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1.1.1.FORMULACIÓN DEL PROBLEMAPlanteamiento del problemaLa Infección Asociada a la Atención en Salud (IAAS) se definen según la OMS como:“Infecciones contraídas por un paciente durante su tratamiento en un hospital u otrocentro sanitario y que dicho paciente no tenía ni estaba incubando en el momento de suingreso ( ) en cualquier tipo de entorno en el que recibe atención sanitaria” (1). Existendiversos factores que pueden alterar la flora normal del paciente los cuales pueden estarasociados al ingreso del paciente en el hospital o a una enfermedad de base siendo máscompleja su distinción.En ciertas circunstancias los síntomas clínicos no se manifiestan hasta que el pacienteya se encuentra fuera del hospital (en cirugía general, el 25-30 % de las infeccioneshospitalarias pueden aparecer desde el alta hasta un mes después) (2).El concepto ha ido cambiando a medida que se ha profundizado en su estudio. En 1994el Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) de Atlanta, redefinió el conceptode las IAAS definiéndolas como: toda infección que no esté presente o incubándose enel momento del ingreso en el hospital, que se manifieste clínicamente, o sea descubiertapor la observación directa durante la cirugía, endoscopia y otros procederes o pruebasdiagnósticas, o que sea basada en el criterio clínico. Se incluyen aquellas que por superíodo de incubación se manifiestan posteriormente al alta del paciente y se relacionencon los procederes o actividad hospitalaria, y las relacionadas con los serviciosambulatorios (3).El origen multifactorial de las IAAS dado por los 3 componentes que forman la cadena dela infección: los agentes infecciosos, el huésped y el medio ambiente. Las bacteriasnosocomiales a diferencia de las comunitarias son identificadas por su resistencia frentea los antibióticos, favorecido por su amplio uso en el medio hospitalario que permite laselección de bacterias resistentes. El segundo elemento de la cadena es el huésped. Lamayoría de las infecciones se producen en grupo de pacientes con característicasindividuales que los hacen susceptibles. El tercer y último elemento, es el medioambiente, tanto animado como inanimado, constituido por el propio entorno hospitalario,los equipos e instrumental, y sobre todo, el personal asistencial (4).La prevalencia de las infecciones asociadas con la atención de la salud en el mundo esvariable; los estimados, basados en datos de prevalencia indican que aproximadamenteel 5 % de los pacientes ingresados en los hospitales contraen una infección cualquieraque sea su naturaleza, multiplica por 2 la carga de cuidados de enfermería, por 3 el costode los medicamentos y por 7 los exámenes a realizar. En países europeos se reportan11

cifras de 3 a 6%, el gasto promedio por enfermo es de 1,800 a 3,600 dólares ensobreestadías que van de 7 a 15 d. En el conjunto de países desarrollados se estima queentre el 5% y el 10% de los pacientes que ingresan a los hospitales contraen una o másinfecciones, el total de los gastos ascienden entre 5 y 10 mil millones de dólares. Enpaíses en desarrollo el riesgo de adquirir una infección asociada a la atención hospitalariaes 2 a 20 veces mayor que en los países desarrollados. Más importante aún son loscostos en vidas humanas cobradas por las IAAS.Si se estima que la infección es la causa de muerte en 1 a 3 % de los pacientesingresados, se tendrán cifras tan impresionantes como las reportadas en Estados Unidosde 25 a 100 mil muertes anuales (3).Se debe de tener en cuenta que las infecciones asociadas con la atención de la salud nose distribuyen de manera homogénea en un hospital, ya que en las unidad de cuidadosintensivos el riesgo de presentarlas es 5 a 10 veces mayor en comparación con otraszonas del hospital; esto se debe a que ahí los pacientes necesitan, por lo general,estancias hospitalarias prolongadas y múltiples dispositivos médicos invasivos (catéteres,sondas, tubos endotraqueales), incrementando con esto la morbilidad, la mortalidad y loscostos médicos (5).Con la hospitalización, los pacientes se exponen a un elevado riesgo de padecerinfecciones por varios motivos. Por una parte, los enfermos hospitalizados son mássusceptibles a la infección debido a las enfermedades subyacentes por las que soningresados, y este riesgo se eleva cuando son sometidos a procedimientos invasivos. Enenfermos inmunocomprometidos se pueden presentar cuadros infecciosos causados pormicroorganismos que habitualmente no son patógenos. Por otra parte, el ambientehospitalario posee agentes patógenos que han desarrollado resistencias a antibióticos yque complican el tratamiento posterior de estas infecciones (3).Dado que las IAAS son eventos adversos prevenibles en los que se conjugan diversosfactores de riesgo que en su mayoría pueden ser susceptibles de prevención y control,las instituciones de salud deben establecer mecanismos eficientes de intervención quepermitan la aplicación de medidas preventivas y correctivas encaminadas a ladisminución de los factores de riesgo que inciden en la distribución y la frecuencia dedichas infecciones. Ante ello, se reconoce la necesidad de una mayor participación delos profesionales de las áreas clínica, epidemiológica, de enfermería, laboratorio y deotras especialidades, lo que permitiría, desde una perspectiva multidisciplinaria y deamplio consenso, el estudio integral de las IAAS y su situación actual; ellonecesariamente incluye la búsqueda y la aplicación de nuevas metodologías yprocedimientos operativos que permitan librar con éxito la lucha contra estospadecimientos (6).12

En este contexto, la vigilancia epidemiológica y la difusión de sus resultados deinformación se inscriben también dentro de estos propósitos, al permitir la aplicación denormas, procedimientos y criterios de trabajo operativo para la identificación temprana yel estudio de las IAAS, así como de otras enfermedades de interés hospitalario (6).Las IAAS se presentan tanto en países desarrollados como en naciones en desarrollo;donde aproximadamente cada día 1,4 millones de pacientes adquieren una infección deeste tipo, donde las cifras globales de incidencia oscilan entre 4 y 9 casos por cada 100ingresos hospitalarios (7). El Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) estimaque casi dos millones de pacientes adquirirán una infección intrahospitalaria cada añomientras permanecen en un hospital de los Estados Unidos de Norteamérica y casi90,000 de ellos morirán debido a una de estas infecciones (8). Alrededor del mundo, elimpacto de las IAAS se ha estimado al menos tan importante, si no más; como en losEstados Unidos de Norteamérica (9,10).En Europa, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacifico Occidental según laOMS el 8,7% de los pacientes hospitalizados presenta IAAS, en un momento dado másde 1,4 millones de personas alrededor del mundo sufren complicaciones por infeccionescontraídas en el hospital (11). La máxima frecuencia de IAAS fue notificada por hospitalesde las Regiones del Mediterráneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%,respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%, respectivamente, en lasRegiones de Europa y del Pacífico Occidental (12).En México se estima una tasa de IAAS que oscila entre 3.8 y 26.1 por cada 100 egresos.En algunos hospitales de México, se ha observado una mayor prevalencia de IAAS enlos servicios de medicina interna, pediatría, cirugía, y en menor proporción enginecoobstetricia. En México se registra, en instituciones de segundo y tercer nivel deatención, una mortalidad general de 4.8 % asociada a IAAS (13).Las IAAS son un problema relevante de salud pública de gran trascendencia económicay social, además de constituir un desafío para las instituciones de salud y el personalmédico responsable de su atención en las unidades donde se llegan a presentar. Son deimportancia clínica y epidemiológica debido a que condicionan altas tasas de morbilidady mortalidad, e inciden en los años de vida potencialmente perdidos de la población queafectan, a lo cual se suma el incremento en los días de hospitalización y los costos deatención (6), las IAAS constituyen un problema para las instituciones de salud de todo elmundo. En los EE.UU. se estima que anualmente alrededor de 2 millones de pacientesadquieren IAAS; estas, además de causar o contribuir a la defunción de alrededor de 88000 personas, generan costos adicionales de 5 billones de dólares, utilizadosfundamentalmente en hotelería, recursos humanos de salud, utilización deantimicrobianos, y otros costos directos e indirectos, sin considerar el sufrimiento u otroscostos (14).13

Entre los factores que han determinado el incremento sustancial en los costos de atencióna estos pacientes, se encuentra la utilización de antimicrobianos cada vez más potentesy costosos, para el manejo de infecciones producidas por gérmenes cada vez másmultirresistentes. Por otra parte, ha sido demostrado que la implementación deprogramas de control de IAAS puede conducir a la prevención de hasta el 32 % de lasinfecciones, lo que conduce a la reducción de estos costos (14).En efecto, se puede inferir razonablemente, que en la actualidad las IAAS son una causaimportante de morbimortalidad, ocasionando elevados costes sociales y económicos.Para minimizar los riesgos que estas desencadenan durante la estancia hospitalaria serealizan cada vez más estudios sobre IAAS, con el fin de robustecer los sistemas devigilancia epidemiológica.Por la relevancia del tema y la morbilidad y la mortalidad de las IAAS resulta procedentedentro de la presente investigación determinar igualmente cuales son los factoresintrínsecos, extrínsecos y relacionados con el microorganismo, preponderantes en lospacientes de la unidad de cuidados intensivos.1.2.Justificación de la propuestaEl paciente que por su estado crítico de salud se encuentra en una situación de extremagravedad y compromiso vital, requiere de cuidados especializados bajo la supervisión deun equipo multidisciplinario para restablecer su salud. Por su condición estos pacientesingresados en Unidades de Cuidados Intensivos están sometidos a diversosprocedimientos invasivos, los cuales dan paso a complicaciones de tipo infeccioso, lascuales por ser adquiridas dentro del centro hospitalario se denominan infeccionesintrahospitalarias o asociadas a la atención en salud (15).En este proceso de contrarrestar la aparición de IAAS se basa en acciones de vigilanciaepidemiológica y en la implementación de medidas de control, a partir de las cuales selogran obtener las tasas de IAAS. Es de gran interés establecer dichas tasas ya que sonindicadores en la evaluación de la calidad asistencial.La información obtenida de programas de vigilancia debe ser conocida por todas laspersonas que conforman el grupo de trabajo en el centro hospitalario, proporcionandouna visión de la situación que permita establecer actividades orientadas a controlar lasinfecciones.Por lo anteriormente expuesto se considera de gran relevancia dar a conocer losresultados obtenidos en esta investigación, en primer lugar, para el paciente ya queidentificar los factores de riesgo desencadenantes de infecciones adquiridas durante la14

hospitalización permitirá tomar acciones correctivas, lo que disminuirá su estancia en elcentro hospitalario.Para la institución, permitirá identificar los puntos críticos durante la estadía del pacientecausantes de IAAS, lo que disminuirá los índices de morbimortalidad en la misma. Estainvestigación quedara dispuesta para futuras investigaciones contribuyendo al desarrollode temáticas análogas.Socialmente esta investigación permitirá reconocimiento del problema de IAAS eidentificación de los factores a intervenir en el servicio y en la institución, igualmente sefavorece el apoyo de estudios científicos que permiten mejorar la calidad en la atención.Cabe resaltar que esta investigación es de gran utilidad en la actualidad ya que susresultados permitirán plantear medidas de acción y programas que favorecerán a ladisminución de los índices de mortalidad.1.3.Pregunta de investigaciónLuego de efectuado el anterior diagnostico al problema objeto de conocimiento surge lapregunta a desarrollar en este estudio:¿Cuál es la prevalencia y los factores que se asocian a las infecciones asociadas a laatención en salud en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos en laciudad de Neiva durante los años 2016-2017?15

2. MARCO TEÓRICO2.1.Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)Las IAAS son definidas por la OMS de la siguiente manera: “Una infección que sepresenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atenciónde salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período deincubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en elhospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infeccionesocupacionales del personal del establecimiento” (12).Según la revisión realizada por E.R.M. Sydnor y T.M. Perl (369 publicaciones), publicadael año 2011 en el Clinical Microbiology Review, las Infecciones Asociadas al Cuidado dela Salud (HAIs, por la sigla en inglés), aunque en Latinoamérica se las denominaInfecciones Intrahospitalarias o Nosocomiales, (IIH)) son definidas por el Centro paraControl y Prevención de Enfermedades (CDC) como “aquellas infecciones adquiridasdurante la permanencia en instalaciones para el cuidado de la salud” (durante su estadía–como paciente- en un centro de salud; en una unidad de hemodiálisis o durante unacirugía, por ejemplo), sin evidencia de contagio previo al ingreso” (16).De acuerdo con el Centro para Control y Prevención de Enfermedades (CDC), las IAASresultan peligrosas, en la medida en que, el mayor peligro de las IAAS reside en suextrema resistencia a los medicamentos normalmente utilizados para tratarlas que –paradójicamente- tiene su origen en dos factores fundamentales: el tratamiento condichos medicamentos (principalmente antibióticos) y la selección natural. Debido a queel tratamiento con antibióticos mata a las bacterias sin defensas contra ellos y deja vivas(“selecciona”) las resistentes, obligando a la industria a producir nuevos antibióticos queseleccionarán nuevas cepas resistentes, en una guerra con pocas esperanzas de serganada. Las prácticas más esperanzadoras tienen que ver más con procedimientos yprotocolos intra e inter hospitalarios, que con el desarrollo de una “bala de plata” contralas bacterias (5).Nuevos datos muestran que demasiados pacientes se están infectando con peligrosasbacterias resistentes a los medicamentos en los entornos de atención médica”, dijo eldirector de los CDC, Tom Frieden, M.D., M.P.H. “Los médicos y los establecimientos deatención médica tienen el poder de proteger a los pacientes y nadie debería enfermarsecuando está tratando de mejorarse” (17).Muchas de las bacterias resistentes a los antibióticos que se consideran las más gravesy urgentes amenazan a los pacientes mientras reciben tratamiento para otras afeccionesen centros médicos, y pueden causar septicemia o la muerte. En los hospitales de16

atención médica aguda, 1 de cada 7 infecciones asociadas a la atención médica,relacionadas con una operación o con el uso de catéteres o sondas puede ser causadapor cualquiera de las seis bacterias resistentes a los antibióticos de la lista a continuación.Esa cifra aumenta a 1 de cada 4 infecciones en los hospitales de atención médica agudaa largo plazo, los cuales tratan a pacientes que por lo general están muy enfermos ypermanecen internados, en promedio, más de 25 días.Las seis bacterias resistentes a los antibióticos consideradas epidemiológicamentesignificativas son: Enterobacterias resistentes a los carbapenemes (ERC)Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)Enterobacterias productoras de BLEE (betalactamasas de espectro extendido)Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE)Pseudomona aeruginosa multiresistente a los medicamentosAcinetobacterias multiresistente a los medicamentos.Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera y cuarta generaciónCabe agregar que, la IAAS es un padecimiento, local o general, que resulta de unainfección adversa a agentes infecciosos o toxinas y que no está presente o incubándoseal momento del ingreso hospitalario. Es un fenómeno multicausal, donde intervienenvarios factores que, de una forma u otra, contribuyen a su aparición, durante el ingresodel paciente al hospital donde se inicia la conversión lenta de su microbiota cutánea ynasofaríngea original en una población de microorganismos propios del hospital,generando un riesgo de infección en un medio ambiente que aporta gérmenes de altavirulencia. En los servicios de cuidados intensivos la atención al paciente presuponerealizar múlt

el análisis multivariado de los datos el modelo fue estimado con el programa estadístico SPSS 20 y usando el procedimiento de regresión logística. Resultados: 157 pacientes ingresaron a la UCI. 29 pacientes contrajeron IAAS. Los factores de riesgo más importantes para la adquisición de IAAS en el estudio se refieren