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PrefacioEste libro es el resultado de la investigación que me propuse realizar para mitesis de doctorado en Estudios de Población en El Colegio de México y quecontó con la dirección de la Dra. Fátima Juárez y la asesoría del Dr. Carlos Conde, el Dr. Carlos Magis y la Dra. Ivonne Szasz.1 La parte empírica se realizó en elmarco de un proyecto del Instituto Nacional de Salud Pública coordinado porel Dr. Carlos Conde, donde trabajamos conjuntamente con el Dr. Miguel Sánchez Alemán.Me debatí entre publicar los resultados de la investigación realizada hacedoce años o actualizar parte de la información al momento actual. Tomé la decisión de incorporar alguna literatura posterior pero dar a conocer la investigaciónempírica tal como se realizó en ese entonces. El capítulo de historia no ha perdidovigencia y corría el riesgo de tardar otros diez años hasta lograr un texto que meresultara satisfactorio. Difícilmente hubiera podido realizar un trabajo similar enlas condiciones presentes. Además, como el libro analiza construcciones socialesde muy largo plazo, estimo que los resultados de la investigación con jóvenes nohan cambiado mucho.La investigación fue posible gracias a la generosidad de distintas instituciones. La Fundación Sasakawa me otorgó la beca para la realización del doctoradoen El Colegio de México. La Fundación Ford, a través de una beca gestionadapor el Instituto Nacional de Salud Pública, me otorgó el financiamiento necesario para la investigación histórica. El Programa Interdisciplinario de Estudios deGayet, Cecilia. Infecciones de transmisión sexual en México: la influencia de las relaciones degénero en la construcción del riesgo. Tesis de Doctorado en Estudios de Población. Centro de Estudios Demográficos, Urbanos y Ambientales, El Colegio de México, 2011.111

12Infecciones de transmisión sexual en México: una mirada desde la historia y el génerola Mujer (piem) y el Programa de Salud Reproductiva, ambos de El Colegio deMéxico, me dieron apoyos para el trabajo con jóvenes universitarios. Entre losapoyos no monetarios, agradezco al doctorado en Estudios de Población de ElColegio de México la formación y la aceptación de un proyecto algo inusual, asícomo haberme permitido realizar una estancia en la London School of Hygiene and Tropical Medicine donde, con el apoyo y guía de la Dra. Fátima Juárez,tuve contacto con investigadores especializados en infecciones de transmisiónsexual, realicé las primeras búsquedas bibliográficas y aprendí los métodos deinvestigación cualitativa. Agradezco al Instituto Nacional de Salud Pública, especialmente al Dr. Carlos Conde, la posibilidad de realizar este trabajo en elmarco de una investigación mayor, por lo cual obtuve los permisos necesariospara entrevistar a los jóvenes en la Universidad y el acceso a la encuesta realizada por los investigadores del proyecto. En la etapa de redacción, agradezco ala institución donde trabajo, la Facultad Latinoamericana de Ciencias SocialesSede México (flacso México) la autorización para tomar un año sabático paraconcluir la versión final.También deseo agradecer a muchas personas que me ayudaron de maneradirecta con la investigación. A Fátima Juárez, mi maestra y directora, quien funge como mi guía y compartió siempre con toda generosidad sus conocimientos yexperiencias, me enseñó con paciencia las técnicas y leyó cuidadosamente cadaborrador. A Carlos Conde, que me cobijó en el Instituto Nacional de Salud Pública para realizar el trabajo de campo, me enseñó sobre pruebas de laboratoriode its y acompañó este proceso todo el tiempo. A Ivonne Szasz, cuyas enseñanzas sobre género y sexualidad impregnaron la idea de esta investigación, quienme introdujo en este campo de estudio y leyó con avidez el documento. A Carlos Magis, por quien tuve acceso a las bases bibliográficas y de datos para elaborar el estado del arte de la epidemiología de las its. Gracias a Miguel SánchezAlemán con quien compartí las horas de trabajo en Cuernavaca y que generosamente me facilitó la encuesta con jóvenes. A Javier Arzuaga, que me asesoró enel andamiaje teórico. A los amigos que me recomendaron textos claves desde lasociología, la economía y la historia, Santiago Carassale, Ívico Ahumada y Daniel Campione. Y a quienes me acompañaron todos esos años tan difíciles conapoyos extraordinarios, Luis Zagaglia, Carolina Rosas y Mara Lamadrid. Graciasa Javier y Joaquín Arzuaga por todo.Quiero agradecer especialmente a censida la oportunidad de transformaresa tesis en libro lo que propicia dar a conocer a un público más amplio esta investigación. Algunos resultados son ya conocidos, como que necesitamos considerar las relaciones de género para comprender distintos aspectos vinculados

Prefacio13a la salud sexual. Lo que aporta de nuevo es el testimonio histórico y el testimonio vivo de los jóvenes, las idas y vueltas de ciertas ideas que soportan ciertasprácticas que los ponen en riesgo. Y, sobre todo, la investigación vislumbra queesas ideas y prácticas pueden cambiar.

Capítulo 1Los dardos hacia el centro de la diana: Planteamientodel problema y objetivos de la investigaciónSi bien en cada acto sexual existe la posibilidad de contagiar o contraer una in-fección de transmisión sexual (its),1 este riesgo no siempre es tenido en cuenta,o su conocimiento no siempre induce prácticas preventivas (Ahlemeyer y Ludwig, 1997). Esta investigación busca interpretar distintas formas en que se haconstruido socialmente la noción de riesgo de contraer una its. Aún siendo prevenibles estas infecciones en parte a través del uso de condón (Gardner et al.,1999; Holmes et al., 2004; Garnett, 2008), las configuraciones simbólicas implícitas que resultan de esas construcciones histórico-sociales parecen limitar laposibilidad de tener prácticas protegidas. Esta investigación espera aportar desdedistintas perspectivas disciplinares la exploración de los marcos culturales quefacilitan o que dificultan la prevención de las its.2El capítulo 1 incluye la justificación de la investigación, una breve descripción de las its, los antecedentes de la feminización de las its, el planteamientodel problema de investigación, el objetivo general y los objetivos específicos de laEn este trabajo las denominaciones Infecciones de Transmisión Sexual (its) y Enfermedades deTransmisión Sexual (ets) se utilizarán de manera indistinta, aunque se reconoce que tienen significados diferentes. En la revisión de la literatura se ha respetado la denominación que utilizaronlos autores seleccionados.2Cabe destacar que este proyecto se realizó de manera conjunta con el Instituto Nacional de SaludPública, en el marco de un programa mayor que se propuso estudiar las its ocasionadas por Treponema pallidum, virus del papiloma humano (vph) y virus del herpes simple tipo 2 (vhs-2) en unapoblación de estudiantes universitarios de Morelos, para tener un conocimiento mayor acerca de ladistribución y los nexos entre las its a estudiar, así como el papel de diversos factores (ambientalesy culturales) sobre su prevalencia e incidencia. Los resultados de otra parte de la investigación pueden verse en Sánchez Alemán, 2001 y Sánchez Alemán et al., 2002; 2005; 2008; 2010; 2011.115

16Infecciones de transmisión sexual en México: una mirada desde la historia y el géneroinvestigación. El capítulo 2 presenta los elementos teóricos sobre la construcciónde riesgos de infecciones de transmisión sexual y decisiones de protección. El capítulo 3 presenta las distintas metodologías seguidas para el logro de los distintosobjetivos. El capítulo 4 muestra las prevalencias en México de tres its seleccionadas. El capítulo 5 incluye los resultados de la investigación histórica sobre laconstrucción de grupos de riesgo de its en las políticas nacionales dirigidas a lasits y en publicaciones médico-académicas en México durante el siglo xx. El capítulo 6 muestra los hallazgos de la investigación cualitativa sobre la construccióndel riesgo en el discurso de una población de jóvenes universitarios de México,precedidos por el análisis de una encuesta sobre comportamientos sexuales yprevalencia de its realizada en la misma población. Finalmente, las conclusionespresentan la articulación de los hallazgos.1.1. Justificación de la investigaciónAlgunos hitos marcan la importancia del estudio de las infecciones de transmisión sexual en México. Entre ellos figura el hecho de que en las primeras décadasdel siglo xxi, el país tiene el mayor número absoluto de personas en edades sexualmente activas de toda su historia, como resultado del proceso de inercia demográfica (conapo, 1999), en riesgo por tanto de contraer una its (Piot y Laga,1991). Por ello, aunque con la información existente no puede afirmarse queexista una tendencia creciente de las its en México, sin embargo, el aumento dela población en riesgo sí es un factor para establecer la importancia de la cuestión.Entre otros puntos a resaltar se encuentra el carácter prevenible de estas infecciones, a pesar del cual siguen surgiendo casos en la población mexicana. Aúnmás, se considera que es más costo-efectiva su prevención que las alternativas detratamientos para su curación (Gardner et al., 1999), teniendo en cuenta inclusoque algunas de ellas no son curables con intervenciones médicas, por ejemplo, lasvirales. Por estas razones resulta importante estudiar los factores culturales queafectan la decisión de tener prácticas protegidas y los que influyen en la formulación de políticas de prevención.1.2. Las infecciones de transmisión sexual. Una breve descripciónDefinir qué es una infección de transmisión sexual no es una tarea simple. Algunas de las infecciones consideradas de transmisión sexual, como el vih, pueden

Capítulo 1. Los dardos hacia el centro de la diana17también ser transmitidas de maneras no sexuales (por ejemplo, por transfusiónsanguínea). Y algunas infecciones que no han sido consideradas propiamentede transmisión sexual, como la hepatitis B, pueden transmitirse de esta forma(Brandt y Jones, 1999). De allí que Holmes et al. (2008) dividen las más de 35identificadas, entre las transmitidas entre adultos predominantemente a travésde la relación sexual, y las repetidamente descritas como de transmisión sexualpero que no están bien definidas o cuyo modo de transmisión no es predominantemente sexual. La presente investigación tiene interés en las primeras, consideradas propiamente de transmisión sexual, que a su vez se subdividen segúnel patógeno que se transmite, como pueden verse en el cuadro 1.1.Cuadro 1.1. Patógenos transmitidos entre adultos predominantemente por relación sexualBacteriasVirusProtozoos, EctoparásitosNeisseria gonorrhoeae (gonorrea)vih (tipos 1 y 2)Trichomonas vaginalis(tricomonas)Chlamydia trachomatis (clamidia)Virus linfotrófico humano decélulas T tipo IPhthirus pubis (ladilla)Treponema pallidum (sífilis)Virus del Herpes simple tipo 2Haemophilus ducreyi (chancro)Virus del papiloma humano(múltiples genotipos)Calymmatobacteriumgranulomatis (granuloma inguinal,donovanosis)Virus de la Hepatitis BUreaplasma urealyticumVirus Molusco contagiosoUreaplasma parvumFuente: Modificado de Holmes et al. (2008), pp. xxiii.Para evaluar la dinámica de la transmisión de la infección de cada its se requiere comprender su historia natural, es decir, “la relación entre la infección y laenfermedad, y los patrones asociados de infectividad” (Garnett, 2008:27). Cadaits tiene una habilidad específica basada en su biología para explotar los contactossexuales, que resulta en una probabilidad de transmisión, y ese es uno de los factores que determinan la distribución de las its en una población (Garnett, 2008).Es importante incluir también dos características: si pueden ser consideradas curables (esto puede variar en el tiempo), y el tiempo de latencia entre la infección yla presentación de síntomas. El hecho de que algunas its cursen en ciertos individuos de forma asintomática, quizás por largos períodos, es importante para determinar la tasa neta de transmisión (Anderson, 1999). Otro factor a considerar es sidespués del padecimiento de una its se adquiere inmunidad a la misma o no, yaque esto determinará la posibilidad de reinfección (Garnett, 2008).

18Infecciones de transmisión sexual en México: una mirada desde la historia y el géneroDe acuerdo con Garnett (2008), clamidia, gonorrea, sífilis, chancro y tricomonas pueden ser consideradas curables, con corta vida pero con una altaprobabilidad de transmisión. En el caso de la sífilis, la probabilidad estimada detransmisión en un solo contacto sexual es de 30% (Sparling et al., 2008). Unavez curados, los individuos son susceptibles de reinfectarse, lo que mantiene elconjunto de susceptibles y facilita la persistencia de la infección en la población(Garnett, 2008). La capacidad de curarlas hace que se reduzca la duración de lainfectividad y se controle la diseminación. Sin embargo, algunas de estas infecciones pueden ser asintomáticas, como en el caso de clamidia, tricomonas y gonorrea, particularmente en las mujeres (Garnett, 2008). En el caso de la sífilis,los sujetos no tratados pueden aparentemente recuperarse de la primera lesión(chancro) hasta la recaída uno o dos años después, y durante ese tiempo, puedentransmitir la sífilis sin saber que tienen la infección (Sparling et al., 2008).En cambio, comenta Garnett (2008), las its virales parecen ser de muy largaduración con una baja probabilidad de transmisión. En el caso del vhs-2, se pasade períodos con lesiones sintomáticas a períodos asintomáticos, que generan unlargo período infeccioso con la posibilidad de infectar a distintas parejas. SegúnCorey y Wald (2008), en estudios longitudinales de parejas sero-discordantes (esdecir, que uno de los miembros de la pareja tiene el virus y el otro no) la tasa detransmisión del vhs-2 varía del 3% al 12% al año, y las mujeres tienen una mayor tasa de adquisición del vhs-2 que los hombres. También en el caso del vih sepresenta un largo período asintomático. El tratamiento de estas its virales permite la recuperación del sistema inmune pero no cura la infección (Garnett, 2008).En contraparte, las infecciones por el virus del papiloma humano y por hepatitisB son normalmente transitorias, pero en algunos casos devienen crónicas y pueden producir cáncer (Garnett, 2008). En el caso del virus del papiloma humano(vph), se han identificado distintos subtipos, sólo algunos oncogénicos. El vph debajo riesgo se ha asociado a la presencia de verrugas genitales, que tienen períodosrecurrentes sintomáticos y asintomáticos (Garnett, 2008). De acuerdo con Winer y Koutsky (2008) el vph genital no parece requerir pequeños segmentos depoblación sexualmente activa con tasas muy altas de cambio de parejas (llamados‘core groups’) para mantener altas tasas de infección en las poblaciones.1.3. Antecedentes: la feminización de las itsEl interés de esta sección es exponer algunas reflexiones sobre el tema de lasinfecciones de transmisión sexual (its) desde una perspectiva de género con el

Capítulo 1. Los dardos hacia el centro de la diana19fin de caracterizar el problema de investigación a partir del estado del arte de lacuestión. El énfasis en la revisión de la literatura en esta sección estará puestono en la epidemiología de estas infecciones, sino en la construcción teórica querelaciona estas infecciones con el paradigma de género.Los discursos que identifican estas infecciones como femeninas tienen distintos actores, que van desde la ciencia médica y las políticas de salubridad, enun largo devenir histórico, hasta las creencias que tienen hombres y mujeresmexicanas en la actualidad. Las creencias cotidianas y los saberes construidoscientíficamente se han forjado a partir de mitos articulados sobre las relacionesfemenino/masculino que han recorrido siglos y territorios.Este apartado tiene la intención de realizar un recorrido textual en investigaciones previas sobre la feminización de estas enfermedades en los discursos científico-médicos, gubernamentales y en los discursos del sentido común.1.3.1. Enfermedades olvidadas, enfermedades re-emergentesCon la aparición de los antibióticos hacia mediados del siglo xx, las enfermedades de transmisión sexual habían pasado de ser un “asunto preocupante a unodisgustante” (Mazín, 1999), con la consecuente pérdida de interés de la saludpública por controlarlas (McGough, 2008), pero en el último tiempo han despertado un interés renovado, en parte, por aparecer como un poderoso co-factoren la transmisión del vih (Ferry, 1995; Brandt y Jones, 1999; McGough, 2008).En 1971, Abdel Omran publicó el clásico artículo sobre la transición epidemiológica, donde presentaba a los países desarrollados en el siglo xx en la era delas enfermedades degenerativas y de estilos de vida. Allí se decía que prevalecerían los problemas de enfermedades crónicas y degenerativas, así como las enfermedades mentales, las adicciones, los accidentes, los riesgos de radiación, y otrosproblemas por contaminación. Parecía que aquellos países que habían alcanzado esta etapa prácticamente se habían librado de las antiguas enfermedades infecto-contagiosas (Omran, 1971). Sin embargo, unos años más tarde esa idea deevolución se quebró ante el reconocimiento de una nueva enfermedad infecciosade magnitudes planetarias. A finales de la década de 1970 el sida se encontrabaen el centro del mundo desarrollado (por ejemplo, en Estados Unidos). Pero durante las décadas anteriores a la aparición del sida, las creencias de que las enfermedades sexuales infecciosas podían ser curadas de manera relativamente fácilcon antibióticos tuvieron un enorme impacto en la definición de cuáles eran losprincipales problemas de salud y como consecuencia propiciaron el menosprecio

20Infecciones de transmisión sexual en México: una mirada desde la historia y el génerodel discurso médico por las infecciones de transmisión sexual (McGough, 2008).Hasta la aparición del sida, las enfermedades de transmisión sexual habían quedado en lo que Mazín (1999) denomina el “paradigma reparador.” En México,de acuerdo con lo expuesto por Langer et al. (1996), antes de que la pandemia delsida comenzara, los programas de control de infecciones de transmisión sexual figuraban entre los que menos fondos recibían del sector salud.Sin embargo, nuevas situaciones alarmantes pusieron a las its como conjunto en la agenda de la salud pública: los antibióticos estaban empezando a perderefectividad en el tratamiento de algunas de estas enfermedades por el surgimiento de cepa

Infecciones de transmisión sexual en México : una mirada desde la historia y el género / Cecilia Gayet . -- México : Secretaría de Salud, 2015. ISBN: 978-607-460-503-7 1. Enfermedades de Transmisión Sexual -- Historia -- México 2. Enfermedades Venéreas -- Historia -- México 3. Enfermedades Venéreas -- Prevención -- Historia --