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Francis C. WellsAman S. CoonarThoracic SurgicalTechniquesSecond Edition123
Thoracic Surgical Techniques
Francis C. Wells Aman S. CoonarThoracic Surgical TechniquesSecond Edition
Francis C. WellsCardiothoracic surgeryRoyal Papworth HospitalCambridge University Health PartnersCambridgeUnited KingdomAman S. CoonarCardiothoracic surgeryRoyal Papworth HospitalCambridge University Health PartnersCambridgeUnited KingdomOriginally published BY Bailliere Tindall, London, 1990 (0-7020-1239-4)ISBN 978-3-319-66268-8 ISBN -66270-1(eBook)Library of Congress Control Number: 2018950400 Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material isconcerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproductionon microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation,computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed.The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does notimply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws andregulations and therefore free for general use.The publisher, the authors, and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believedto be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty,express or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have beenmade. The publisher remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.This Springer imprint is published by Springer Nature, under the registered company Springer International PublishingAGThe registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
My gratitude and loving thanks to my children Joanna, Nicholas and Oliviafor their forbearance through many years of hard work allowing me toproduce this and other volumes.“filii nostra omnia”Francis C. Wells
PrefaceIn the 28 years since the last edition there has been a renaissance in thoracic surgery, which hascome about due to a combination of new technology and the development of thoracic surgeryas a distinct subspecialty.Built on the principles and foundations of good surgery, including anatomical understanding, exposure and gentle tissue handling modern thoracic surgery includes both open and videoscopic techniques.Miniaturization, surgical telescopes, high-definition monitors, and many new devices allowsuperb illumination, magnification, and tremor reduction which helps minimum access surgery to take place. Coupled with an equally important focus on enhanced recovery, there hasbeen a major reduction in length of stay, morbidity, and also the ability to offer surgery tofrailer patients.This edition remains true to the previous in being based on simplicity and clarity for thepracticing surgeon. It is mostly about the open techniques on which the minimally invasiveapproaches have been built. There is liberal reference as to how the minimal access techniquesdiffer and build upon the open.The majority of the original excellent hand drawings by Gillian Lees and Kevin Marks havebeen retained.Cambridge, UK Cambridge, UK 2018A. S. CoonarF. C. Wellsvii
AcknowledgmentsMs Helen Weaver MRCS formerly clinical fellow in thoracic surgery, Royal Papworth Hospitalfor help in reviewing the draft manuscriptWe are most grateful to Gillian Lees and Kevin Marks for allowing us to reproduce onceagain their wonderful illustrations for this text. The clear nature of the illustrations is the foundation of this workThe editors for patience and perseveranceFromMr Aman Singh CoonarMy parents for their love, wisdom and guidance for otherwise I would not have had thechance to be a doctor; my family for their support, jokes and endurance; and, my wife foreverythingFromFrancis Wells, my never ending gratitude to my parents without whom none of my meagreachievments would have been possible and to my three wonderful children, Joanna, Nicholasand Olivia for their love and forebearance throughout my frenetic careerix
Contents1 Principles of Thoracic Surgery and Enhanced Recovery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Patient Engagement and Expectations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Enhanced Recovery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Anaesthetic Considerations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Fundamentals of Thoracic Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.1 Open Surgery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.2 VATS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.3 Technology for Minimally Invasive Surgery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.4 Surgical Telescopes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.5 Instruments for Dissection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.6 Energy Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.7 Stapling Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.8 Reinforcement of Staple Lines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.9 Steps in VATS Surgery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.9.1 Preparation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.9.2 Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.9.3 Telescope Holders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.9.4 Ports. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.9.5 Common Steps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.10 Tissue Sealants for VATS Surgery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.11 General Approach to VATS Anatomical Lung Resection . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.12 Lymph Node Dissection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.13 Protection of the Phrenic Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.14 Awareness of the Anatomy Particularly Variations in Venous Anatomy. . . . . . 72.15 Ensuring the Target is in the Volume to Be Removed and with a Margin. . . . . 72.16 Checking the Patency of Remaining Structures Before Staplingand the Approach to an Incomplete Fissure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.17 The Incomplete Fissure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Bronchoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.1 The Instruments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.1.1 Rigid Bronchoscope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.1.2 Fibre-Optic Bronchoscope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.1.3 Rigid Bronchoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.1.4 Collection of Specimens and Biopsies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123.1.5 Removal of Foreign Bodies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133.1.6 Dilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.1.7 Fibre-Optic Bronchoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.1.8 Endoscopic Ultrasound (Endobronchial EBUS andEndooesophageal EUS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16xi
xiiContents3.1.9 Navigational Bronchoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.1.10 Deployment of Large-Airway Stents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Simple Thoracoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.1 Common Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.2 Relative Contraindications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.3 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.4 Drainage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Percutaneous Mini-Tracheostomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215.1 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Insertion of a Chest Drain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.1 Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.2 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.3 Removal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Surgical Anatomy of the Chest Wall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277.1 Intercostal Spaces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277.2 The Diaphragm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277.3 Thoracic Outlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Posterolateral Thoracotomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318.1 Postoperative Pleural Drainage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348.2 Insertion of Drainage Tubes and Would Closure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Anterolateral Thoracotomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379.1 Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379.2 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3710 Anterior Thoracotomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4111 Median Sternotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4311.1 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4311.2 Closure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4312 Axillary Thoracotomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4512.1 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4513 Modified Ravitch Operation for Pectus Excavatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4713.1 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4813.2 Elevation of the Sternum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4913.3 Sternal Osteotomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4913.4 Stabilisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5013.4.1 Insertion of Abrams’ Bar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5013.4.2 Stabilisation with Plate and Screws or Plates andCrimped Bone Clips. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5013.5 Closure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5013.6 Postoperative Management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5214 Nuss Procedure for Pectus Excavatum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5314.1 Technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5414.2 Variations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5514.3 Technique of Bar Removal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5515 Pectus Carinatum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5715.1 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5715.2 Removal of Chondrosternal Projection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Contentsxiii15.315.415.515.615.7Dissection of Costal Cartilages. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Correction of Sternal Deformities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Correction of Rib Deformity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Closure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Postoperative Management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .585860606016 Resection of Chest Wall Tumours and Methods of Reconstruction. . . . . . . . . . . 6116.1 Resection of Tumours that Do Not Infiltrate the Overlying Skin. . . . . . . . . . 6116.2 Reconstruction of the Chest Wall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6116.3 Repair with Prosthetic Material. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6316.4 Sternal Resections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6516.5 Resection of Tumours that Have Invaded the Overlying Structures. . . . . . . . 6616.6 Reconstruction of the Chest Wall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6617 Excision of First Rib for Thoracic Outlet Syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6917.1 Diagnosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6917.2 Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6917.3 Variants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6917.4 Transaxillary Approach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7017.5 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7017.6 Closure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7218 Thoracoplasty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7318.1 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7318.2 Extrafascial Apicolysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7518.3 Subsequent Operations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7718.4 Thoracoplasty for Obliteration of an Empyema Cavity Associatedwith a Bronchopleural Fistula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7718.5 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7718.6 Closure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7719 Rib Resection for Empyema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7919.1 Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7919.2 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7919.3 Postoperative Management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8119.4 Treatment of Empyema by Cyclical Irrigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8219.5 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8220 Cervicothoracic Sympathectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8320.1 Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8320.2 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8321 Surgical Anatomy of the Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8522 Tracheostomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8722.1 Stoma Creation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8822.1.1 Percutaneous Tracheostomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8922.1.2 Stoma Creation in a Child. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8922.1.3 Postoperative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8922.2 Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9022.2.1 Dislodgement of the Tube. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9022.2.2 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9022.2.3 Obstruction of the Tube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9022.2.4 Tracheal Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9022.2.5 Extubation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
xivContents23 Specific Resections of Trachea and Carina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9123.1 Preoperative Investigation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9123.2 Resection of the Upper Trachea for Stricture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9123.3 Resection of the Upper Trachea for Tumour. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9423.4 Suprahyoid Release Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9423.5 Resection of the Lower Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9523.6 Resection of the Carina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9723.7 Reconstruction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9823.8 End-to-Side Anastomosis of Left Main Bronchus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10023.9 General Comments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10124 Surgical Lung Biopsy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24.1 Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24.2 Planning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24.3 Note. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24.4 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24.5 Closure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10310310310310410425 Operations for Pneumothorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25.1 Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25.2 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25.3 Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25.4 Abrasion Pleurodesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25.5 Apical or Subtotal Parietal Pleurectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25.6 Talc Pleurodesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25.7 Post-operative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10510510510510610610610726 Surgical Treatment of Bullous Disease of the Lung andLung Volume Reduction Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26.1 Surgery for Emphysema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26.2 Preoperative Preparation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26.3 Anaesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26.4 Surgery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26.4.1 Incision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26.4.2 Isolated Bulla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26.4.3 LVRS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26.4.4 Prevention of Airleak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26.5 Postoperative Management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10910910910910910910911011011027 Right Pneumonectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27.1 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27.2 Thoracotomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27.3 Post-operative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11111111111528 Right Intrapericardial Pneumonectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11728.1 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11729 Left Pneumonectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12129.1 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12330 Left Intrapericardial Pneumonectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12531 Right Upper Lobectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31.1 Open Approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31.2 Hand Separation of the Fissures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31.3 Stapled Division of the Fissures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31.4 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127127129130131
Contentsxv32 Middle Lobectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13332.1 Open Technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13332.2 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13433 Middle and Right Lower Lobectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13533.1 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13634 Right Lower Lobectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13734.1 Open. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13734.2 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13935 Left Upper Lobectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14135.1 Open Approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14135.2 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14436 Left Lower Lobectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14736.1 Open. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14736.2 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14837 Upper Lobectomy with Sleeve Resection of the Main Bronchus. . . . . . . . . . . . .37.1 Reversed Sleeve Resection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37.2 An Alternative Anastomosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37.3 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15115215315338 Chest Wall Excision in Combination with Pulmonary Resection. . . . . . . . . . . . . 15538.1 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15538.2 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15739 Segmental Resections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39.1 Segmental Resections of the Right Upper Lobe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39.2 Segmental Resection of the Right Lower Lobe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39.2.1 Apical Segment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39.2.2 Basal Segments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39.3 Left Lung Segmentectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39.4 VATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15916216316316516616740 Excision of Empyema and Decortication of the Lung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.1 Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.2 Principles of Mobilization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.3 Anterior Dissection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.4 Lateral Dissection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.5 Posterior Dissection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.6 Apical Dissection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.7 Inferior Dissection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.8 Completion of the Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.9 Decortication of the Lung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.10 Decortication After Empyema Excision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.11 Drainage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40.12 Importan
come about due to a combination of new technology and the development of thoracic surgery as a distinct subspecialty. Built on the principles and foundations of good surgery, including anatomical understand-ing, exposure and gentle tissue handling modern thoracic surgery includes both open and vid-eoscopic techniques.
