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Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITSLas ITS siguen siendo un serio problema de salud tanto en los países desarrolladoscomo en los que están en vías de desarrollo. No obstante, los datos epidemiológicosdesglosados por regiones muestran que tanto la prevalencia como la incidenciade las ITS son más altas en los países en vías de desarrollo que en los paísesindustrializados.Además, los datos disponibles en distintas regiones el mundo revelan que las ITSafectan de manera particular a las personas que viven en poblaciones marginadas,ya que generalmente estas personas tienen problemas para acceder a los serviciosde salud, a lo que se suma el hecho de que las zonas marginadas carecen depersonal calificado y equipo que permita un diagnóstico confiable de las ITS.En lo que respecta a la mayor o menor prevalencia de las ITS entre los distintospaíses y grupos poblacionales, la OMS ha señalado que: “Cualquier cifra a nivelmundial, puede ocultar la gran diferencia en incidencia y prevalencia que existeen distintas regiones y países. Aún en los países, la prevalencia podría ser alta engrupos específicos de alto riesgo o en la población en general”.iviiEs obligación del Estado y de la sociedad en su conjunto trabajar para garantizarque todas las personas puedan acceder a servicios de salud que ofrezcanprevención y tratamiento de las ITS mediante intervenciones eficaces. Aunqueeste objetivo representa un enorme reto para los sistemas de salud de muchaspartes del mundo, trabajar para lograrlo es un tema crucial en la promoción de losderechos sexuales y reproductivos de todas las personas.ivii10OMS. Módulos de capacitación para el Manejo Sindrómico de las Infecciones de TransmisiónSexual. Módulo 1. Introducción a la prevención y el control de las ITS. 2a edición. s/l, OMS, 2008.

I. Las ITS como problema de salud pública y tratamiento de las ITSCuadro 1. Etiología de las ITS más frecuentesPatógenosAgente etiológicoTreponema pallidumNessiseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatisVirusProtozoariosHaemophilus ducreyiKlebsiella granulomatisGranuloma inguinal2 semanas a 3 mesesMycoplasma hominisUreaplasma urealyticumUretritis, cervicitis1 a 3 semanasShigella spCampylobacter spEnteritisEnteritisVariable, depende lainfecciónMicroorganismos asociadoscon la vaginosis bacteriana(Gardnerella vaginalis,Mobiluncus sp)*Vaginosis bacteriana,UretritisDepende de lainfecciónVirus del Herpes simple tipo 2 y1 (VHS)Virus del herpes humano tipo 5(Citomegalovirus)Herpes simple genitalÚlceras genitales2 a 10 días4 a 8 semanas a másVirus del herpes humano tipo 8Virus del papiloma humano (VPH)Sarcoma de KaposiCondilomasacuminadosVariable (en SIDA)1 a 3 mesesVirus de la Hepatitis B (VHB) y CHepatitis B y C4-26 semanas (media6 a 8)Virus del Molluscum contagiosum(VMC)Virus de InmunodeficienciaHumana (VIH)Moluscos contagiososSIDA1 a 2 mesesVariableTrichomonas vaginalesTricomoniasis vaginalis1 a 3 semanasEntamoeba histolyticaGiardia lambliaUretritis, Úlcerasgenitales, Enteritis2 a 4 semanasCandida albicans y sp.EctoparásitosPeríodo deIncubaciónSífilisGonorreaUretritis, a trachomatis L1, L2, L3BacteriasITSSarcoptes scabieiCandidiasis vaginal,Balanopostitis,UretritisSarnaPhthirus pubisPediculosis del pubis*Actualmente vaginosis bacteriana no es considerada como una ITSRealizado por los Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos21 días3 a 5 días8 a 15 días8 a 21 días3 a 5 días2 a 4 semanas2 a 4 semanas8 a 10 días11

Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITSCuadro 2. Principales Complicaciones que producen las ITSHombresMujeres Cáncer cervical Bajo peso al nacer Estenosis uretral Parto prematuro Mortalidad perinatal Infertilidad Enfermedad pélvicainflamatoria (EPI) Malformaciones congénitas Abortos Daño ocular, pulmonar,óseo, neurológico. Cáncer de ano o pene Demencia Dolor pélvico crónico Infertilidad Esterilidad Embarazo ectópico Infecciones postparto Mortalidad maternaRealizados por los Drs. Carlos Cruz y Ubaldo Ramos12Niños Orquiepididimitis Muerte perinatal

II. Formas de transmisión de las ITSLas ITS se transmiten generalmente mediante el contacto sexual sin proteccióncuando existe penetración, ya sea vaginal o anal, aunque también es posibleadquirir una ITS mediante el sexo oral u otras vías como la sanguínea o perinatal(por ejemplo la sífilis y la hepatitis B).Las infecciones de transmisión sexual se transmiten generalmente mediante elcontacto con: Fluidos corporales infectados, como sangre, semen, secreciones vaginaleso saliva (hepatitis B). A través de la contigüidad de la piel por medio de heridas micro o macro omembranas mucosas como, por ejemplo, mediante una úlcera en la boca,pene, ano o vagina, o por el edema causado por secreciones patógenas enesos mismos sitios. Juguetes sexuales contaminados.Factores que incrementan el riesgo de contagio de las ITSNo todos los casos de contacto sexual sin protección terminan en la transmisiónde una ITS, pero que una persona se infecte o no depende de varios factores,como puede verse en el siguiente cuadro:13

Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITSCuadro 3. Factores que incrementan el riesgo de contagio de las ITS Edad. Las y los jóvenes corren mayor riesgo cuando la iniciación sexualse da en la adolescencia temprana o antes. En las mujeres jóvenes lamucosa vaginal y el tejido cervical es inmaduro, lo que las vuelve másvulnerables a las ITS. Estado inmunológico. El estado inmunológico del huésped y lavirulencia del agente infeccioso afectan la transmisión de las ITS. LasITS aumentan el riesgo de transmisión de VIH, pero también el VIHfacilita la transmisión de las ITS y agrava las complicaciones de lasmismas, ya que debilita el sistema inmunológico.Factoresbiológicos Tipo de relación sexual. Las ITS pueden entrar al organismo conmucha mayor facilidad a través de las mucosas de la vagina, recto oboca que por la piel. Dado que en las mujeres la superficie mucosade la vagina que se pone en contacto con el agente infeccioso esmás grande, ellas pueden infectarse más fácilmente. Los hombres ymujeres que tienen coito anal, debido a la exposición de la mucosarectal también tienen más posibilidades de infectarse. Durante el coito, la pareja receptora (hombre o mujer) por lo generalse encuentra más expuesta a las secreciones genitales en cuanto acantidad y duración de la exposición. La falta de lubricación, así comouna mayor vascularización de la zona, pueden facilitar lesiones o elingreso de infecciones; como sucede durante los cambios en el cuellouterino durante el ciclo menstrual, el uso de hormonas o ante lapresencia de hemorroides en el recto u otra patología anorrectal. Circuncisión. Estudios recientes sobre prevención del VIH handemostrado una eficacia del 68% cuando la pareja sexual se encuentracircuncidada. El tener prepucio, es considerado como riesgo en laadquisición de las ITS.Las conductas que aumentan el riesgo de infección incluyen: Tener relaciones sexuales bajo el efecto del alcohol u otras drogas Tener varias parejas sexuales simultáneas. Cambiar frecuentemente de parejas sexuales.Factoresconductuales Mantener contacto sexual con parejas “casuales”, trabajadoras y/otrabajadores sexuales o sus clientes sin protección. Compartir juguetes sexuales sin limpieza adecuada previa, que seutilicen en vagina, ano/recto o boca. Tener relaciones sexuales con penetración y sin protección. Haber tenido una ITS durante el último año, ya que se corre el riesgode volver a contraer la infección si no se modifica la conducta sexual. Tener relaciones sexuales bajo coerción o violencia.14

II. Formas de transmisión de las ITS Diferencias de poder. En una relación sexual cuando existenjerarquías, poder económico, diferencias de edad o aspectosculturales que establecen discriminación hacia un grupo de lapoblación se dan diferencias de poder que ponen en desventajaa una de las partes. En muchas culturas, las mujeres toman pocasdecisiones sobre sus prácticas sexuales, lo que les impide protegersemediante el uso de condones. Un hombre o mujer que es penetradobajo coerción, que es menor de edad o cuando ofrece un serviciosexual tiene menores posibilidades de negociación y mayoresposibilidades de ser infectado. Contextos de mayor riesgo. Existen grupos de personasespecialmente vulnerables a las ITS porque se encuentran ensituaciones que dificultan la prevención de las mismas, comoson la privación de la libertad, índices altos de violencia sexual osocial o de estigma y discriminación, menor acceso a informacióno servicios de salud sexual adecuados o situaciones donde losusos y costumbres dificultan la negociación de prácticas sexualesprotegidas.Estos grupos incluyen:Factoressociales Hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Mujeres transgénero. Trabajadoras y trabajadores sexuales y sus clientes. Hombres o mujeres que tienen múltiples parejas sexualessimultáneas. Hombres o mujeres alejados de sus parejas sexuales habituales:conductores de largas distancias o soldados. Personas privadas de la libertad. Mujeres y hombres que viven violencia sexual. Jóvenes sin información y servicios adecuados. Poblaciones indígenas o marginadas. Población migrante. Mujeres embarazadas.15

III. Dinámica de transmisión de las ITSen la poblaciónLas dinámicas de transmisión de las ITS son sumamente complejas, como hemosvisto, involucran una serie de factores biológicos, individuales (de comportamiento)e incluso sociales.En los últimos veinte años, y como resultado de la propagación de la epidemiade VIH, los especialistas en ITS han ido adquiriendo nuevos conocimientos sobrela forma como se transmiten estas infecciones. Con la elaboración de modelosmatemáticos e información recabada mediante investigaciones de campo endeterminados grupos de la población, se ha podido demostrar la importancia delas redes sexuales como factores cruciales en la propagación de estas infecciones.Esta comprensión de la dinámica de transmisión está afectando el diseño de lasmedidas de prevención y control.Uno de los aspectos que ahora conocemos mejor es que la distribución de lasITS no se mantiene estática en una población determinada. Esto significa quecon el paso del tiempo, las epidemias se van modificando y siguen distintas fasescaracterizadas por diferentes pautas de distribución y transmisión de los agentespatógenos. Por lo general, en las primeras fases de una epidemia o en algunaszonas geográficas, los agentes patógenos se transmiten con más frecuencia entregrupos de personas que tienen comportamientos sexuales de alto riesgo (llamados“grupos nucleares”), o entre personas con prácticas de riesgo y múltiples parejassexuales simultáneas y que con frecuencia desconocen los diagnósticos.Conforme la epidemia avanza, los agentes patógenos van afectando a poblacionesde menor riesgo, a quienes se les llama “poblaciones puente”.Debido a que pueden actuar como cadena de transmisión entre los gruposnucleares y la población general. Como ya se ha dicho, las condiciones sociales,culturales y económicas de algunos grupos pueden incrementar su vulnerabilidadpara adquirir o transmitir una ITS, lo que puede incluirlos dentro de la categoríade poblaciones puente.17

Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITSLas redes sexuales pueden ser distintas de un ámbito a otro, pero en general lasparejas sexuales de las personas que están en los grupos con elevadas tasas deinfección (es decir, las poblaciones puente) tienen el potencial de infectar a otrasparejas sexuales.Esto significa que uno de los principales determinantes de la propagación de lasITS es el comportamiento de las personas sexualmente activas, y en particular, lasimultaneidad.La siguiente figura representa de forma simplificada la dinámica de transmisión delas infecciones de transmisión sexual en la población.Figura 1. Dinámica de la transmisión de las ITS a nivel poblacionalviPoblación puentePoblación generalGruposnuclearesOMS. Estrategia mundial de prevención y control de las infecciones de transmisión sexual 20062015. Ginebra, OMS, 2007.v18

IV. Manejo integral de las ITSLos y las profesionales de servicios de salud juegan un papel crucial para laprevención y atención adecuada de las ITS, ya que son los encargados de: Proveer y/o referir a las personas para obtener consejería preventiva o dereducción de riesgos. Evaluar el riesgo de las personas y realizar pruebas de laboratorio deacuerdo con dicho riesgo. Diagnosticar y tratar a las personas infectadas con alguna ITS. En caso necesario, referirlas a servicios de atención más especializados. Reportar los casos de ITS de acuerdo con los criterios establecidos por lasautoridades de salud. Cumplir con criterios de confidencialidad en todos los procesos.Tomando en cuenta el papel que juega el personal de servicios de salud para evitary prevenir la propagación de las ITS, se elaboró un cuadro que resume los pasos aseguir al tratar a una persona con sospecha de tener una ITS.19

Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITSCuadro 4. Manejo general de una persona con sospecha de tener una ITSPasos a seguir para el manejo adecuado de personas con ITSInicio de laconsultaProveer deinformaciónbásica sobreITSDetecciónde ITS Explicar qué son las ITS y cómo se adquieren. Subrayar la importancia de recibir tratamiento para las ITS. Elaborar la historia clínica de la persona. Hacer la revisión física, con énfasis en los órganos sexuales, para detectar lossíndromes de ITS más comunes. Realizar pruebas rápidas o solicitar otros estudios de laboratorio si se considerannecesarios y están disponibles. Invitar a la persona a volver por sus resultados y a obtener el tratamiento querequiere. Señalar los riesgos de la automedicación.Tratamiento Ofrecer a la persona el tratamiento adecuado a partir de los síndromes detectados,o los resultados de laboratorio obtenidos. Explicar la importancia de la adherencia al tratamiento para el éxito del mismo.Prevención En todos los casos, ofrecer tratamiento para la pareja y los contactos, así comoseñalar los riesgos de una reinfección. En todos los casos positivos de ITS, ofrecer la prueba de VIH. Promover la detección de otras ITS disponibles, como el Virus Papiloma Humano(VPH) y hepatitis B. Promover el uso de condones masculinos o femeninos. Promover barreras de plástico o látex para disminuir las posibilidades de infecciónen una relación oral o anal o vaginal. Explicar detalladamente el uso de condones y métodos de barrera y cerciorarse deque no existen dudas. Promover la limpieza previa de juguetes sexuales o el uso de condones con losmismos. Ofrecer las vacunas para el VPH y hepatitis B cuando se consideren necesariasdependiendo de cada caso.Poblacionesespeciales20 Saludar a la persona y preguntarle el motivo de la consulta. Escuchar sus respuestas y tomar nota de los datos relevantes. En HSH: ofrecer la vacunación para hepatitis B, la detección del VPH, VIH y otrasITS. Canalizar a los Centros Ambulatorios de Prevención y Atención en SIDA e ITS(CAPASITS). Mujeres embarazadas: ofrecer la prueba de VIH y de sífilis sistemáticamente.Canalizar a los servicios de atención prenatal y planificación familiar. Personas usuarias de drogas inyectables y otras: ofrecer pruebas de hepatitis B yvacunación, promover la detección de otras infecciones de transmisión sanguínea ycanalizar a los Centros “Nueva Vida” o Centros de Integración Juvenil (CIJ) locales Jóvenes: ofrecer pruebas de ITS y VIH, si se da el caso, y reforzar la necesidad deprevenir la reinfección y el uso de métodos de prevención. Canalizar a CAPASITSmás cercano y a los servicios de salud amigables locales gubernamentales o de lasociedad civil (www.generoysaludreproductiva.com.mx).

IV. Manejo integral de las ITSCuadro 5. Manejo inicial de la persona con sospecha de ITSPreguntasgeneralesMotivo de consulta Nombre Edad Sexo (mujer,hombre,intersexo) l,lesbiana, gay) Identidadde género(femenino,masculino,transexualidad) Estado civil Ocupación Escolaridad Lugar de origeny residenciaactual Viajes dentro yfuera del paísy prácticassexuales en ellas ¿Qué molestia tiene?(úlceras, secreciónuretral/vaginal,tumoraciones) ¿Cuándo iniciaron lasmolestias?* ¿Dónde tiene lamolestia? ¿Cuándo fue suúltima relación sexualsin protección? ¿Ha tenido sexo oral? ¿Ha sido tratado poralguna ITS? ¿Qué medicamentosha utilizado?Persona con úlceras ycon secreción uretralMujeresÚlceras anogenitales: ¿Tiene flujo vaginal? ¿Es única o tienevarias? ¿Hace cuánto tieneel flujo? ¿Son dolorosas? ¿Tiene dolor enla parte baja delabdomen? ¿Tiene dolor ohinchazón en laingle? ¿Han aparecido másde una vez en elmismo lugar?Secreción uretral: ¿Siente dolor al tenerrelaciones sexuales? ¿Ha visto algunasecreción en supareja? ¿Notó algo anormalen su últimamenstruación? ¿Cuándo inició lasecreción? ¿Se acompaña dedolor o ardor alorinar? ¿Se le ha retrasado lamenstruación? ¿Tiene dolor en laingle o más abajo? Hacer preguntas degestas, paridad, hijosvivos, muertos, etc.*Recuerde el periodo incubación, oscila de 3 días hasta 3 meses.Realizado y modificado por los Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos/Patricia UribeCuadro 6. Antecedentes relevantes de la personaAntecedentes médicosTratamiento y alérgias Antecedente de ITS pasadas opresentes (secreción uretral/vaginal, úlceras genitales otumoraciones) ¿Es alérgico a algúnmedicamento? Si la respuestaes sí ¿a cuál? ¿A qué edad inició su vidasexual? ¿Alguna vez le dijeronque no debería tomar unmedicamento? ¿Cuándo fue su últimarelación sexual? ¿Ha tenido alguna de ellas?¿Cuál? ¿Fue tratada en esaoportunidad? ¿Consume drogas y/oalcohol? ¿Completó el tratamientoindicado en esa ocasión? ¿Se curó?Historia sexual ¿Tiene pareja sexual actual? ¿Sus relaciones son conhombres o mujeres o ambos? ¿Utiliza condón en susprácticas sexuales/orales? ¿Comparte juguetessexuales? ¿Esa persona tenía síntomasde una ITS: flujo vaginal,uretral, granos o llagas o“bolitas”, o verrugas etc.? ¿Ha tenido más de una parejasexual? ¿Con cuántas personas hatenido prácticas sexuales enlos últimos 6 meses?Realizado y modificado por los Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos21

Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITSCuadro 7. Examen físico para hombres y mujeresHombres Explicar el procedimiento a realizar. Posición cómoda del paciente. Posición ginecológica cómoda. Exploración de escroto y sus partes anatómicas(epidídimo, cordón espermático, y testículos),pene, ano y cavidad oral. Cubrir con una sábana y/o bata hasta el nivel delas rodillas para obtener un mejor campo visual. Búsqueda de adenopatía inguinal. Búsqueda de úlceras, secreción uretral, anal uoral, tumoraciones o condilomas o verrugas. Para inspeccionar mejor la región inguinal yórganos genitales externos, el paciente deberáestar de pie, con las piernas separadas, y elclínico sentado. Siempre que sea posible, efectuar el tacto rectalbuscando tumoraciones y protuberancias,además de crecimiento prostático. Revisión de la piel con énfasis en tronco,palmas de manos y plantas de pies,observación de exantemas, pápulas y manchaseritematoescamosas, uniformes y con tendenciaa la simetría y cavidad oral. (Ver

nuevos de ITS cada año en el mundo, y la proporción de casos es mayor entre personas de 15 a 49 años, siendo similar en ambos sexos, observándose un ligero predominio entre los hombres entre las que destacan la sífilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis. Algunas de las cifras y datos que destaca la OMS para dar cuenta de la gravedad