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T R ATAM I E N T O D E L A HE M OF I L I AMayo de 2006 · No. 40DIRECTRICES PARAEL TRATAMIENTOODONTOLÓGICODE PACIENTES CONTRASTORNOS DELA COAGULACIÓNHEREDITARIOSAndrew BrewerDepartamento de cirugía oral y maxilofacialEnfermería RealGlasgow, EscociaMaria Elvira CorreaCentro de Hematología y Hemoterapia de la UnicampSao Paulo, BrasilA nombre delComité Odontológicode la Federación Mundial de Hemofilia
Publicado por la Federación Mundial de Hemofilia World Federation of Hemophilia, 2006La FMH alienta la redistribución de sus publicaciones por organizaciones de hemofilia sin fines de lucrocon propósitos educativos. Para obtener la autorización de reimprimir, redistribuir o traducir estapublicación, por favor comuníquese con el Departamento de programas y educación a la dirección indicada abajo.Esta publicación se encuentra disponible en formato PDF en la Plataforma de aprendizaje electrónico de la FMH,en: eLearning.wfh.org. También pueden solicitarse copias adicionales a:Federación Mundial de Hemofilia1425 René Lévesque Boulevard West, Suite 1200Montréal, Québec H3G 1T7CANADATel.: (514) 875-7944Fax: (514) 875-8916Correo electrónico: wfh@wfh.orgPágina Internet: www.wfh.orgeLearning.wfh.orgEl objetivo de la serie Tratamiento de la hemofilia es proporcionar información general sobre el tratamientoy atención de la hemofilia. La Federación Mundial de Hemofilia no se involucra en el ejercicio de lamedicina y bajo ninguna circunstancia recomienda un tratamiento en particular para individuosespecíficos. Las dosis recomendadas y otros regímenes de tratamiento son revisados continuamente,conforme se reconocen nuevos efectos secundarios. La FMH no reconoce, de modo explícito o implícitoalguno, que las dosis de medicamentos u otras recomendaciones de tratamiento en esta publicación seanlas adecuadas. Debido a lo anterior, se recomienda enfáticamente al lector buscar la asesoría de unconsejero médico y/o consultar las instrucciones impresas que proporciona la compañía farmacéutica,antes de administrar cualquiera de los medicamentos a los que se hace referencia en esta monografía.Las afirmaciones y opiniones aquí expresadas no necesariamente representan las opiniones, políticas orecomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia, de su Consejo Directivo o de su personal.Editor de la serieDr. Sam SchulmanAgradecimientosLa FMH agradece la colaboración de los miembros de su Comité Odontológico para la publicación deestas directrices. Agradecemos también la ayuda del doctor Richard A. Lipton y de Barbara McDonald.Nota del editor de la serieEsta monografía complementa dos monografías previas de la FMH sobre atención, profilaxis ytratamiento orales y dentales (monografías Nos. 3 y 27 de la serie Tratamiento de la hemofilia). Fueescrita por dentistas para dentistas, y no proporciona directrices específicas sobre dosis de concentradosde factor. Franchini et at (Haemophilia 2005;11:504-9) han publicado información detallada a esterespecto, y sobre resultados de una década de tratamientos e intervenciones quirúrgicas y orales, lecturaque podría ser útil para el hematólogo miembro del equipo encargado de la atención de la hemofilia.
ÍndicePrólogo . 1Introducción . 1Reducir al mínimo el uso de concentrados de factor de coagulación. 2Prevención . 2Tratamiento dental . 3Tratamiento periodontal. 3Prótesis dentales removibles . 4Tratamiento ortodóncico . 4Procedimientos reconstructivos. 4Endodoncia. 4Anestesia y control del dolor . 4Cirugía . 51. Plan de tratamiento .2. Periodo preoperatorio.3. Periodo perioperatorio.4. Periodo postoperatorio .5556Hemorragia posterior a una extracción . 6Goma de fibrina . 6Puentes. 7Control de infecciones orales . 71. Infecciones dentales . 72. Infección periodontal .73. Tratamiento tópico . 7Emergencias odontológicas . 8Conclusión . 8Referencias. 9
Directrices para el tratamiento odontológico depacientes con trastornos de la coagulación hereditariosComité Odontológico, Federación Mundial de HemofiliaPrólogoEl tratamiento odontológico de pacientes contrastornos de la coagulación hereditarios ha sidoampliamente discutido en la literatura, a fin dedesarrollar directrices para procedimientoscomunes. La mayoría de las directricesrecomiendan el uso de terapia de reemplazo defactor de coagulación antes de una cirugía oralinvasora, y el bloqueo del nervio alveolarinferior para el tratamiento dentalreconstructivo. La dosis de factor de coagulaciónutilizada varía y puede deberse a problemasrelacionados tanto con la disponibilidad comocon el costo de los concentrados de factor endiferentes partes del mundo.Los protocolos exitosos son resultado de lacolaboración entre hematólogos y dentistas.Estos protocolos recomiendan el uso conjunto deconcentrados de factor y técnicas hemostáticaslocales, como suturación, al igual que medidasde aplicación local, como el uso de celulosaoxidizada (por ejemplo, Surgicel ) o goma defibrina, junto con la administraciónpostoperatoria de agentes antifibrinolíticos,cuando sea indicado. El uso de técnicas localesha dado por resultado que ciertas intervencionesquirúrgicas orales menores se realicen con unacantidad mínima o nula de factor de coagulaciónde reemplazo.El propósito de estas directrices es servir comobase para el desarrollo de protocolos localespara el tratamiento odontológico de pacientescon trastornos de la coagulación hereditarios.IntroducciónLa hemofilia es un trastorno hereditariovinculado al cromosoma x. La hemofilia A es unadeficiencia de factor VIII, y la hemofilia B(enfermedad de Christmas) es una deficiencia defactor IX. La hemofilia se considera grave cuandola actividad plasmática es 1 UI/dl (el rangonormal es 50-100); moderada si el rango estáentre 2 y 5 UI/dl, y leve si el rango está entre 6 y40 UI/dl [1].El tratamiento de pacientes con hemofilia A ó Brequiere el reemplazo de los factores decoagulación deficientes mediante infusiónintravenosa, ya sea para controlar o prevenirhemorragias [2].A mediados de los ochenta se introdujo lainactivación viral de los concentrados de factorderivados de plasma, y a principios de losnoventa empezaron a usarse concentrados defactor recombinantes (no derivados de tejidoshumanos). Dichas medidas han reducido, si noes que eliminado, el riesgo de transmisión viralcon estos productos. Antes de que estoocurriera, los pacientes con hemofilia y otrostrastornos de la coagulación estaban expuestosal virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)y al virus de la hepatitis C (VHC) [3].Actualmente, la presencia del VHC en pacientescon hemofilia que previamente habían recibidotratamiento con concentrados no inactivadosvaría entre el 70% y el 90% [4, 5]. Recientemente,el riesgo potencial de transmisión de la ECJv hapreocupado a los médicos; si bien es difícilcuantificar el riesgo actual, esto no deberíaafectar la atención odontológica habitual [6].Una posible complicación adicional de la terapiade reemplazo de factor es el desarrollo deanticuerpos o inhibidores de los factores VIII óIX. Los inhibidores por lo general se desarrollanen la etapa temprana de tratamiento de unapersona [2]. Se han encontrado anticuerpos tantodel factor VIII como del IX en 8 al 20% de lospacientes con hemofilia A grave, y en 2.5 al 16%de los pacientes con hemofilia B grave [7, 8]. Losproblemas relacionados con el tratamientoodontológico de este grupo de pacientes seabordarán en otra publicación.
2 Directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación hereditariosReducir al mínimo el uso deconcentrados de factor decoagulaciónEn algunas partes del mundo, el acceso aconcentrados de factor de coagulación y ladisponibilidad de los mismos puede ser unproblema. Las directrices de tratamientodesarrolladas en países donde los concentradosde factor de coagulación están fácilmentedisponibles podrían no ser adecuadas en paísesdonde hay menor disponibilidad yasequibilidad de estos concentrados. Los centrosde tratamiento de hemofilia de dichos paísesbuscan desarrollar directrices que se apoyenmenos en la terapia hemostática sistémica. Elobjetivo de esta publicación es ofrecer directricesque permitan que el tratamiento odontológico serealice de manera segura, reduciendo al mínimoel uso de concentrados de factor.Tradicionalmente, las directrices internacionalespara cirugía oral recomendaban laadministración de concentrados de factor decoagulación tanto antes como después de lacirugía. Las dosis se calculan para incrementar elnivel de factor VIII ó IX a 50-100 UI/dl duranteun periodo de por lo menos siete días [9, 10].Ublansky et al. [11] recomiendan un incrementode factor VIII ó IX al 50% para anestesia local, yasea regional o por infiltración.La literatura describe muchos protocolosodontológicos exitosos que ofrecen una notablereducción en el número de episodioshemorrágicos posteriores a intervenciones oralesmediante el uso de agentes antifibrinolíticosorales, terapia de reemplazo hemostáticasistémica, y agentes hemostáticos locales [12-17].En una monografía de la FMH escrita porHarrington [18], se recomiendan dosis menoresde concentrados de factor de coagulación (30%de la dosis normal) para la anestesia porinfiltración del maxilar inferior y el curetajeperiodontal. En caso de intervencionesquirúrgicas más invasoras, la recomendación esincrementar el nivel de factor en 50-100 UI/dldel normal preoperatorio, y utilizar un agenteantifibrinolítico oral antes y después de laoperación.Sindet-Pedersen [15, 17] sugiere que la dosis deterapia de reemplazo de factor puededisminuirse considerablemente si se utiliza unenjuague oral a base de un agenteantifibrinolítico (ácido tranexámico) después deuna extracción dental. Recomienda una soladosis de factor, en casos de hemofilia A grave,para elevar el nivel de factor VIII a 10 UI/dl. Seha demostrado que la desmopresina, underivado sintético de la hormona vasopresina,incrementa el nivel de factor VIII en algunospacientes con hemofilia A leve o moderada ocon enfermedad von Willebrand tipo 1.Desafortunadamente, no todos los pacientesresponden al medicamento, por lo que estodeberá verificarse antes de realizar cualquierintervención quirúrgica. Su uso está biendocumentado en casos de hemofilia A leve ymoderada [19-21]. La desmopresina libera factorVIII y por lo tanto no se utiliza para eltratamiento de pacientes con hemofilia B. En uninforme de Ehl et al. [22] se demuestra unarespuesta clínica a la desmopresina en cuatropacientes con hemofilia B, con niveles basales defactor IX de 1.4 a 5% para cirugía oral. Seinformó de una reducción en el uso deproductos derivados de plasma después deltratamiento.En algunos centros, la goma de fibrina se utilizacomo medida hemostática local a fin de lograr lahemostasia y reducir la necesidad de terapia dereemplazo de factor de coagulación (véase lasección correspondiente en la página 6).PrevenciónLa prevención de problemas odontológicos esun componente esencial del cuidado oral. Unrégimen exitoso reducirá la necesidad detratamiento y debería reducir el número devisitas de emergencia.La prevención odontológica depende de variosfactores diferentes. Algunos de éstos podrían noestar disponibles en países en vías de desarrollo,pero se incluyen a fin de demostrar unasituación ideal. Cepillado dos veces al día con pasta dedientes que contenga fluoruro.- Pasta de dientes con 1,000 ppm defluoruro para niños menores de 7 años.- Pasta de dientes con 1,400 ppm defluoruro para mayores de 7 años.
Directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación hereditarios 3 El uso de pasta de dientes con fluorurodepende de la concentración de fluoruro enel suministro de agua, así como del uso desuplementos adicionales de fluoruro. Nodebería utilizarse si se toman suplementosde fluoruro o si el suministro de agua tieneun contenido de fluoruro de 1 ppm o más.El cepillo de dientes debe tener cerdas detextura media porque las cerdas duraspueden causar abrasión en los dientes y lascerdas suaves no son adecuadas paraeliminar la placa.Deberían utilizarse aditamentos de limpiezainterdental –como seda y cinta dental, ycepillos interdentales– a fin de evitar cariesdentales y enfermedad periodontal.Pueden utilizarse suplementos de fluoruro,pero no son recomendables si el suministrode agua tiene un contenido de fluoruro de1 ppm o más. Los suplementos incluyen:- Gotas de fluoruro- Tabletas de fluoruro- Aplicación tópica de fluoruro usandocucharillas- Enjuagues bucales de fluoruro quepueden usarse diaria o semanalmente.El consumo de alimentos y bebidas con altocontenido de azúcares o ácidos deberestringirse sólo a las comidas principales.Tres exposiciones por día es el máximorecomendable. El objetivo es garantizar queel consumo de alimentos y bebidas no causeque el pH de la cavidad oral caiga pordebajo del nivel crítico de 5.5.Los edulcorantes artificiales puedenutilizarse como alternativa a las azúcares enalimentos y bebidas. Algunos ejemplos sonaspartame, sorbitol, acesulfamo, etc.Las visitas periódicas al dentista, por logeneral cada 6 meses, ayudarán a laidentificación temprana de problemas, areforzar la prevención, y enfatizarán laimportancia de disminuir el consumo dealimentos y bebidas con alto contenido deazúcares o ácidos.La Red Escocesa Intercolegial de Directrices editóPreventing Dental Caries in Children at High Risk(Prevención de caries dentales en niños expuestosa alto riesgo), publicación que incluye una guía dereferencia rápida y que puede ser un útil recurso[23]. Está disponible en su página Internet o dentalAl realizar cualquier intervención en la boca, esindispensable evitar el daño accidental a lamucosa oral. Las lesiones pueden evitarsemediante:-El uso cuidadoso de recolectores de saliva;-el retiro cuidadoso de impresiones;-la colocación cuidadosa de película para rayosx, particularmente en la región sublingual;-la protección de tejidos blandos durantetratamiento reconstructivo mediante el uso deun protector de goma o la aplicación de parafinasuave amarilla (Vaseline ).Tratamiento periodontalUn tejido periodontal sano es indispensable paraevitar hemorragias y pérdida de piezas dentales.Si hay una mala higiene oral, el tratamientodebe iniciarse tan pronto como sea posibledespués de que el paciente se haya sometido aun examen oral y se haya formulado un plan detratamiento a fin de evitar mayores daños altejido periodontal. En casos de enfermedadperiodontal grave, podría requerirse un raspadosupragingival inicial, acompañado deinstrucción sobre la higiene oral. El raspadosubgingival puede iniciarse tan pronto hayadisminuido la inflamación. Podría ser necesariorealizar el tratamiento durante varias visitas afin de evitar demasiada pérdida de sangre.Además, puede utilizarse un enjuague degluconato de clorhexidina para controlar losproblemas periodontales. Podrían requerirseantibióticos para ayudar a disminuir lainflamación inicial.La pérdida de sangre de todo tipo puedecontrolarse de manera local mediante presióndirecta o apósitos periodontales con o sinagentes antifibrinolíticos tópicos.La cirugía periodontal en pacientes contrastornos de la coagulación siempre debeconsiderarse como una intervención de altoriesgo, con riesgo importante de pérdida desangre. Sólo deberá contemplarse cuando eltratamiento conservador ha fracasado y lahigiene oral es buena. La cirugía periodontalpude representar un desafío mayor para lahemostasia que una simple extracción. Elprocedimiento debe planearse cuidadosamente
4 Directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación hereditariosy el paciente debe recibir una explicacióncompleta de los riesgos.casos de hemorragia persistente o aun antes dela pulpectomía.Prótesis dentales removiblesAnestesia y control del dolorLos pacientes con trastornos de la coagulaciónpueden utilizar dentaduras, siempre que éstassean cómodas. Si utilizan una dentadura parcial,es importante conservar la salud periodontal delas piezas dentales restantes.Por lo general, el dolor dental puede controlarsecon un analgésico menor como paracetamol(acetaminofén). No debe utilizarse aspirina(ácido acetilsalicílico) debido a su efectoinhibidor de la agregación plaquetaria. El uso decualquier medicamento antiinflamatorio noesteroide (AINE) debe discutirse de antemanocon el hematólogo del paciente, debido al efectoque estos medicamentos tienen en la agregaciónplaquetaria.Tratamiento ortodóncicoPueden utilizarse aparatos ortodóncicos fijos yremovibles, junto con asesoría preventiva yterapia higiénica periódicas. Debe ponerseespecial atención para asegurarse de no dañarlas encías de pacientes con trastornos de lacoagulación graves al momento de colocar losaparatos.Procedimientos reconstructivosEl tratamiento reconstructivo puede realizarsede manera rutinaria, siempre que se tomenprecauciones para proteger la mucosa. El uso debandas matrices o cuñas de madera conlleva unriesgo de hemorragia. Éste puede controlarsecon medios locales o la aplicación de agentestópicos. Los riesgos del uso de anestesia local yla necesidad de profilaxis se abordan en unasección posterior.EndodonciaPor lo general, el tratamiento endodóncico es debajo riesgo para pacientes con trastornos de lacoagulación. De ser necesaria una pulpectomía,también deberá evaluarse la posibilidad de queel diente requiera tratamiento endodóncicoconvencional. Es importante que la intervenciónse realice cuidadosamente y que se calcule lalongitud del área de trabajo del canal radicular afin de garantizar que los instrumentos notraspasen el ápice del canal radicular. Lapresencia de hemorragia en el canal indica quehay remanentes de pulpa en el mismo. En todoslos casos debería utilizarse hipoclorito de sodiopara irrigación, seguido de pasta de hidróxidode calcio para controlar la hemorragia. Tambiénpueden utilizarse derivados de formaldehído enNo hay restricciones en cuanto al tipo de agenteanestésico local utilizado, aunque losvasoconstrictores pueden proporcionarhemostasia local adicional. Es importanteinformar a los pacientes y a padres de niñossobre los riesgos de un traumatismo oral localantes de que desaparezca el efecto de laanestesia.Puede utilizarse la infiltración bucal sinnecesidad de reemplazo de factor. Anestesiarátoda la dentadura superior, así como la inferioranterior y los premolares.TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCALNO SE REQUIERECOBERTURAHEMOSTÁTICASE REQUIERECOBERTURAHEMOSTÁTICAInfiltración bucalBloqueo dentalinferiorInyecciones intrapapilaresInfiltración lingualInyeccionesintraligamentosasEl tratamiento de los molares mandibulares porlo general se realiza luego del bloqueo delnervio alveolar inferior. Este tipo de anestesiasólo debe aplicarse después de incrementar losniveles de factor de coagulación mediante laterapia de reemplazo adecuada, debido a quehay riesgo de hemorragia muscular, junto conprobable compromiso de las vías aéreas debidoa hematoma en la región retromolar o
Directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación hereditarios 5pterigoide. Debe considerarse la técnicaintraligamentosa o la técnica interósea en lugardel bloqueo mandibular. Se ha utilizadoArticaine en la infiltración bucal para anestesiarlos molares inferiores. La infiltración lingualtambién requiere terapia de reemplazo de factoradecuada, dado que la inyección se realiza en unplexo con múltiples vasos sanguíneos y la agujano está adyacente al hueso. En caso dehemorragia, se corre el riesgo de unaobstrucción grave de las vías aéreas [24]. CirugíaEl tratamiento quirúrgico, incluyendo unasencilla extracción dental, debe planearse a finde minimizar el riesgo de hemorragia,equimosis extensas, o formación de hematomas.Las siguientes recomendaciones ayudarán aevitar problemas:En odontología, pocas veces se requiere laintervención quirúrgica de emergencia, ya que eldolor a menudo puede controlarse sin tener querecurrir a un tratamiento no planeado.Si incluyen el uso de cobertura profiláctica,todos los planes de tratamiento deben discutirsecon la unidad de hemofilia.1. Plan de tratamiento 2. Periodo preoperatorio El plan de tratamiento debe formularse usandolas siguientes directrices: Realizar un examen clínico y radiográficocompleto.Identificar qué tratamiento podría requerircobertura profiláctica. Si se necesitaranextracciones múltiples, durante la primeracita sólo deberán extraerse una o dos piezasa fin de asegurarse de que es posible lograrla hemostasia. Al momento de tomar unadecisión, es importante tener en cuenta lascircunstancias sociales del paciente (¿vivesolo?, ¿cuáles son sus preferencias detratamiento?), así como su condición clínica.Después de una extracción dental, observar atodos los pacientes durante un periodoprolongado. Puede ser desde unas horas en elcaso de pacientes con tendencia hemorrágicaleve, hasta supervisión nocturna en entornohospitalario en caso de personas contrastornos más graves o historial dehemorragias prolongadas a pesar de lacobertura hemostática [25].Discutir con la unidad de hemofilia eltratamiento que requiera la administraciónde factor de coagulación o desmopresina(DDAVP). La unidad se encargará de laadministración y el monitoreo de productosde tratamiento.Discutir el uso de agentes hemostáticoslocales. Esto podría incluir el uso de celulosaoxidizada (Surgicel ) o goma de fibrina. Porlo general, no debe utilizarse goma defibrina en pacientes que nunca han recibidohemoderivados humanos o en quienesreciben tratamiento con factor VIII ó IXrecombinante, debido al riesgo potencial detransmisión de virus humanos.Considerar el uso de antibióticos después deuna extracción. Esta medida escontroversial, pero hay varios informesanecdóticos que indican que su uso puedeprevenir una hemorragia tardía, que se creepodría deberse a una infección. No obstante,si un paciente presenta infección antes deltratamiento, ésta debería tratarse conantibióticos.Siempre realizar el tratamiento en la formamenos traumática posible. Antes de cualquier intervención quirúrgica,asegurarse de que la cavidad oral seencuentre tan sana como sea posible. Estopuede lograrse con el apoyo de unhigienista, quien se encargará de eliminar lamayor cantidad de sarro y placa posible. Eluso cotidiano de un enjuague antibacterial por ejemplo, clorhexidina- también puedeayudar.Considerar el uso de un agente antiibrinolítico. Puede ser útil iniciar eltratamiento el día anterior a la cirugía. Elácido tranexámico (la dosis habitual paraadultos es de 1 g tres veces al día) y el ácidoepisilón aminocaproico (AEAC) (50 mg/kgcuatro veces al día) son los medicamentosmás comunes. Deberían administrarsedurante un total de siete días.3. Periodo perioperatorio Hacer que el paciente utilice un enjuaguebucal de clorhexidina durante dos minutosantes de la administración de la anestesialocal.
6 Directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación hereditarios Realizar la extracción en la forma menostraumática posible.Suturar la cavidad si los márgenesgingivales no embonan bien. Brewer [26]informa de un pequeño grupo en el quehabitualmente no se utilizaron suturas y nohubo un incremento considerable dehemorragias post-extracción. Puedeutilizarse sutura reabsorbible o noreabsorbible, a criterio del médico. El únicoproblema con la sutura no reabsorbible esque es necesaria una visita postoperatoria yexiste la posibilidad de hemorragia al retirarla sutura.Utilizar medidas hemostáticas locales, encaso necesario. Éstas incluyen el uso decelulosa oxidizada o goma de fibrina(véanse las notas sobre el uso de goma defibrina).En caso necesario, utilizar un puente suavemoldeado al vacío a fin de proteger lacavidad.Comunicarse con la unidad de hemofilia yconsiderar el uso de concentrado de factoradicional.Inspeccionar el sitio de la hemorragia. Si haycualquier signo de ruptura en la encía u otropunto de sangrado evidente, éste debe recibirtratamiento utilizando medidas locales como lasdescritas anteriormente.Instruir al paciente para sentarse y morder unatorunda de gasa húmeda durante por lo menos10 minutos.Utilizar una solución de ácido tranexámico oAEAC al 10% para remojar la torunda o comoenjuague bucal en caso de que haya problemaspara detener la hemorragia.Vigilar la presión del paciente, ya que puedeelevarse debido a la preocupación y al dolor. Siel paciente tiene dolor, deberá recetarse unanalgésico adecuado; de no haber dolor, unapequeña dosis de benzodiazepina o unasustancia similar ayudará a disminuir laansiedad y la presión arterial.4. Periodo postoperatorioGoma de fibrinaHemorragia posterior a unaextracciónLa goma de fibrina imita la vía final de lacascada de coagulación en el punto en el que elfibrinógeno se convierte en fibrina, en presenciade trombina, factor XIII, fibronectina y calcioionizado. La reacción en cascada provoca laescisión del fibrinógeno a través de la trombina,formando péptidos de fibrina A y B a partir decada molécula de fibrinógeno, lo que da lugar ala formación de monómeros de fibrina. Lamisma trombina activa también al factor XIIIque, en presencia de calcio, permite laestabilización del coágulo. La fibronectinatambién forma parte del proceso y su inclusiónen el sistema adhesivo parece fomentar lamigración celular y la activación de fibroblastosen el área donde se aplicó la goma de fibrina[29-32].El paciente debe recibir instruccionespostoperatorias detalladas: No enjuagarse la boca durante 24 horas; no fumar durante 24 horas; dieta blanda durante 24 horas; no realizar actividades agotadoras durante24 horas; tomar los medicamentos tal y como fueronrecetados; recetar analgésicos, en caso de que seannecesarios; usar enjuagues bucales de agua salada (1cucharadita de sal en un vaso de agua tibia)cuatro veces al día, durante siete días apartir del día siguiente a la extracción [27]; puede usarse enjuague bucal antibacterial; deben darse al paciente datos de contactosde emergencia, en caso de problemas.La planeación preoperatoria cuidadosa y el usode agentes antifibrinolíticos evitarán muchosproblemas postoperatorios [28]. Sin embargo,algunas veces habrá hemorragia posterior a laextracción. Si ésta llegara a ocurrir:En algunos centros de tratamiento de hemofilia,la goma de fibrina se utiliza como medidahemostática local, junto con un agente antifibrinolítico oral, a fin de lograr la hemostasia yreducir la necesidad de terapia de reemplazo defactor de coagulación. Toda goma de fi
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