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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (1): 44 - 53, 2016Posterior retinal tear, myopia and LASIK. Its treatment in1989 and follow up in 2015.Desgarro Retiniano Posterior,Asociado a LASIK en Miopía.Su Tratamiento en 1989 yEvaluación en 20151Alvaro Rodríguez MD, FACS2Guillermo Durán MDRecibido 05/01/2016Aceptado 15/03/2016ResumenCaso de desgarro retiniano posterior grande,paravascular, inferotemporal en ojo izquierdo,con desprendimiento de retina y hemorragiavítrea parcial en mujer de 30 años, miope de-5.00 dioptrías. El relato de su tratamiento,resultados inmediatos obtenidos en 1989 y suseguimiento tardío con valoración actualizadaen 2015.Palabras claves. Miopia elevada, jóvenes,retina, vítreo, desgarro posterior, buckling,vitrectomía, valoración tardía, resultados.441Miembro Fundador, Fundación OftalmológicaNacional Profesor Emérito en Oftalmología HospitalMilitar Central y Universidad del Rosario.2Oftalmólogo, Fundación Cardio Infantil Bogotá,D.C., ColombiaLos autores no poseen interés económicoalguno en el tema presentado.No se requirió financiación.

Rodríguez - Desgarro retinal, miopía y LASIKSummary. Case of large posterior,paravascular, inferotemporal retinal tearassociated with a partial vitreous hemorrhageand a quadrantic retinal detachment in a 30years old myopic woman of -5.00 diopters.Management, initial results in 1989 andfollow-up with current evaluation in 2015.Introducción. Además de su carácterhistórico, es interesante informar las conductasque adoptaron generaciones médicas anterioresa la actual para el manejo de problemas médicoquirúrgicos difíciles. Hemos consideradoimportante también, analizar los resultadosiniciales de esos manejos para compararlos añosmás tarde con otros logrados con moderna yactualizada tecnología. Es el propósito de estapresentación retrospectiva. Esta metodologíay sus reportes pueden también colaborar enel estudio de los orígenes, por ejemplo, dealgunas supra especialidades en oftalmología,una de ellas la de Retina y Vítreo (ACOREV),cuyas directivas actuales se han interesado enel tema. 1, 2Historia Clínica. En Julio de 1989, unamujer arquitecta de 30 años, miope bilateralde -5.00 dioptrías con estafiloma posterior,presentó desgarro retiniano posterior, grande ytraccional en su ojo izquierdo por DVP parcialagudo, con hemorragia vítrea parcial densa ydesprendimiento del cuadrante inferotemporalde la retina que aparentemente no afectó lamácula, aunque su visión inicial fue P.L. por lahemorragia. El reposo físico obtuvo reabsorciónparcial de ella que permitió mejor observaciónoftalmoscópica (Figura 1). El ojo derechocontralateral, normal, tenía visión 20/20 con-5.00 esf.Dos alternativas fueron consideradas parael tratamiento quirúrgico del ojo izquierdo.La primera, una retinopexia con “buckling”epiescleral meridional, inferotemporal, controzo de esponja de silicona # 506 (longitud 10mm), fijación escleral de la misma con suturasradiales, criocoagulación trans-escleral en el áreadel desgarro y punción para drenaje externo dellíquido subretiniano en la zona desprendida conla ayuda de una inyección de aire intravítreo.Una segunda opción, era utilizar la vitrectomíavía pars-plana, ya posible de realización por esaépoca en Bogotá, en la Fundación OftalmológicaNacional. No obstante, se escogió la primeraopción en la cirugía del ojo izquierdo. También,se efectuó una fotocoagulación preventiva enzona degenerativa retiniana en el cuadrantesuperotemporal periférico del ojo derechocontralateral.Las cirugías realizadas tuvieron éxitoanatómico y funcional (Figura 2, 3). Dos mesesmás tarde el resultado funcional corregido enOD era, -5.25 – 0.50 x 160 20/20 y la delojo izquierdo intervenido -6.00-2.00x160;20/20. En seguimiento, en el año 2.000, lapaciente fue atropellada por un automóvil,con pérdida del conocimiento por 11 horaspero sin complicaciones ulteriores, ocularesni generales. La mejor visión corregida fue:OD -5.75 – 1.00 x 30 20/25 (0.50 M) yOI 7.00 -1.52 x 170 20/30 (0.50M). Porsolicitud del paciente, uno de nosotros (GD)realizó LASIK bilateral con retoque en AOen 2001 que obtuvo en OD 1.00 -0.50 x90 20/25 (0.50 M); en OI 1.50-0.50x90 20/40 (1.00 M). Ulteriormente, la pacientedesarrolló catarata en OI que se extrajo confaco-emulsificación en 2002 e implante deLIO en cámara posterior. Su visión empeorótiempo después por opacidad de la cápsulaposterior cristaliniana que requirió capsulotomía45

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016posterior con Nd: YAG-laser en Junio de 2008.Para entonces la visión había empeorado en elojo derecho por desarrollo de catarata que fueextraída (con técnica similar al ojo izquierdo)en noviembre 2009. La presión intraocular semantuvo dentro de límites normales en ambosojos y se continuó la vigilancia oftalmológicadurante los siguientes 6 años.El último examen se realizó en septiembre17, 2015, con AV corregida OD -0.50 x 110 20/25 (0.50M), OI 1.50-0.50x80 20/30(0.75M). Se halló ortoforia con versiones yvergencias normales, ausencia de fenómenosrestrictivos en la órbita izquierda a nivel deloblicuo inferior (que pueden ser causadospor implantes epiesclerales meridionales,inferotemporales) y sin deformación del contornopalpebral izquierdo (Figuras 5, 6). La PresiónIntraocular (PIO), en ambos ojos 15 mmHgen pseudo-faquia bilateral normal. El fondoocular derecho era miópico con cicatrices delaser coagulación ecuatorial superior. En elfondo ocular izquierdo se observaba la cicatrizdel “buckling” meridional ya ilustradas enfotografías de 1989. También, se obtuvieron en2015 imágenes del fondo del mismo ojo en colore infrarrojo y autofluorescencia que muestranla retina adherida y las cicatrices quirúrgicascon sus características (Figuras 7, 8, 9, 10). Laecografía del OI indicó DVP parcial sin tracciónvitreoretiniana, retina adherida con estafilomaposterior y se pudo captar la indentaciónescleral mínima del globo ocular lograda porel implante de esponja de silicona meridional,inferotemporal (Figura 11). El diámetro axial seobtuvo con pentacam, OD 27.08 mm y OI 27.32 mm y la paquimetría en OD 503 umy OI 483 um, vale decir, córneas adelgazadaspor cirugías refractivas previas (LASIK AO),que alteran los resultados tonométricos. El46OCT, fue normal en OD; en el ojo izquierdose observó una membrana epiretiniana macularaparecida luego del DVP. Se halló disminuido elespesor del neuroepitelio perifoveal y ligeramenteel de la fóvea. El promedio de espesor de lacapa de fibras nerviosa (CFN) fue normal. Laexcavación papilar, 0.6 en OD y 0.5 en OIy el complejo Membrana Limitante Interna(MLI) - CFN – células ganglionares se hallónormal en OD y alterado en OI, (Figuras 12,13, 14, 15) observaciones que serán objeto devigilancia. Se analizaron los campos visuales delos últimos 3 años normal el OD. El OI conPHG dudoso y una reducción superonasalcorrespondiente a la cicatriz de la cirugía deldesprendimiento de retina.DiscusiónEl primer hallazgo por comentar en laevaluación ocular de este postoperatorio tardíoson las modificaciones refractivas que se puedenpresentar luego del empleo de técnicas escleralesen cirugías del desprendimiento de retina, bienconocidas por cirujanos refractivos pionerosque estudiaron la esclera como posible zonapara realizar cirugías con efectos refractivos.También, estas modificaciones refractivaslas conocemos retinólogos que realizamos“bucklings” esclerales según la técnica original deSchepens 3 técnica circular y la resección lamelarde esclera que causan modificaciones miópicasen los diámetros axial y ecuatorial 4 y también,pueden aparecer cambios astigmáticos porefectos en algún meridiano luego de “bucklings”radiales. Estas modificaciones refractivas deorigen escleral pueden persistir, aumentaro desaparecer y, en la práctica corriente, losdefectos refractivos, primarios o secundarios,

Rodríguez - Desgarro retinal, miopía y LASIKse corrigen con anteojos, lentes de contacto yaun con cirugía refractiva como sucedió en elcaso objeto del reporte cuya miopía original sehabía aumentado por los efectos del “buckling”y por el desarrollo de un astigmatismo quecondujeron a emplear la técnica de LASIKpara obtener su corrección dióptrica. Debemencionarse que la miopía de tipo progresivotambién aumentó espontáneamente en su ojoopuesto derecho que no había tenido cirugíaescleral.Es sabido que los “bucklings” circularestienen un efecto benéfico en la reducciónde la tracción vitreoretiniana, nociva en lapatofisiología del desprendimiento regmatógenode la retina. Es de conocimiento, también, quelas indentaciones asociadas a un implante focal(“plombage”) acercan las capas externas de laenvoltura ocular hacia las internas especialmenteel Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR) yneuroepitelio retiniano que permiten dejar“a seco” los desgarros retinianos, un hechoque facilita su sellamiento con algún tipo decoagulación 8 y sin requerir, a veces, drenajedel líquido subretiniano que puede desaparecerespontáneamente durante la cirugía o en elpostoperatorio inmediato.Otra consideración, ya de carácter históricoaclara que el autor de las técnicas de la cirugíaescleral radial meridional y su patofisiologíaes el Dr. Luis Sánchez Bulnes, fundador en elD.F de México del Centro Oftalmológico de“La Ceguera”. 5, 6 Ulteriormente, Custodis,Lincoff, Schepens y sus discípulos introdujeronmodificaciones. 3, 7, 8No me fue fácil decidir la técnica paraoperar este desprendimiento regmatógenode retina asociado a miopía pues aunque porla época ya podíamos realizar la vitrectomíavía pars plana, aun no teníamos experienciasuficiente en la separación de la hialoidesposterior vítrea de la superficie retinianaen una joven miope con desgarro posteriorparavascular sangrante y cuando aún nohabían aparecido los desarrollos tecnológicosde los años noventa y dos mil. Por el contrario,poseíamos experiencia en la cirugía escleral delos “bucklings” y en particular, experiencia en lacirugía posterior epiescleral macular por habertratado con ella desprendimientos de retina enagujeros maculares del gran miope que todavíano ceden a otras técnicas 9 que incluyen el gasy aceite de silicón intravítreos.En 1970, Machemer 10 inicia la vitrectomiavía Pars Plana y en los años ochentas Zivojnovicdesarrolla muchas técnicas de cirugía endovítrea,entre otras el empleo del aceite de silicón. 11Con ellos se inicia otra época, otra generaciónde cirujanos y el comienzo del abandono de lacirugía epiescleral. A la nueva técnica de cirugíavítrea adherimos como uno de los pioneros dela vitrectomia en Colombia y su introducciónal país se facilitó por las enseñanzas y visitasa nuestro país de sus autores, Machemer porla Sociedad Antioqueña de Oftalmología yZivojnovic por la Fundación OftalmológicaNacional durante los cursos de EducaciónContinuada de la época. En años subsiguientes serecibirían otras visitas, se iniciarían intercambiosinterinstitucionales y con ello el comienzo delauge de esta cirugía en Colombia.18En la actualidad ha disminuido en variospaíses el número de retinólogos que aunemplean la cirugía del “buckling” escleral quepoco se enseña y así se hace difícil detenereste abandono dado que son numerosas lasindicaciones exitosas de la vitrectomia en afacos,pseudofacos, en el gran miope, en el desgarrogigante, desgarros posteriores, hemorragiasvítreas, agujeros maculares, en el trauma, el PVR47