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CARTA CIRCULAR #M17030101 de marzo de 2017A TODOS LOS MÉDICOS PRIMARIOS, ADMINISTRADORES DE LOS GRUPOS MÉDICOSPRIMARIOS, HOSPITALES, ESPECIALISTAS Y SUBESPECIALISTAS PARTICIPANTESDE TRIPLE-S SALUD PARA LOS ASEGURADOS DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNOPARA LAS REGIONES METRO NORTE Y OESTEActualización de los requisitos de Precertificaciones conforme a los cambios enel CPT 2017 Professional EditionLa cubierta de los asegurados del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico requiere precertificar algunos servicios. Los servicios de pre-certificación de estudios diagnósticos oprocedimientos identificados en la Cubierta de Beneficios del Plan de Salud del Gobierno con elrequisito de pre-certificación se tramitan a través del Centro de Llamadas de Precertificaciones. El número de teléfono de este Centro es el 1-866-365-9024. También se puedetramitar la pre-certificación con la información pertinente completa al fax al (787) 749-9980.El horario del Centro de Llamadas es de 8:00 am a 10:00 pm, los siete días de la semanapara los procedimientos y estudios en el anejo que acompaña esta carta (Ver Anejo 1)Le recordamos que el procedimiento de pre-certificación es de carácter administrativo. Cuandola necesidad de un estudio y/o procedimiento sea con carácter de emergencia, urgencia omédicamente indicado de acuerdo con el criterio y juicio del médico que lo solicita; no se debesupeditar su ejecución a la obtención de una pre-certificación. Luego de solucionada lasituación de emergencia, el hospital podrá solicitar la pre-certificación del estudio,procedimiento o admisión en las 24 horas posteriores. Si luego de prestado el servicio durantela situación de emergencia, los criterios para la necesidad del procedimiento, estudio oadmisión no coincidieran con las políticas de pago aplicables, y no se emitiera una decisiónfavorable a la solicitud de pre-certificación, el proveedor dispondrá de los recursos establecidosen las políticas, procedimientos y el manual de proveedores de Triple-S Salud para apelar ladecisión administrativa.

A continuación se incluye la lista de los estudios y procedimientos con requisito de precertificación (Ver Anejo 1) conforme a los cambios en el CPT 2017 Professional Edition, parasu referencia. Además, se incluye el formulario de solicitud de pre-certificaciones (Ver Anejo 2).En caso de surgir alguna pregunta, puede comunicarse al Centro de Llamadas del Plan deSalud del Gobierno con Triple-S Salud al 787-775-1352 ó 1-800-981-1352 (libre de cargos parallamadas de larga distancia).Cordialmente,Benjamín Santiago Torres, MDDirector Médico EjecutivoDivisión de Asuntos Médicos y DentalesAnejosAdaliz Carmona Rivera, MDDirector Cuidado ClínicoDivisión de Gerencia Clínica

Anejo 1AnejosSERVICIOS QUE REQUIEREN PRECERTIFICACION A TRAVÉSDEL CENTRO DE LLAMADAS DE PRECERTIFICACIONESREGIONES METRO-NORTE Y OESTE DEL PLAN DESALUD DEL GOBIERNO AL 1 DE ENERO DE 2017Reconstruction SurgeryMammoplasty19316 - 19361Gastrointestinal EndoscopiesUpper GI Endoscopy **Para 12 y/o 65 y/en Lugar de Servicio 11, 22 y 24.** En hospital (lugar de servicio 21), no es requerido43180-43205, 43211-43231, 43233-43255, 43259ERCP43260-43278Colonoscopy **Para 12 y/o 65 y/en Lugar de Servicio 11, 22 y 24.** En hospital (lugar de servicio 21), no es requerido45378 – 45398Gastric By Pass for Morbid Obesity43842 – 43865, 43882-43999KidneyESWL and Lithotripsy50590, 52353RadiosurgeryStereotactic Radiosurgery61796 – 61800Neurosurgery and Neurology63650, 63655, 63661, 63664, 63685, 63688Injection of anesthetic agents (neuro block and neurostimulators)64461-64463, 64479-64489, 64483-64484, 64550-64565, 64568-64595Radiology- High TechCT – Head Neck & CTA - Head Neck70450, 70460,70470,70480 -70482,70486 - 70488,70490 – 70492MRI – Head Neck & MRA - Head Neck70336, 70540 – 70543 ; 70551 – 70553;MRA -70544-70549CT – Chest, Thorax & CTA Chest, Thorax71250-71270, CTA -71275CTA -70496, 70498

Radiology- High Tech (cont.)MRI & MRA– Chest71550 – 71552, MRA -71555CT – Spine72125 - 72133MRI & MRA– Spine72141 – 72158, MRA - 72159CT & CTA – Pelvis 72192 - 72194CTA - 72191MRI & MRA – Pelvis72195 – 72197 , MRA - 72198CT & CTA Upper extremities73200 – 73202, CTA -73206MRI & MRA – Upper extremities73218 – 73223, MRA - 73225CT & CTA – Lower extremities73700 – 73702, CTA - 73706MRI & MRA – Lower extremities73718 – 73723, MRA - 73725CT & CTA – Abdomen and Pelvis74150- 74170, 74176-74178, CTA - 74174- 74175MRI & MRA - Abdomen74181 – 74183 MRA - 74185CT colonography74261-74262CT & CTA - Heart75572-75573CTA - 75574MRI – Heart75557 - 75565CT Angiography abdominal aorta and bilateral iliofemoral lower extremity75635CT limited or localized follow up study76380CT – Bone mineral density77078MRI - Breast77058 - 77059

Radiology- High Tech (cont.)MRI fetal, including placental and maternal pelvic imaging when performed; single or first gestation74712MRI fetal, including placental and maternal pelvic imaging each additional gestation (List separatelyin addition to code for primary procedure74713Fetal Non Stress Test *solo en oficina (lugar de servicio 11)Non-Stress Test59025*Nuclear MedicineHIDA78226-78227Myocardial perfusion and cardiac blood pool78451 – 78454, 78466-78469 78472 - 78473, 78481 – 78483, 78491- 78496Myocardial perfusion and cardiac blood pool imaging studies78600 – 78601, 78605 – 78607Brain Imaging78608Cerebral vascular flow, only78610Cerebrospinal fluid flow with SPECT78647Kidney Imaging78700 – 78701, 78707 – 78709Kidney imaging tomographic w/ SPECT78710Gallium Scan and Octreo Scan78800 – 78807PET Scan & PET CT78811 – 78813, 78814 - 78816Special EEG Tests*EEG videomonitoring, recording and interpretation each 24 hours,*Solo para unidades de videomonitoreo seriado95950 - 95953

Physical Medicine & Rehabilitation (excedente de 15 terapias, requiere preautorización)Supervised97012 - 97028Constant Attendance97032 - 97039Therapeutic Procedures97110, 97140, 97530Cardiovascular Diagnostic studies *Solo para servicios ambulatoriosHolter 24 hrs. electrocardiography93224-93229 ; 93268-93272; 93278Echocardiogram ; Doppler Echocardigraphy and Color flow93303-93308 ; 93312-93318; 93320-93325Echo with stress test93350-93355Cerebrovascular diagnostic studies93880-93893Extremity arterial studies (Doppler & Duplex)93922-93931Extremity venous studies (Doppler & Duplex)93965-93971Visceral and Penile Vascular Studies93975-93981ProsthesisLower limb prosthesisL5000 – L5984Upper limb prosthesisL6020 – L6450Bandeja para la Cirugía de EscoliosisL8699BRAC & OncotypeBRAC81211 al 81217Oncotype81519Genetic Tests81170 - 8117081200 - 81200

81205 - 8121081218 - 81229Genetic Tests81242 - 8124681250 - 8125181255 - 8125781260 - 8126881270 - 8127081272 - 8127381275 - 8127681287 - 8128881290 - 8129081292 - 8130481310 - 8131181314 - 8131981330 - 8133181340 - 8134281350 - 8135081355 - 8135581370 - 8138381400 - 8140881410 - 8141181420 - 8142081430 - 8143181440 - 8144081470 - 8147181479 - 8147981507 - 81507

Anejo 2FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS YPROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN PRECERTIFICACIÓN(Todas las preguntas deben ser contestadas, no hacerlo retrasará la determinación final)Nombre del AseguradoNúmero de ContratoEspecialidadMédico que ordenaNPITeléfono de OficinaNúmero de FaxICD-10Estudio SolicitadoCPTDiagnóstico oSospechaSíntomas / Queja Principal:Hallazgos Examen Físico:Tratamiento:Laboratorios o Estudios PreviosFechaResultadosEste formulario y toda la documentación clínica (historial, tratamientos, medicamentos previos, etc.) queapoye el estudio o procedimiento solicitado deben ser enviados al fax (787) 749-9980.15-105-103

Circular Letter Num. M1703010March 1, 2017TO ALL PRIMARY PHYSICIANS, PRIMARY MEDICAL GROUPS ADMINISTRATORS,HOSPITALS, SPECIALISTS AND SUBSPECIALISTS PARTICIPANTS OF TRIPLE-S SALUDFOR INSUREDS OF GOVERNMENT HEALTH PLAN FOR METRO NORTH AND WESTREGIONSUpdate of requirements for Precertification’s per changes in CPT 2017 ProfessionalEditionCoverage for Puerto Rico Government Health Plan insureds requires precertification of someservices. The precertification services for diagnostic studies or procedures identified in theGovernment Health Plan Benefit Coverage with precertification requirement are processedthrough the Precertification Call Center. The telephone number for this Center is 1-866-3659024. Also, precertification can be processed with completed pertinent information by fax at(787) 749-9980.The Call Center schedule is from 8:00 am to 10:00 pm, seven days of the week forprocedures and studies in the attachment of this letter (See Attachment 1).We remind you that the precertification process is administrative. When the need for a studyand/or procedure is an emergency, urgency or medically indicated according to the criteria andjudgement of the requesting physician; its execution cannot be subordinated to obtaining aprecertification. Once the emergency situation is solved, the hospital could request theprecertification for the study, procedure or admission in the following 24 hours. If after renderingthe service during the emergency situation, the criteria for the necessity of the procedure, studyor admission does not coincide with applicable payment policies, and a favorable decision to theprecertification procedure is not granted, the provider will use the resources established in thepolicies, procedures and the Triple-S Salud provider manual to appeal the administrativedecision.

Following is a list of studies and procedures with precertification requirement (See Attachment1) per changes in CPT 2017 Professional Edition, for your reference. Also, enclosed is theprecertification requirement formulary (See Attachment 2).If you have questions, you may contact the Triple-S Salud Goverment Health Plan at 787-7751352 or 1-800-981-1352 (toll free for long distance calls).Cordially,Benjamín Santiago Torres, MDExecutive Medical DirectorMedical and Dental Affairs DivisionAttachmentsAdaliz Carmona Rivera, MDClinical Care DirectorClinical Management Division

Attachment 1AnejosSERVICES REQUIRING PRECERTFICATION THROUGH THE GOVERNMENT HEALTHPLAN PRECERTIFICATION CALL CENTER METRO NORTH AND WEST REGIONSJANUARY 1, 2017Reconstruction SurgeryMammoplasty19316 - 19361Gastrointestinal EndoscopiesUpper GI Endoscopy **For 12 y/o 65 and/or place of service 11, 22 y 24.** In hospital (place of service 21), is not required43180-43205, 43211-43231, 43233-43255, 43259ERCP43260-43278Colonoscopy ** For 12 y/o 65 and/or place of service 11, 22 y 24.** In hospital (place of service 21), is not required45378 – 45398Gastric By Pass for Morbid Obesity43842 – 43865, 43882-43999KidneyESWL and Lithotripsy50590, 52353RadiosurgeryStereotactic Radiosurgery61796 – 61800Neurosurgery and Neurology63650, 63655, 63661, 63664, 63685, 63688Injection of anesthetic agents (neuro block and neurostimulators)64461-64463, 64479-64489, 64483-64484, 64550-64565, 64568-64595Radiology- High TechCT – Head Neck & CTA - Head Neck70450, 70460,70470,70480 -70482,70486 - 70488,70490 – 70492MRI – Head Neck & MRA - Head Neck70336, 70540 – 70543 ; 70551 – 70553;MRA -70544-70549CT – Chest, Thorax & CTA Chest, Thorax71250-71270, CTA -71275CTA -70496, 70498