina para aumentar la sensibilidad delEcoEstres Dob, particularmente enaquellos pacientes que toman betabloqueantes y con enfermedad de un solovaso.32 La imposibilidad de alcanzar la FCobjetivo reduce la sensibilidad delEcoEstres Dob para la detección deisquemia. La atropina se administra endosis de 0,25 a 0,5 mg con intervalos de 1minuto, según sea necesario para lograr laFC objetivo, con una dosis máxima de 1 a2 mg. Se sugiere un incremento de dosismás pequeño (0,25 mg) en pacientes deedad avanzada o con baja superficiecorporal y en aquellos cercanos a lafrecuencia cardíaca objetivo. La dosismínima debe usarse para evitar efectossecundarios, incluida la toxicidad delsistema nervioso central, y se recomiendauna dosis total más baja (1 mg) en aquellospacientes con síntomas neuropsiquiátricosconocidos o índice de masa corporalinferior a 24 kg/m2.33 La administración deatropina en la fase de la dosis de 20 o 30ug/kg/min de dobutamina, en lugar de ladosis de 40 ug/kg/min, facilita la obtenciónde la FC objetivo (85% de la FC máximapredicha para edad) antes y con menoresefectos secundarios y acorta el tiempo deprueba, particularmente si la frecuenciacardiaca no está aumentando como seesperaba.34,35 Los puntos finales paraterminar la prueba incluyen alcanzar la FCobjetivo, hipotensión arterial, nuevo oempeoramiento de anomalías del12

movimiento de la pared, arritmiassignificativas, hipertensión severa ysíntomas intolerables.30 La suspensión delos betabloqueantes facilitará el logro delobjetivo de FC, pero puede estaracompañada de hipertensión o arritmias,según la indicación del medicamento. Laeliminación del efecto betabloqueanterequeriría retirar estos agentes durante 5vidas medias, una práctica que rara vez serealiza. Los betabloqueantes puedenadministrarse para revertir los efectos de ladobutamina y pueden aumentar lasensibilidad de la prueba cuando seadministran en el pico de estrés o en larecuperación.30,36 Se ha demostrado quelas pruebas de esfuerzo farmacológicasson muy seguras y pueden sersupervisadas por personal médico o nomedico debidamente capacitados.27 Lospacientes pueden desarrollar arritmiasleves, como extrasístoles auriculares oventriculares, o bien arritmias mássignificativas como fibrilación auricular y/otaquicardia ventricular no sostenida. Estasarritmias generalmente se resuelvendespués de suspender la infusión, aunquepueden persistir y requerir tratamientofarmacológico.37 En caso de ocurrir unataquicardia ventricular sostenida, es muyprobable que sea debido a isquemia.Se pueden realizar pruebas de esfuerzoconvasodilatadores(dipiridamoloadenosina) para evaluar onobstrucciónreactivadelasvíasrespiratorias o hipotensión severa. Eldipiridamol es seguro hasta 0,84 mg/kgdurante 6 a 10 minutos. La administraciónde atropina o compresiones manuales(handgrip) durante la infusión máximaaumentan la sensibilidad de la prueba. Laadenosina, junto con la ecocardiografía decontraste, también se puede usar paraevaluar perfusión miocárdica. La velocidadde perfusión de adenosina es de 140ug/kg/min durante 4 a 6 minutos hasta unmáximo de 60 mg. La adenosina tiene unavida media muy corta y, por lo tanto, untiempo de acción más corto que el13

dipiridamol. La mayoría prefiere elEcoEstres Dob en lugar de estrés convasodilatadores debido a una mayorsensibilidad para detectar EAC a menosque también se quiera evaluar perfusión.Las contraindicaciones para todas lasmodalidades de pruebas de esfuerzoincluyen síndromes coronarios agudos,arritmias cardíacas graves, hipertensiónarterial maligna, obstrucción significativadel tracto de salida del ventrículo izquierdo(TSVI) y estenosis aórtica severasintomática.Puntos Clave1. Las pruebas de esfuerzo con , además de permitirobtener valor pronóstico con lacapacidad de ejercicio del paciente. Porlo tanto, si un paciente puede haceractividad física, ésta es la modalidad deestréspreferida.(Clasederecomendación I, nivel de evidencia A)2. La ecocardiografía de esfuerzo enbicicleta (vertical o supina) estécnicamente más factible para evaluartanto la reserva de flujo coronario comola función diastólica.3. El EcoEstres Dob es la pruebaalternativa preferida para la evaluaciónde isquemia miocárdica cuando unpaciente no puede hacer ejercicio.4. Los puntos finales de diagnósticoincluyen alcanzar al menos el 80% de lacarga de trabajo predicha para edad ysexo en las pruebas de ejercicio y la FCobjetivo para el EcoEstres Dob.IV. INTERPRETACION DE LA IMAGENa. Fisiopatología y detección deanomalías regionales de la motilidadparietal en la enfermedad coronariaLa valoración visual del movimiento de lapared(engrosamientoyexcursiónendocárdica hacia adentro) sigue siendo elmétodoprincipaldeanálisisdelecocardiograma de estrés. Las regi

las de esfuerzo. Para los estudios de ejercicio en cinta sin fin, se deben mostrar tres ciclos cardíacos inmediatamente post esfuerzo con una imagen de reposo para cada vista si no estuviera disponible un registro de vídeo continuo (Vídeo 4, disponible en línea en www.onlinejase.com). Para estudios multi-